كيف يعمل الألم؟ في اليوم السادس للعمل ضد الألم

بقلم هارتموت غوبل

الألم جزء لا يتجزأ من تجربتنا الحياتية. يدرك كل من يشعر بالألم هذا الشعور فورًا. فكل طفل، بل كل كائن حي، يعرف من خلال تجربته الخاصة ماهية الألم. في واقع الألم المعاش، لا حاجة إلى تفسير أو تعريف. ومع ذلك، يمكن بل يجب على من يعانون من الألم التدخل بفعالية في تجربتهم من خلال السلوك والمشاعر والإدراك والتقييم، وذلك لتجنب الألم أو تخفيفه أو حله أو تفسيره أو تقييمه، ولتكييف سلوكهم، ولتحفيز السلوكيات الصحية والعلاجية، ولتنمية الوعي، أو للتعايش مع الألم المزمن.

في الممارسة والتدريب الطبي، لا يزال المفهوم الآلي والفيزيائي البحت للألم، الذي وضعه الفيلسوف وعالم الطبيعة رينيه ديكارت (1662)، يُهيمن إلى حد كبير على تشخيص الألم وعلاجه. وقد حلّ هذا المفهوم محلّ النظرة السائدة سابقًا التي كانت تعتبر الألم كفارة عن الذنب: إذ كان يُفترض أن تكون الحياة، وخاصة الموت، مؤلمة. في المقابل، يرى ديكارت أن الألم ناتج عن عملية آلية بحتة ومحايدة: فهو ينشأ كما لو أن المرء "يسحب طرف حبل فيرن الجرس في الطرف الآخر". تُعلّمنا الخبرة السريرية والشخصية أن هذه النظرة الآلية البحتة للألم لا تستطيع استيعاب تنوّعه. فعلى سبيل المثال، هناك مرضى لا تكشف حتى أدقّ طرق الفحص لديهم عن أيّ آفة مُسبّبة للألم، ومع ذلك يستمرّ الألم. في المقابل، قد يُظهر المرضى آفات واضحة ترتبط عادةً بالألم، ومع ذلك لا يشعرون بأيّ ألم. أدى المنظور العصبي الآلي البحت للرابط السببي الخطي أحادي الجانب بين محفز الألم، وانتقاله، وتجربته، إلى فهم طبي للألم يكاد يكون "عدائيًا". انصب التركيز على السبب المفترض للألم، والذي كان لا بد من تحديده والقضاء عليه. وبمجرد القيام بذلك، كان يُفترض أن يختفي الألم. إذا تعذر تحديد محفز الألم، فلا وجود للألم. إذا تم حجب انتقال الألم، فلا بد أن يتوقف الألم. إذا لم يستجب الألم، كانت المشكلة تكمن في المريض، الذي كان يُعتبر في كثير من الأحيان متظاهرًا بالمرض، وليس في الطب. كان يُنظر إلى الاهتمام الخاص بالمرضى الذين يعانون من الألم المزمن والمرافق المتخصصة لعلاجهم على أنها غير ضرورية. تكمن المشكلة في أن الألم لم يلتزم بالفهم السائد في الأوساط الطبية والعلمية.

لم يتضح إلا في الخمسين عامًا الماضية أن الألم ينشأ ويتأثر بنظام حسي معقد ومتخصص لمعالجة الألم. يُعالج هذا النظام الحسي المعقد للألم من خلال التحفيز الخارجي والداخلي. وتؤثر العوامل المعرفية والعاطفية والتقييمية والتحفيزية والاجتماعية على معالجة الإشارات الواردة والصادرة، مما يُتيح في نهاية المطاف إدراك الألم والسلوكيات المرتبطة به. تحمي المعرفة والمعلومات وعمليات التعلم والمكافأة وسلوكيات التجنب من الضرر والمرض، وتُحفز سلوكيات وقائية وعلاجية. تتفاعل المكونات الحسية والعاطفية والتحفيزية والمعرفية بشكل مباشر مع الآليات العصبية، وتؤثر على عمليات الشفاء والمرض الحالية والمتوقعة عبر الأنظمة النازلة، وبالتالي تُوجه مسار المرض في المستقبل (تراو، 2005).

أدى هذا الفهم الآلي للألم إلى تهميشه في الطب لسنوات عديدة. ولم يتم تأسيس جمعية مهنية دولية متخصصة - الرابطة الدولية لدراسة الألم (IASP) - إلا في عام 1974. وقد استغرقت لجنة خاصة مؤلفة من 14 عالماً من هذه الجمعية ثلاث سنوات من العمل لوضع التعريف التالي للألم (تصنيف 1979): "الألم هو تجربة حسية وعاطفية غير سارة مرتبطة بتلف فعلي أو محتمل في الأنسجة، أو موصوفة من حيث هذا التلف ". ووفقاً لهذا التعريف، فإن الألم ليس مجرد إدراك حسي، بل هو أيضاً تجربة عاطفية غير سارة. يمكن أن يحدث الألم عندما تتضرر الأنسجة أو تكون مهددة بالتلف. ومن ناحية أخرى، لا علاقة لتجربة الألم نفسها بوجود تلف فعلي في الأنسجة أو إمكانية اكتشاف الإصابة.

لإجراء بحث علمي حول الألم أو تشخيصه وعلاجه سريريًا، لا بد من تحديد خصائصه وأبعاده المختلفة وتحليلها بشكل منهجي. لا يكفي تحديد محفز الألم المفترض أو قياس الإثارة العصبية الناتجة عنه، بل من الضروري تحديد أبعاد الألم المختلفة ورصدها لفهمه فهمًا شاملًا. من منظور سريري، يمكن تمييز سبعة مكونات رئيسية للألم (غوبل، 1995):

• عنصر التحفيز إلى الضرر المحتمل الذي يلحق بالأنسجة والخلايا نتيجة للتأثيرات الخارجية أو الداخلية التي يُنظر إليها على أنها مرتبطة بتجربة الألم.
• المكون الحسي : للألم موقع ومدة وشدة. ويمكن تحديد هذه الخصائص وقياسها كمياً. على سبيل المثال، يمكن تحليل موقع الألم بالسنتيمترات المربعة، ومدة الألم بالساعات، وشدة الألم كمياً باستخدام مقياس تناظري بصري.
• المكون العاطفي : الألم مؤلم، ويغير المزاج ويسبب المعاناة.
• المكون الحركي : يؤدي الألم إلى تغيير في تعابير الوجه والمشي؛ ويتم تنشيط ردود الفعل المتعلقة بالمسح والابتعاد والهروب.
• المكون النباتي : يؤدي الألم إلى ردود فعل الجهاز العصبي اللاإرادي والأعضاء التي يتحكم بها، على سبيل المثال التعرق، والتغيرات في التنفس، وزيادة معدل ضربات القلب، وزيادة ضغط الدم، وما إلى ذلك.
• المكون التقييمي : تؤثر عوامل مثل الرفاهية والمزاج والاهتمامات والتوقعات والخبرات التعليمية على التجارب الحسية، فتقوم بتقييمها والحكم عليها. وتتدفق هذه التقييمات إلى عملية الإدراك قبل أن تكتمل كإحساس وتجربة.
• المكون الاجتماعي : تؤثر العوامل السياقية الاجتماعية داخل الأسرة، والمجال المهني، والمجتمع على إدراك الألم وسلوكيات التعامل معه. وتتفاعل هذه العوامل بشكل مباشر مع محتوى التجربة وتُعدِّله.

