التطبيب الذاتي باستخدام أدوية التريبتان

الحصص السوقية لمختلف أنواع التريبتانات في عام 2009

بما أن كلاً من Naramig® و Almogran® متوفران في ألمانيا منذ سنوات عديدة، فإن هذه التريبتانات التي لا تستلزم وصفة طبية ليست بأي حال من الأحوال ابتكارات بارزة.

ومع ذلك، فإن حقيقة تمكن المعهد الاتحادي للأدوية والأجهزة الطبية (BfArM) من إعفاء نوعي التريبتان من متطلبات الوصفة الطبية تعني تقييمًا جديدًا جذريًا لسلامة هذه المواد وفي نهاية المطاف لفئة التريبتان بأكملها.

يزداد الأمر إثارة للدهشة عند استذكار تاريخ طرح التريبتانات في السوق. فقد تعرضت المادة الأساسية لهذه الفئة، سوماتريبتان (الاسم التجاري الأصلي إيميجران®)، لانتقادات غير مبررة عند طرحها في السوق بسبب مخاوف جدية مزعومة تتعلق بالسلامة. وقد قوبلت فعاليتها العالية التي لا جدال فيها، والتي فاقت جميع خيارات العلاج المتاحة سابقًا لنوبات الصداع النصفي الحادة، بمخاوف بشأن آثار جانبية خطيرة محتملة، ولا سيما اضطرابات الدورة الدموية (كالنوبات القلبية أو السكتات الدماغية). ويبدو أن الشعور بالضيق في منطقة الصدر والحلق، والذي وصفه العديد من المرضى بأنه أكثر الآثار الجانبية إزعاجًا، قد أكد هذه المخاوف في بعض الحالات. ومما زاد الأمر صعوبةً أن طرح إيميجران® في السوق عام 1993 تزامن مع تطبيق نظام ميزانية الأدوية للأطباء الألمان في العيادات الخاصة. بحلول عام ١٩٩٧ على أقصى تقدير، ومع طرح الجيل الثاني من التريبتانات - زولميتريبتان (AscoTop®)، وناراتريبتان (Naramig®)، وريزاتريبتان (Maxalt®) - أصبح الاعتراف بالتريبتانات كفئة دوائية فعالة وآمنة وجيدة التحمل أمرًا لا مفر منه. يتوفر حاليًا سبعة أنواع مختلفة من التريبتانات في ألمانيا، بالإضافة إلى إليتريبتان (Relpax®)، وألموتريبتان (Almogran®)، وفروفاتريبتان (Allegro®).

الحصص السوقية للتريبتانات التي تُصرف بدون وصفة طبية مقابل التريبتانات التي تُصرف بوصفة طبية في عام 2009

يمكن أن تُسبب جميع أنواع التريبتانات الأخرى ضيقًا في الصدر والحلق، وهو نفس الضيق الذي يُصاحب استخدام سوماتريبتان. مع ذلك، عمليًا، لا يُعاني من هذا الضيق سوى نسبة ضئيلة من المرضى. حتى مع سوماتريبتان، لا يظهر هذا العرض الجانبي إلا لدى نسبة ضئيلة جدًا من المرضى، وعادةً ما يختفي إلى حد كبير مع الاستخدام المطوّل. علاوة على ذلك، يظهر هذا العرض الجانبي بشكل خاص مع الحقن تحت الجلد، وبشكل أقل شيوعًا مع الأقراص أو البخاخات الأنفية أو التحاميل الأكثر استخدامًا. لو كان هذا الضيق ناتجًا بالفعل عن تضيّق الشريان التاجي (كما كان يُفترض في البداية)، لكان من المتوقع زيادة في حالات النوبات القلبية أثناء العلاج. مع ذلك، خلال أكثر من 20 عامًا منذ طرح سوماتريبتان (والتريبتانات الأخرى لاحقًا) في السوق، لم يُعثر على أي دليل مُثبت على ذلك. أظهرت فحوصات تصوير الأوعية التاجية أن قطر الشرايين التاجية لا يتغير بشكل ملحوظ بعد استخدام التريبتانات، سواء لدى الأفراد الأصحاء أو لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الشريان التاجي. في الواقع، يُفترض الآن أن الشعور بالضيق في منطقة الصدر والحلق هو نتيجة تشنج العضلات الملساء في المريء، وبالتالي فهو، على الرغم من كونه مزعجًا، غير ضار!

مع ذلك، لا تزال إرشادات الجرعات المتبعة في السنوات الأولى من طرح السوماتريبتان سارية على جميع التريبتانات: يُمنع استخدامه في حالات اضطرابات الدورة الدموية المعروفة أو المشتبه بها في الرأس أو القلب أو غيرها من الأعضاء، وكذلك في حالات ارتفاع ضغط الدم غير المعالج أو المعالج بشكل غير كافٍ. وفيما يتعلق باستخدام السوماتريبتان أثناء الحمل، فقد بدأ تخفيف الإرشادات نتيجة لتزايد الخبرة. ولا تزال المؤشرات الصارمة لاستخدامه أثناء الحمل سارية. ولا تزال الخبرة الكافية في استخدامه لدى النساء الحوامل غير متوفرة. ولم تُظهر الدراسات على الحيوانات أي دليل على آثار سامة على الأجنة أو مُشوهة للأجنة.