تُجسّد الأمثلة التالية من الممارسة السريرية تعقيد عملية معالجة المعلومات وتفاعلها داخل الجهاز الحسي للألم، وتُبيّن أن النموذج الأحادي المحوري الخطي السببي للألم قد أغفل الواقع المعقد للتجربة والسلوك. ونتيجةً لذلك، حُرم الأشخاص الذين يعانون من الألم المزمن في كثير من الأحيان من العلاج المناسب. كما تم تجاهل التفاعل المعقد بين الظروف المعرفية والعاطفية والتحفيزية والسلوكية والاجتماعية، بالإضافة إلى آليات المعالجة النظرية للنظام داخل الجهاز الحسي للألم.

 المثال 1: جيه كيه (70 عامًا)، عالم فقه اللغة الكلاسيكية.

التشخيصات: الصداع النصفي، اعتلال النخاع، متلازمة ما بعد استئصال النواة

 واجه جيه كيه مشكلة الصداع لأول مرة عندما كان طالبًا في علم اللغة في سن العشرين فقط. ويروي قائلاً: " بعد أن نشأت في بيئة ريفية تمامًا، كان الشخص الوحيد الذي أعرفه للتواصل معه بشأن أي نوع من الأمراض هو الطبيب العام، الذي كان عاجزًا مثلي تمامًا".

علاوة على ذلك، كنت أميل إلى اعتبار الصداع أمراً لا مفر منه، شيئاً وُلدتُ به وعليّ التعايش معه. منذ طفولتي، شاهدتُ والدتي تعاني من صداع شبيه بالشقيقة وتتنقل بين الأطباء العامين. وفي النهاية، اضطررتُ لمشاهدتها وهي تعتمد بشكل متزايد على الأدوية، وتحتاج في نهاية المطاف إلى العلاج في عيادة نفسية.

لم يبدأ نهجه في التعامل مع الصداع بالتغير إلا بعد أن التقى بطبيبة وتزوجها. وبدعم منها، سعى للحصول على خيارات تشخيصية وعلاجية أكثر تخصصًا في أقرب عيادة أعصاب جامعية، وتلقى الأدوية الشائعة آنذاك (الأسبرين، والتريبتانات، ومضادات الاكتئاب، وغيرها من الأدوية العصبية). كما خضع لتصوير الأوعية الدموية، وهو إجراء كان لا يزال معقدًا للغاية في ذلك الوقت. ورغم أن هذه العلاجات وفرت بعض الراحة المؤقتة، إلا أنها لم تُغير جذريًا من صداعه المستمر ونوبات الشقيقة. بل ازداد تواتر النوبات مع ازدياد ضغوط حياته المهنية بعد حصوله على الدكتوراه والتأهيل الأكاديمي وتعيينه أستاذًا في جامعات مختلفة. واعتمد علاجه بشكل أساسي على مسكنات الألم المستمرة، والعلاج الطبيعي، والأهم من ذلك كله، "التغلب على الألم بقوته الذاتية ". لاحقًا، احتاج إلى الإقامة لعدة أسابيع في أقسام أعصاب جامعية متخصصة، حيث خضع لفحوصات رنين مغناطيسي معقدة للدماغ والعمود الفقري العنقي. في التسعينيات، شُخصت إصابة المريض بانزلاق غضروفي، وتم إصلاحه جراحيًا. بعد ذلك، عانى من آلام في الظهر وصعوبة في المشي. بالإضافة إلى القرص الذي خضع لجراحة سابقة، تم اكتشاف انزلاق غضروفي آخر في الفقرات الصدرية والقطنية، وتم إصلاحه جراحيًا. أدت النزيفات النخاعية أثناء الجراحة إلى شلل في الساقين. منذ عدة سنوات، أصبح المريض مقعدًا على كرسي متحرك بسبب شلل تشنجي شبه كامل في كلتا الساقين. علاوة على ذلك، لا يزال ألم الظهر مستمرًا دون تغيير، مصحوبًا بتشنجات متكررة ونوبات ألم حادة لا تُطاق.

كيف تعامل المريض مع هذا الألم الذي يكاد يكون لا يُطاق؟ من جهة، كان سعيدًا بمعرفته بالعلاج الحديث للألم القائم على أسس علمية، والتطبيق الدقيق لأحدث الأدوية والتقنيات. مع ذلك، كان لتعلم وممارسة تقنيات إدارة الألم النفسية والاسترخاء، فضلًا عن الدعم النفسي الشامل، أهمية خاصة بالنسبة له. يوضح قائلًا: " أعطاني هذا إدراكًا بأنني وحدي من يملك زمام مصيري، وأنه يجب عليّ السعي لتحقيق ذلك بكل قوتي. بالطبع، كنت محظوظًا لأنني، بحكم طبيعة شخصيتي، أستجيب جيدًا لهذه الأمور، وبالتالي أستطيع تطبيقها بنجاح. كما أن مهنتي، التي تتضمن العمل في مجال الأدب والثقافة والتاريخ، والتي لا تزال تُشكل أساسًا لحياة مليئة بالكتب، تُساعدني أحيانًا على تجاهل الألم أو نسيانه." أخيرًا، تُمثل زوجتي، التي وقفت إلى جانبي بإخلاص وقدمت لي كل أنواع الدعم في السراء والضراء منذ عام ١٩٧٤، والدين، وفي حالتي ممارسة الإيمان المسيحي، دعامات أساسية تُعينني على التطلع بثقة إلى المستقبل.

تعليق

يوضح هذا المثال أن النهج الطبي الأولي لمشكلة الألم كان قائمًا على فهم آلي بحت للألم. لم يكن بالإمكان تحديد سبب ملموس لألم الصداع النصفي. دفع هذا المريض إلى اعتبار الألم قدرًا محتومًا، وحالة من العجز والحتمية. يُضاف إلى ذلك التجارب المحبطة مع ألم الأم المزمن، والتي أدت إلى إدراك استحالة العلاج الفعال. هذه السلبية بالذات قد تؤدي إلى الانعزال الاجتماعي، والاستسلام، وتطور الاكتئاب لدى العديد من المرضى. يتفاقم الألم، وتزداد حدته.

لم يتغير هذا إلا من خلال التفاعل الاجتماعي مع شريكته. وبدأ إجراء تشخيصي استبعادي لتحديد الأسباب المحتملة المسببة للألم والمستمرة له. وتم دمج المكون الحركي في مفهوم إدارة الألم من خلال العلاج الطبيعي. واستُخدم العلاج النفسي الديناميكي لمحاولة معالجة التداعيات النفسية القائمة. يفترض النهج النفسي الديناميكي وجود تفاعل بين الألم والشخصية، ويطرح أساسًا سببيًا في معالجة الصراع النفسي اللاواعي. يُفهم الألم على أنه تعبير عن ألم عاطفي نابع من صدمة الطفولة. ووفقًا لنظرية إنجلز (1959) التنموية، فإن تجارب الألم في سياق حدث صادم مليء بالصراع تؤدي إلى تقييم نفسي. ويُقال إن هذا المعنى المنسوب قادر على إثارة الألم لاحقًا بشكل مستقل عن الصراع الأصلي. ومن أمثلة هذه الصدمات الشعور بالذنب اللاواعي، أو العدوانية، أو الخوف من الفقدان. ويُقال إن من بين التداعيات الاكتئاب، والنظرة التشاؤمية للحياة، وانخفاض الاستمتاع بها. وصف وولف صلة مماثلة بين الصداع النصفي والشخصية في وقت مبكر من عام 1937. كان يُعتقد آنذاك أن مرضى الصداع النصفي يتميزون بالنظام، والتركيز على الأداء، والطموح، والسعي نحو الكمال. إلا أن الدراسات اللاحقة لم تؤكد هذه الارتباطات (غوبل 2012). كما تؤثر الأبعاد الشخصية والتطورية، بالإضافة إلى تجارب الآخرين في التعامل مع الألم، على تجربة الألم. ويمكن أن يتجلى البعد الاجتماعي للألم كوظيفة استقرار للعلاقات، مما يُتيح التقارب والدعم. وفي حالات أخرى، قد يؤدي أيضًا إلى التباعد والانفصال. وبالتالي، يمكن للآليات السلوكية أن تُضخّم أو تُخفّف من آليات الألم.

لم تُفلح التدابير العلاجية النفسية الديناميكية في حل المشكلة. بل على العكس، تفاقم الألم الشديد والإعاقات الحادة نتيجةً لاضطرابات الحبل الشوكي والأقراص الفقرية. واستنادًا إلى المعرفة العلمية السائدة آنذاك، بُدئ علاجٌ عصبيٌّ معقد، ثم علاجٌ سلوكيٌّ لاحقًا، لتخفيف الألم الشديد. عُولجت العوامل العصبية والكيميائية الحيوية المُسببة للألم بمسكنات غير أفيونية وأفيونية، بالإضافة إلى أدوية مُصاحبة مُعقدة. لم تُحقق هذه التدابير تسكينًا كافيًا للألم. مكّن تعليم المريض مهاراتٍ لمواجهة الألم بفعالية من التغلب على مشاعر اليأس والعجز. استُخدمت تقنياتٌ مثل التشتيت، والتنويم المغناطيسي، والإيحاء الذاتي، والتنشيط، وتخفيف التوتر، والحد من التنشيط الفسيولوجي المفرط استجابةً للضغوطات (غوبل، 2012). علاوةً على ذلك، ساهم الانخراط في الأنشطة الفكرية، والحفاظ على شراكة، وتنمية الروابط الدينية في استقرار حالة الألم الشديد والمتزايد التعقيد. على الرغم من كونه مقعدًا على كرسي متحرك ويعاني من إعاقة كبيرة نتيجة أعراض المرض المتنوعة، فقد تمكن المريض من التأثير على عملية الشفاء والسيطرة على الألم. وقد انفصلت المحفزات والآليات العصبية الأولية منذ فترة طويلة عن حالة الألم المزمن، حيث يتم تعديلها وتقييمها وتثبيتها إلى مستوى مقبول من خلال عوامل معرفية وعاطفية وتحفيزية وسلوكية واجتماعية.

مثال 2: مستشار زراعي (55 عامًا).

التشخيص: ألم وهمي لمدة عامين ونصف.

 فقد المريض ذراعه اليسرى قبل ثلاث سنوات في حادث دراجة نارية خطير. في البداية، بُذلت محاولات لإنقاذ الذراع، لكن مشاكل الدورة الدموية كانت مستعصية. يقول: " شعرتُ بالذراع المبتورة منذ البداية. أشعر بالمرفق واليد، بل وأستطيع تحريك أصابعي قليلاً. يمكنني أن أقرصك، ولن تشعر بذلك لأنه لا يوجد شيء لتشعر به. أشعر وكأن يدي اليسرى مغمورة بمادة سميكة لزجة يصعب تحريكها. أحياناً أشعر بحكة في ذراعي، لكن للأسف، لا يوجد ما أخدشه! لديّ طرف صناعي، لكنني لا أرتديه. حاولتُ، وكان الأمر غريباً للغاية! لأنني حينها شعرتُ وكأن لديّ ثلاثة أذرع! عليك أن تُنسّق بينها جيداً أولاً! لكن بجدية، في حياتي اليومية، لا تُسبب لي الذراع المبتورة أي مشاكل. إذا سقط مسمار، ألتقطه بيدي اليمنى. لقد اعتدتُ على كوني بذراع واحدة بسرعة كبيرة." بدأ الألم لحظة تخفيض جرعة مسكن الألم بعد التخدير. لم يتغير شيء منذ ذلك الحين. أولاً، هناك هذا الألم المستمر. إنه أشبه بألم الأسنان، حيث تقول: لن أذهب إلى طبيب الأسنان اليوم، لكنني سأفعل غداً بالتأكيد! إنه محصور في يدي ومرفقي. أحاول تجاهل الألم المستمر. إنه جزء مني. ذراعي اختفت، وحلّ الألم مكانها. لا أحبه، لكنه موجود. ثم هناك ألم حاد متفاوت الشدة. عندما يشتد، تجلس. تفقد توازنك. لا تشعر بشيء سوى الألم، ثم تسقط. لحسن الحظ، هذا يحدث بشكل أقل فأقل. ثم هناك الألم الأخف، الذي يمكنني السيطرة عليه عندما أكون وحدي. في اللحظة التي يأتي فيها، أضحك عليه وأقول: "أنت مجرد وهم، أنت غير موجود! ارحل!" أو أصرخ: "ابتعد!" ثم يختفي بالفعل. إذا سمحت له بالظهور، فقد خسرت. لذلك، قمت بتجسيد الألم وتظاهرت بأنه شخص يريد مشاركة جسدي معي. نحن نتصارع، ولستُ مستعدةً لتقبّل ذلك. لكن هناك أيامٌ يكون فيها الألم لا يُطاق. حينها أستلقي على السرير، تُعذّبني التقلصات كما لو أنني صعقتُ بالكهرباء. لكنني دائمًا ما أفكر: كان ينبغي أن أُصاب بكسرٍ في رقبتي في الحادث؛ كان ينبغي أن أكون ممتنةً لأنني ما زلتُ على قيد الحياة.