التوصيات المتعلقة باستخدام التريبتانات في حالات هالة الصداع النصفي غير دقيقة. لا تُظهر الدراسات المتاحة أي تقصير في مدة الهالة عند تناول التريبتانات (سوماتريبتان أو إليتريبتان)، ولا زيادة في حدوث المضاعفات. مع ذلك، ونظرًا لأن التريبتانات، على عكس تأثيرها على الشرايين التاجية، قد تُسبب انقباض الأوعية الدموية في الرأس، يُنصح عمومًا بتجنب استخدامها في حالات الهالة الأكثر تعقيدًا (مثل الصداع النصفي الشقي العائلي، وهالات جذع الدماغ، والتي كانت تُسمى سابقًا بالصداع النصفي القاعدي)، أو في حالة الهالة النمطية، فقط خلال مرحلة الصداع من نوبة الصداع النصفي، أي بعد زوال الهالة تمامًا.

بعد علاج ملايين نوبات الصداع النصفي باستخدام التريبتانات على مدى السنوات العشر الماضية، ومع الإدراك العالمي بأن التريبتانات ليست فعالة فحسب، بل آمنة إلى حد كبير مقارنةً بأدوية الصداع النصفي الأخرى، يثور التساؤل حول سبب عدم توفر جميع أنواع التريبتانات بدون وصفة طبية، أو لماذا اقتصرت أحجام عبوات فورميجران® ودولوتريبتان® على قرصين. والسبب الرئيسي هو:

• مثل مستحضرات الإرغوتامين في الماضي ومسكنات الألم، وخاصة مستحضرات مسكنات الألم المركبة التي تحتوي على الكافيين اليوم، فإن التريبتانات قادرة أيضًا على التسبب في الصداع الناتج عن الأدوية.

عمليًا، يتجلى ذلك في زيادة مستمرة في وتيرة نوبات الصداع النصفي بمجرد تجاوز عتبة 10 أيام شهريًا لاستخدام التريبتانات. وينطبق هذا الشرط أيضًا على التريبتانات، حيث لا ينبغي استخدامها لأكثر من 10 أيام شهريًا. ويُراعى هذا الأمر في حجم العبوة المحدود لكلا نوعي التريبتانات المتاحة دون وصفة طبية. بالطبع، لا يمكن منع المريض الذي يُفرط في استخدام الدواء من شراء عدة علب من التريبتانات المتاحة دون وصفة طبية عبر الإنترنت أو من الصيدليات. ومع ذلك، ينبغي أن يُفسر المريض بسهولة صغر حجم العبوة (مع سعر مرتفع نسبيًا) على أنه إشارة إلى ضرورة عدم تناول التريبتانات بكميات كبيرة. وبالتالي، يُعد حجم العبوة بمثابة تحذير من المعهد الاتحادي للأدوية والأجهزة الطبية (BfArM) للتريبتانات المتاحة دون وصفة طبية، على غرار تحديد جرعة الباراسيتامول المتاحة دون وصفة طبية بحد أقصى 10 غرامات للعبوة.

يعود سبب عدم توفر جميع أنواع التريبتانات بدون وصفة طبية إلى عدم تقديم جميع الشركات المصنعة طلباتٍ لإلغاء شرط الوصفة الطبية، أو رفض طلباتها (على سبيل المثال، سوماتريبتان: يُباع في إنجلترا بدون وصفة طبية في الصيدليات، بينما لم تتم الموافقة على إتاحته في ألمانيا). وتلعب خصائص كل نوع من أنواع التريبتانات وتقييماتها دورًا هامًا في ذلك. تختلف التريبتانات، أحيانًا بشكل ملحوظ، من حيث فعاليتها وسرعة مفعولها ومدة تأثيرها. ومع ذلك، تُعدّ القدرة على تحمل الدواء عاملًا بالغ الأهمية عند النظر في ضرورة وجود وصفة طبية. ويُعتبر ناراتريبتان (فورميجران®) وألموتريبتان (دولورتريبتان®) من الأدوية ذات الآثار الجانبية القليلة جدًا، مما يجعلهما خيارين مثاليين للتوافر بدون وصفة طبية.

بمقارنة فورميجران® ودولورتريبتان®، يمكن تصنيفهما على أنهما متساويان في التحمل الجيد. ووفقًا لبيانات الدراسة، يبدو أن دولورتريبتان® يتفوق قليلًا على فورميجران® من حيث الفعالية، بينما يتميز فورميجران® بمدة تأثير أطول. ويشترك كلاهما في خاصية الفعالية حتى في الحالات التي ثبت فيها عدم فعالية مسكنات الألم الأخرى.

• لا يزال دواءا ألموغران® وناراميغ® يُصرفان بوصفة طبية فقط. ويمكن وصفهما أيضاً لمن لديهم تأمين صحي حكومي في عبوات تحتوي على 6 أقراص أو أكثر.
• لا يتوفر دواءا فورميجران® ودولورتريبتان® إلا في الصيدليات، ويباعان في عبوات تحتوي على قرصين دون وصفة طبية. ولا يغطي التأمين الصحي الحكومي تكلفة هذين الدواءين.

يمثل كلا نوعي التريبتان المتاحين بدون وصفة طبية تحسناً ملحوظاً في خيارات العلاج الذاتي لنوبات الصداع النصفي. وإذا تم الالتزام بالجرعات المحددة، فإنهما يتحملهما الجسم بشكل عام جيداً. مع ذلك، إذا تجاوز استخدام التريبتان عتبة 10-20 يوماً شهرياً (6 أيام على الأقل)، فينبغي استشارة الطبيب للوقاية من الصداع الناتج عن الإفراط في استخدام التريبتان أو علاجه.

كما تم تقديم طلب إعفاء من متطلبات الوصفة الطبية لدواء ريزاتريبتان بتركيز 10 ملغ . وقد رُفض هذا الطلب في 5 يوليو 2011.

المؤلفون: د. أكسل هاينز، الأستاذ الدكتور هارتموت جوبل