عاد المريض إلى عمله لأنه، كما يقول، يستطيع حينها نسيان الألم إلى حد كبير. إلا أنه في المساء والليل، وهو في فراشه، يعاني غالبًا من تقلصات وآلام حادة. ولأن زوجته تعاني مثله على الأقل، فقد استشار عيادة الألم. وهناك تعرّف، من بين أمور أخرى، على تقنيات الطب السلوكي، وعلاج دوائي جديد، وأساليب تحفيز مثل التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد والوخز بالإبر. وقد انبهر تمامًا، كما يقول! انخفض الألم بشكل ملحوظ. واليوم، يتعافى بشكل جيد بفضل العلاج في العيادة الخارجية.

تعليق:

ألم الطرف الوهمي هو ألم يُشعر به في جزء مبتور من الجسم، سواءً كان بتراً كاملاً أو في منطقة محددة منه. من أكثر أسبابه شيوعاً بتر الذراعين أو الساقين. كما قد يحدث الألم بعد استئصال الثدي، أو إزالة الأعضاء الداخلية، أو بعد استئصال اللسان أو العينين أو القضيب جراحياً أو نتيجة إصابة. وقد يحدث أيضاً عند انقطاع التغذية العصبية الطرفية أو المركزية فقط، كما في إصابات الحبل الشوكي (ألم فقدان الإحساس)، أو بسبب المرض، أو نتيجة إصابة دماغية (ألم مركزي).  

يُبلغ أكثر من 80% من المرضى الذين فقدوا أحد أطرافهم عن أحاسيس وهمية، مثل الدفء أو البرودة، وتوتر العضلات وتشنجاتها، وأحاسيس اللمس. قد تكون هذه الأحاسيس متقطعة. وتختلف شدتها وخصائصها وحالتها النفسية بمرور الوقت؛ ففي بعض المرضى، تتلاشى هذه الأحاسيس، بينما تستمر لدى آخرين طوال حياتهم (ميلزاك 1995؛ غوبل 2011). تتنوع أحاسيس الطرف الوهمي بشكل كبير، وقد ترتبط بوضع الطرف المبتور، وإدراكه الحسي، وامتداده، وحجمه. على سبيل المثال، قد يشعر المرضى بالساق المبتورة كما لو كانت ممدودة بشكل دائم أو متعبة من الإجهاد. تنشأ الأحاسيس التلسكوبية من تغير إدراك الطول. فعلى سبيل المثال، قد يبدو الذراع ممدودًا، كالتلسكوب. تُعطي إدراكات الحركة الشخص المصاب شعورًا بأنه يستخدم الطرف العلوي للإمساك أو المشي بالطرف السفلي المفقود. ومن المثير للاهتمام أن الأشخاص الذين فقدوا أحد أعضاء الجسم منذ الولادة يُبلغون أيضًا عن معاناتهم من أحاسيس الطرف الوهمي. قد يشعرون بأحاسيس مثل الوضعية، والوخز، والنبضات، والتقلصات، والحركة، والبرد، والدفء، واللمس، أو الألم.

يظهر ألم الطرف الوهمي عادةً في الطرف المبتور خلال الأيام الأولى بعد البتر. ويتفاوت هذا الألم ويتقلب، أي أن شدته تزداد ثم تنقص. كما أن هناك عدة عوامل قد تزيد أو تخفف من حدته. وغالبًا ما يظهر في أبعد أجزاء الجسم الوهمي. ويشكو المرضى عادةً من ألم مشابه للألم الذي كانوا يعانون منه قبل البتر. فعلى سبيل المثال، قد يتحول الألم الشديد والمتشنج في القدم، الناتج عن إصابة سابقة للبتر، إلى ألم وهمي بعده. ويمكن لعوامل فيزيائية، كالبرد والحر وتغيرات الطقس، بالإضافة إلى عوامل نفسية، كالتوتر والقلق والاكتئاب واضطرابات النوم، أن تؤثر على شدة الألم.

بحسب الفهم الحالي، ينشأ الألم الوهمي والإحساسات الوهمية عصبيًا في النخاع الشوكي والدماغ. وتركز المفاهيم التفسيرية على سوء تفسير محفزات الأعصاب الطرفية، التي تُفسر على أنها ألم نتيجة لتغيرات في التنبيه الوارد في الجهاز العصبي المركزي، بالإضافة إلى تغيرات في أنماط الإثارة العصبية وظواهر التنظيم القشري. وتشارك في هذه العملية آليات في الأطراف والنخاع الشوكي والدماغ. ويُشار إلى الألم الناتج عن انقطاع الأعصاب الطرفية، على سبيل المثال، بعد البتر أو إصابة النخاع الشوكي الكاملة أو الجزئية، عمومًا باسم ألم فقدان الإحساس. وهو شكل محدد من الألم العصبي الذي يلي تلف أو مرض الجهاز العصبي الطرفي أو المركزي (روزينو وآخرون، 2006). وتتضمن آلية طرفية أخرى لتفسير ألم البتر تنشيط الإشارات الكهربائية في الأورام العصبية، المعروفة بالأورام العصبية، والتي تنشأ من قطع العصب. وتشكل بقايا الأعصاب المقطوعة فروعًا تنمو بشكل متشابك. ويمكن لهذه الفروع أن تتلامس مع بعضها البعض، وبالتالي تحفز بعضها البعض بشكل مباشر. مع ذلك، يستمر الألم حتى عند حجب كمونات الفعل الطرفية تمامًا بواسطة التخدير الموضعي للأعصاب. لذا، يُفترض الآن أن لهذه الآليات الطرفية تأثيرًا مُعدِّلًا على الألم الوهمي أكثر من دورها السببي.

تُشارك الآليات الشوكية على مستوى الحبل الشوكي أيضًا. فبعد قطع العصب، يُلاحظ تدهور ألياف C في القرن الظهري للحبل الشوكي، وهي الألياف المسؤولة عادةً عن نقل الإحساس بالألم. يُغير هذا من نمط التنبيه العصبي الواصل إلى الحبل الشوكي، مما يؤدي إلى غلبة النبضات الكهربائية المسؤولة عادةً عن الإحساس بالوضع والإحساس اللمسي. وبسبب هذا النمط المُتغير من التنبيه، تُفسر المنبهات غير المؤلمة عادةً على أنها مؤلمة. كما تُعبر النواقل العصبية المسؤولة عادةً عن إدراك الألم بطريقة مُتغيرة بعد عمليات البتر. والنتيجة هي فرط استثارة الحبل الشوكي لإشارات الألم: فالمنبهات التي كانت غير مؤلمة سابقًا يُمكنها الآن أن تُثير الإحساس بالألم.

يُؤدي تغير الإشارات الواردة إلى تغييرات في مناطق الدماغ المسؤولة عن توليد الألم، والمعروفة باسم "مصفوفة الألم" (ميلزاك، 1999). وقد لوحظت مرونة ملحوظة في الوظائف العصبية (ساندكوهلر، 2000؛ سامونز وكيك، 2005؛ صعب، 2012؛ فينتون وآخرون، 2015). ويمكن أن يتغير التمثيل العصبي للمناطق الحركية في القشرة المخية بشكل كبير نتيجة للبتر (إعادة تنظيم القشرة المخية، إعادة رسم خرائط القشرة المخية؛ بيرباومر وآخرون، 1995). وتشمل النظريات المعقدة حول تطور الألم الوهمي الشبكة العصبية بأكملها والأنماط الإدراكية. ويتم توليد الوعي والمحتوى التجريبي واردًا من خلال نمط الإثارة العصبية، ثم تتم معالجتهما صادرًا. وتساهم الآليات الوراثية وتجارب الحياة في تشكيل الأنماط العصبية والمحتوى التجريبي الناتج عنها.

في حالات الألم الوهمي المزمن، تُستخدم جميع خيارات العلاج متعدد الوسائط. تشمل هذه الخيارات العلاجات الفيزيائية، والتحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد (TENS)، وتقنيات الاسترخاء، بالإضافة إلى العلاج السلوكي والأدوية. وكما توضح تجربة المريض HV المذكورة أعلاه، يلعب الإيحاء الذاتي دورًا حاسمًا في إدارة الألم: إذ يتحدث المريض إلى ألمه، واصفًا إياه بالوهمي الذي يجب أن يزول! مع ذلك، من المستحيل التنبؤ بالعلاجات الفعالة في أي حالة معينة. بل يجب وضع خطة علاجية فردية لكل مريض. إضافةً إلى الأدوية، تتوفر مجموعة من الطرق الأخرى، مثل الأطراف الاصطناعية، والعلاج بالمرآة، والوخز بالإبر. يمكن التحكم في الأطراف الاصطناعية، أو ما يُسمى بالأطراف العضلية الكهربائية، مباشرةً من قِبل المستخدم عبر الإشارات العصبية، مما يسمح بحركات إرادية وموجهة. يمكن لهذه الأطراف الاصطناعية أن تُخفف الألم الوهمي (كاري وآخرون، 2015).  

في سياق موضوع هذا الكتاب، تجدر الإشارة إلى العلاج بالمرآة؛ فهو شكلٌ خاص من أشكال العلاج التخيلي (ستريت وآخرون، 2015). في هذا العلاج، يُوضع المريض أمام المرآة بحيث يرى انعكاس طرفه السليم فيها، فيتخيله الدماغ كطرف وظيفي معكوس. ثم تُعرَّض الأطراف السليمة لمحفزات لمسية، فيربطها الدماغ بالطرف المبتور. وبهذه الطريقة، يستطيع المريض إرخاء الوضعيات المؤلمة والتوترات في الطرف المبتور وتخفيف الألم المصاحب لها. ويمكن للإرادة والعقل التأثير بفعالية على البنية العصبية والألم.

مثال 3: HG (51) مدرس.

التشخيص: متلازمة الألم المركزي بعد احتشاء جذع الدماغ لمدة ست سنوات

بدأ الألم قبل ست سنوات بأعراض التواء الرقبة الكلاسيكية: عند استيقاظها، كان رأسها ملتويًا ومتصلبًا بشكل مفرط، مصحوبًا بألم حاد. زحفت المريضة إلى طبيب عظام ومعالج يدوي، قاما مرارًا وتكرارًا بتعديل وضعية رأسها. مع ذلك، لم تتحسن الأعراض؛ بل أصيبت أيضًا بتنميل في مؤخرة رأسها، وبعد بضعة أيام، بدوار شديد، مما تسبب في سقوطها من على كرسيها. في الوقت نفسه، اشتد الألم في مؤخرة رأسها وكتفيها وذراعها. شخص طبيب الطوارئ حالتها بسكتة دماغية في جذع الدماغ. في مستشفى الرعاية الحادة، تعلمت ببطء الوقوف والمشي بمساعدة عربة أطفال. لاحقًا، تم اكتشاف اضطراب حسي في جميع الحواس الجلدية في الجانب الأيمن من جسدها؛ لم تعد المريضة قادرة على التمييز بين الإحساسات الخفيفة/الحادة أو الساخنة/الباردة، ونتيجة لذلك، أحرقت يدها عدة مرات. تصف الألم بأنه أشبه بمخلب يقع مفصله على رقبتها، يمسك وجهها ويحيط بمؤخرة رأسها ووجهها. أشعر بألم خفيف في مؤخرة رأسي، كأن أحدهم ضربني بمقلاة، وفي وجهي أشعر بحرقة شديدة. أحياناً أشعر كأن أحدهم يغرز سكيناً في عيني، وأحياناً أخرى أشعر بألم في جسر أنفي. لا تمر عليّ دقيقة واحدة دون ألم. إضافة إلى هذا الألم المزمن، أعاني أيضاً من آلام حادة تستمر لثوانٍ معدودة، وهي آلام لا تُطاق.

يصعب علاج الألم ذي المنشأ المركزي. لذلك، نصحها طبيبها المختص بالأعصاب باستكشاف العلاجات البديلة، وهو ما فعلته. جربت العلاج بالليزر لتحفيز الأعصاب، كما قيل لها إن كبسولات زيت السمك والمغناطيس المطبق على بطنها قد يساعدانها. مارست علاج فيلدنكرايس، وهو أسلوب تدريب ذهني وجسدي لأنماط الحركة التي تُشكل حياة الشخص اليومية. جربت أيضًا جميع أنواع التأمل، وخاصة التدريب الذاتي والتنويم الذاتي - أي شيء يعتمد على تحريك العضلات بلطف وبشكل طفيف. أظهرت تجاربها، باختصار، أن جميع الطرق كانت مفيدة إلى حد ما في البداية، ولكن أثناء النوبات، اشتد ألمها لأن هذه الطرق ركزت عليه بشكل مفرط. انفصلت عن زوجها وانتقلت إلى العمل بدوام جزئي، لأنها وجدت في عملها علاجًا نفسيًا: " لو جلست في المنزل واستسلمت لألمي، لتفاقم بشكل هائل، ولأصبحت حياتي كلها عبارة عن ألم فقط". عندما أذهب إلى العمل، أكون أنيقة المظهر، مع وضع المكياج وظلال العيون، فأبدو مرتاحة تمامًا. لا أحد يتخيل أنني أعاني من ألم مزمن.

تعليق

تتسم الخصائص السريرية للألم في الآفات المركزية بتنوع كبير، إذ - على غرار ألم الطرف الوهمي (انظر المراجع ذات الصلة) - يحدث إعادة هيكلة طويلة الأمد لمراكز معالجة الألم في الدماغ. ونتيجة لذلك، لا يمكن تحديد سوى عدد قليل من أنماط الألم المتميزة. غالبًا لا يشير الألم المركزي إلى التوزيع المحيطي للعصب، بل يمتد عادةً بشكل طوبوغرافي. يستطيع المرضى عمومًا وصف موقع الألم بدقة (غارسيا-لاريا وبيرون 2013، هوسومي وآخرون 2015). يتحدد الألم بموقع الآفة المركزية. وبناءً على ذلك، يمكن أن تسبب الآفات الواسعة في منطقة المهاد البطنية الخلفية ألمًا أحادي الجانب. أما آفات النخاع الشوكي فتسبب عادةً ألمًا ثنائي الجانب يشمل القطاعات الواقعة أسفل الآفة. قد يكون الألم موضعيًا في مناطق تتميز بنقص الإحساس المصاحب، أو قد يقتصر على مناطق محددة داخل منطقة نقص الإحساس. يمكن أن تؤدي إصابة النوى الشوكية الثلاثية التوائم على نفس الجانب والمسار الشوكي المهادي المتقاطع إلى متلازمة ألم مركزي على جانبي الوجه والرأس، بينما قد يظهر باقي الجسم ألمًا مركزيًا على الجانب المقابل.

قد ينجم هذا الاضطراب عن آفة وعائية دماغية في النخاع المستطيل، كما في حالة تجلط الشريان المخيخي السفلي الخلفي (متلازمة والينبرغ). ويمكن أن تُسبب آفة في السبيل النخاعي المهادي، كإصابة رضية أو بعد قطع الحبل الشوكي، ألمًا في الوجه في الجانب المقابل. كما يمكن أن يُسبب التكهف النخاعي الذي يُصيب النوى الشوكية للعصب ثلاثي التوائم ألمًا في الوجه؛ إلا أن الألم قد يظهر أيضًا في جانب واحد من الجسم مع وجود آفة ذيلية، وقد يمتد، بحسب مدى انتشاره، إلى أجزاء أخرى من الجسم. وقد يكون الألم سطحيًا أو عميقًا. ونظرًا لانخفاض الإحساس الجلدي في كثير من الأحيان، غالبًا ما يكون الألم السطحي هو العرض السائد.

يمكن أن يتجلى الألم المركزي بأي شكل من أشكال الألم؛ فلا يوجد نوع محدد مرتبط به. يُوصَف الألم المركزي عادةً بأنه حارق، أو مبرح، أو يشبه الصدمة الكهربائية. أما المكون العصبي فيتسم بأحاسيس طعن، أو قطع، أو وخز. ومن المثير للاهتمام أن الألم لا يتخذ طابعًا موحدًا، بل قد تختلف خصائصه اختلافًا كبيرًا باختلاف الزمان والمكان. ولا توجد علاقة بين موقع الآفة وطبيعة الألم. كثيرًا ما يُبلغ المرضى أن الإحساس بالألم لا يتوافق مع الإدراك الطبيعي للألم، وهو ما يُعبِّر عنه مصطلح " الألم المُختلّ الإحساس" (Treede et al., 2008). تتراوح شدة الألم من إحساس حارق خفيف بالكاد يُحسّ إلى ألم شديد لا يُطاق. ونظرًا لوجوده المستمر واضطراب الإحساس، يُعاش الألم عمومًا على أنه مبرح للغاية. وتُلاحظ شدة ألم عالية وإعاقة شديدة بشكل خاص لدى المرضى الذين يعانون من آفات في جذع الدماغ والمهاد.

يختلف توقيت ظهور الألم المركزي بعد الإصابة بشكل كبير. ففي حالة الإصابة الدماغية الوعائية، قد يظهر الألم فجأةً ومباشرةً عند بدء الإصابة، أو قد يتطور بعد فترة كمون تتراوح بين سنتين وثلاث سنوات . ومع ذلك، عادةً ما يتطور الألم المركزي في غضون أسبوعين إلى ستة أسابيع. وقد يسبق هذا الألم فترة من الاضطرابات الحسية، تتميز في البداية بنقص الإحساس، يتبعها لاحقًا تنميل وخدر. في الإصابات التي تتطور بمرور الوقت، مثل التصلب المتعدد، أو تكهف النخاع، أو التشوهات الوعائية، لا يمكن تحديد ما إذا كانت هناك فترة كمون بين بدء الإصابة وبدء الألم، أو ما إذا كان الألم المركزي ينشأ بمجرد الوصول إلى مستوى معين من الإصابة البنيوية. عمومًا، يكون احتمال الإصابة بالألم المركزي بسبب التصلب المتعدد أعلى بكثير بعد السنة الخامسة إلى السابعة من المرض مقارنةً بالسنوات الأولى.

لا يكون مسار الألم المركزي عادةً متقطعًا بفترات خالية من الألم، بل هو نمط مستمر ومتواصل من الألم. مع ذلك، توجد أيضًا فترات خالية من الألم، والتي عادةً ما تستمر لبضع ساعات فقط في اليوم. قد يتداخل الألم المستمر الأساسي مع آلام حادة مفاجئة. يمكن أن يُثار الألم بنشاط بدني مثل المضغ أو الكلام أو المشي. إن مآل شفاء الألم المركزي ضعيف. عادةً ما يستمر الألم المركزي كألم مستمر لسنوات عديدة. في معظم الحالات، يُتوقع أن يكون مدى الحياة. مع ذلك، إذا تغيرت الآفة البنيوية مع تطور المرض الأساسي، على سبيل المثال، في التصلب المتعدد أو السكتة الدماغية، فقد تحدث حالات شفاء مفاجئة. على سبيل المثال، يمكن أن يختفي الألم فجأة بعد سكتة دماغية جديدة فوق الخيمة المخيخية. وينطبق الشيء نفسه على التصلب المتعدد، حيث يمكن أن يختفي الألم تمامًا إما عند اختفاء آفة مزيلة للميالين أو عند ظهور آفة جديدة مزيلة للميالين في مكان آخر.

يمكن أن يتأثر الألم المركزي بشكل كبير بالمؤثرات الخارجية والظروف النفسية. تشمل هذه المؤثرات عوامل بيئية فيزيائية مثل تغيرات درجة الحرارة، والنشاط البدني، وتناول الطعام والشراب، وغيرها. ومع ذلك، يمكن أن تتأثر شدة الألم المركزي بشكل ملحوظ بالعوامل النفسية، وخاصة التوتر، والفرح، والقلق، والتغيرات العاطفية الأخرى (أطلس وواغر، 2012). عمليًا، يُعدّ العلاج معقدًا. غالبًا ما يكون العلاج بالمسكنات غير فعال تمامًا، سواءً كانت أفيونية أو غير أفيونية. أي تأثيرات علاجية تُحقق باستخدام جرعات عالية من المسكنات الأفيونية عالية الفعالية لا تعتمد عادةً على التأثير المسكن المباشر، بل على التأثيرات الجانبية المهدئة والمُسببة للنشوة.

تتوفر عدة خيارات علاجية. من الممكن تحفيز الجهاز العصبي عبر محفزات مختلفة، سواء في الجهاز العصبي المحيطي أو المركزي، لمواجهة الإثارة المرضية المصاحبة للألم المركزي. ويمكن محاولة تقليل الإثارة المفرطة، خاصةً باستخدام مواد مثل كاربامازيبين، وكلونازيبام، وباكلوفين. تهدف مضادات الاكتئاب إلى زيادة نشاط نظام الجسم المسكن للألم، وبالتالي تعزيز تثبيط الألم المركزي. يمكن لمضادات مستقبلات NMDA المتوفرة سريريًا، مثل أمانتادين وميمانتين، أن تؤثر على زيادة تنشيط مستقبلات NMDA.

بما أن هذا المرض عادةً ما يكون مزمنًا ويسبب إعاقة مدى الحياة، فلا بد من تعزيز فهم المريض للمرض وتقبّله. وكقاعدة عامة، يحتاج المريض إلى تكوين صورة ذاتية جديدة. ويمكن أن تكون مجموعات الدعم الذاتي والتواصل مع الأفراد الآخرين المصابين مفيدة للغاية في هذه العملية. كما أن وضع أهداف واقعية، وإعادة تنظيم الحياة اليومية في العمل والأسرة، وتطوير سلوك مرن رغم الألم، بما في ذلك تعزيز اليقظة الذهنية، من شأنه أن يعزز بشكل كبير القدرة على التأقلم مع المرض وتقبّله. وتُعد تقنيات الوعي الذاتي ووضع حدود فاصلة بين القيود الجسدية والنفسية مهمة أيضًا. ويجب معالجة التغيرات في صورة الجسم ومخطط الجسم في الإدراك الذاتي. كما يجب تحليل العوائق الداخلية المحتملة أمام إعادة التوجيه الجسدي ومعالجتها، وإزالتها إن أمكن. ويجب تعريف المريض بتقنيات الاسترخاء والتخيل وممارستها. وتُعد أساليب الاسترخاء، مثل استرخاء العضلات التدريجي، بالإضافة إلى تقنيات التخيل للاسترخاء وتخفيف الألم، ذات أهمية خاصة هنا. ويجب على المريض أن يتعلم بنشاط طرقًا لمواجهة القلق المرتبط بالألم. ويشمل ذلك توضيح العلاقة بين الألم وانخفاض القدرة الوظيفية الناتج عن الإصابة. تقنيات التصور، مثل... على سبيل المثال، يمكن للحركات المتخيلة أن تُسهّل تدخلات العلاج الوظيفي والعلاج الطبيعي، وتساعد على تطبيقها في الحياة اليومية. يُعدّ تخطيط الأنشطة البدنية والاجتماعية المناسبة، بالإضافة إلى تمارين التقوية التدريجية، ووضع خطط لإدارة الأحمال، وتخطيط تخفيف التوتر في الحياة اليومية، وتطوير المهارات الاجتماعية للوصول إلى الدعم الاجتماعي في الأسرة والعمل، خطواتٍ مهمة أخرى في الإدارة الفعّالة للقيود المرتبطة بالألم. كما يُعدّ تحديد وإدارة العوامل المُفاقمة للألم في الحياة اليومية، بالإضافة إلى تعليم الاستراتيجيات المعرفية للتعامل مع المشاعر والتفاعلات المُجهدة، مكونات أساسية لتدخلات الطب السلوكي الفردية والجماعية. يجب معالجة التصورات الفردية حول المرض والصحة، وتعديلها عند الضرورة. علاوة على ذلك، يتبع ذلك التنشيط التدريجي للأنشطة البدنية والأسرية والاجتماعية والمهنية، وإذا لزم الأمر، ينبغي البدء بتغيير المسار الوظيفي. يجب معالجة العوامل المُسببة للألم والقضاء عليها قدر الإمكان. كما يجب تحديد ومناقشة أي تضارب محتمل في الأهداف.

التوقعات

تُظهر أمثلة الألم المركزي الموصوفة هنا بوضوح أن المحفزات المُسببة له ثابتةٌ في الغالب. ينشأ الألم في الشبكة العصبية المسؤولة مباشرةً عن توليد الإحساس بالألم، وسلوكيات الألم، وتقييمه. في هذه الحالة، من الأهمية بمكان أن يشارك المرضى بفعالية في علاجهم. إن فكرة عدم اضطرارهم لفعل أي شيء بأنفسهم، وأنهم سيتلقون العلاج فقط دون اتخاذ أي إجراء، ستؤدي عادةً إلى تفاقم الألم، والعزلة الاجتماعية، ومضاعفات نفسية خطيرة. لذلك، فإن المشاركة الذهنية المباشرة والمكثفة من جانب المتضررين ضرورية. الخطوة الأولى هي التوعية والتثقيف. يحتاج المريض إلى معلومات حول حالته. من خلال مقاطع الفيديو التوعوية، وتقارير الحالات، وندوات المرضى، والاستشارات الفردية، يمكنهم اكتساب المعرفة حول تطور الألم المركزي وفهم الخطوات العلاجية اللازمة. يجب معالجة المخاوف المتعلقة بالمرض في وقت مبكر جدًا. يجب على المريض التخطيط بنشاط لحياته الأسرية والمهنية المستقبلية. يجب معالجة ومناقشة المخاوف المتعلقة بالإعاقة، وتطور المرض، والعجز الجسدي الدائم، والقيود المفروضة على الحياة اليومية. في حالات الألم المركزي المعقد على وجه الخصوص، تُعدّ الآليات الإرادية والمعرفية والعاطفية والتحفيزية والسلوكية والاجتماعية بالغة الأهمية لتعديل الآليات العصبية الكامنة. تشمل المصفوفة العصبية التكاملية، التي يتم تنشيطها بشكل منهجي من خلال معالجة المعلومات الحسية والعاطفية والمعرفية، عملياتٍ فيزيائية وفسيولوجية ونفسية، بما في ذلك اليقظة والانتباه والعاطفة والتحفيز والإدراك والمعرفة. وكما هو موضح هنا، فإنّ فهمًا أعمق لهذا الثالوث المترابط (الفيزياء، والفسيولوجيا، وعلم النفس) ضروريٌّ لعلاج الألم بفعالية واستدامة، وبالتالي سيسهم في فهم أعمق للعقل البشري.

الأدب 

أطلس إل واي، واجر تي دي (2012) كيف تشكل التوقعات الألم. رسائل علم الأعصاب 520، 140-148.

بيرباومر ن، فلور هـ، لوتزنبرغر و، إلبرت ت (1995) توطين الألم المزمن في القشرة الدماغية. في: بروم ب، ديسميدت ج (محرران). الألم والدماغ: من الإحساس بالألم إلى الإدراك . دار رافين للنشر، نيويورك، ص 331-344.

كاري إس إل، لورا دي جيه، هايسميث إم جيه (2015) الاختلافات في الأطراف الاصطناعية العلوية التي تعمل بالطاقة العضلية وتلك التي تعمل بقوة الجسم: مراجعة منهجية للأدبيات. مجلة أبحاث وتطوير إعادة التأهيل 52، 247-262.

ديكارت ر (1662) De homineFiguris et latinatate donatus a Florentio P Leffen & F Moyardum، Leyden.

دوركين آر إتش (2002) نظرة عامة على الألم العصبي: المتلازمات والأعراض والعلامات والعديد من الآليات. مجلة الألم السريري 18، 343-349.

إنجل جي إل (1959) الألم النفسي والمرضى المعرضون للألم. المجلة الأمريكية للطب 26، 899-918.

فينتون ب، شيه إي، زولتون ج (2015) علم الأحياء العصبي لإدراك الألم في الألم الطبيعي والمستمر. إدارة الألم 5، 297-326.

غارسيا-لاريا إل، بيرون آر (2013) مصفوفات الألم ومصفوفات الألم العصبي: مراجعة. الألم 154 ملحق 1، 29-43.

غوبل هـ (1995) قياس الألم وتوثيق الألم. علم الأعصاب والطب النفسي 9، 482-488.

Göbel H (2011) الألم الوهمي: عذاب مؤلم بعد البتر. فارماز. تسايتونج 16, 2-8.

جوبل إتش (2012) الصداع. سبرينغر فيرلاغ برلين، هايدلبرغ، نيويورك.

هوسومي ك، سيمور ب، سايتوه ي (2015) تعديل شبكة الألم: التحفيز العصبي للألم المركزي التالي للسكتة الدماغية. مراجعات الطبيعة في علم الأعصاب 11، 290-299.

ميلزاك ر (1995) ألم الطرف الوهمي والدماغ. في: بروم ب، ديسميدت ج (محرران). الألم والدماغ. من الإحساس بالألم إلى الإدراك . دار رافين للنشر، نيويورك، ص 72-82.

ميلزاك ر (1999) من البوابة إلى المصفوفة العصبية. الألم 112، ملحق 6، 121-6.

روزينو د، ترونير ف، غوبل هـ (2006) الألم العصبي. سبرينغر، برلين، هايدلبرغ، نيويورك.

ساب سي واي (2012) التغيرات المرتبطة بالألم في الدماغ: الإمكانيات التشخيصية والعلاجية. اتجاهات في علم الأعصاب 35، 629-637.

سامونز آر بي، كيك تي (2015) اللدونة العصبية لدى البالغين وإعادة تنظيم القشرة الدماغية بعد الإصابات الطرفية. الرأي الحالي في علم الأحياء العصبي 35، 136-141.

ساندكوهلر ج، بروم ب، جيبهارت ج (محررون، 2000). اللدونة العصبية والألم المزمن. إلسيفير، أمستردام

ستريت إف، بيكراتر-بودمان آر، ديرز إم، راينهارد الأول، فرانك جيه، ويست إس، سيلتزر زد، فلور إتش،

ريتشيل م (2015) توافق أنماط الألم الوهمي وألم الطرف المتبقي لدى مبتوري الأطراف: دليل على مساهمة عوامل فردية متميزة ومشتركة. مجلة الألم 16: 1377-1385

تان إيه إم، واكسمان إس جي (2012) إصابة الحبل الشوكي، وإعادة تشكيل التغصنات الشوكية، وآليات الذاكرة الشوكية. علم الأعصاب التجريبي 235، 142-151.

تصنيف (1979) مصطلحات الألم: قائمة مع تعريفات وملاحظات حول الاستخدام، موصى بها من قبل اللجنة الفرعية للتصنيف التابعة للجمعية الدولية لدراسة الألم. الألم 6، 249-253.

تراوي إتش سي، هورن إيه بي، دايتون آر إم، كيسلر إتش (2005) التأثيرات النفسية البيولوجية على إدراك الألم. نظرة عامة. التنويم المغناطيسي 1/2، 51-68.

ترايدي آر دي، جنسن تي إس، كامبل جيه إن، كروكو جي، دوستروفسكي جيه أو، غريفين جيه دبليو، هانسون بي،

هيوز آر، نورميكو تي، سيرا جيه (2008) الألم العصبي: إعادة تعريف ونظام تصنيف للأغراض السريرية والبحثية. علم الأعصاب 70، 1630-1635.

وال، ب، ميلزاك، ر (2013) كتاب الألم، الطبعة السادسة، إلسيفير، تورنتو

Zenz، M.، Jurna، I. (eds.؛ 2001) كتاب مدرسي لعلاج الألم. الطبعة الثانية، Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft، فرانكفورت