تحفيز العصب القذالي لدى المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي المزمن المقاوم للعلاج

نظرة عامة على الصداع العنقودي

السمة الرئيسية لاضطرابات الصداع الثلاثي التوائم هي نوبات ألم شديدة من جانب واحد في منطقة إمداد العصب البصري، والتي، على عكس الصداع النصفي، تكون ثابتة في الغالب على جانب واحد. وهي مصحوبة بأعراض لاإرادية مميزة المماثل. الأعراض الأكثر شيوعًا هي التهاب الملتحمة، والدماع، واحتقان الأنف، و/أو سيلان الأنف. سريريًا، يتم التفريق بشكل أساسي بين الصداع العنقودي والنوبات النصفية الانتيابية ومتلازمة SUNCT بناءً على مدة وتكرار الهجمات. شكل خاص هو الهيمكرانيا المستمرة. هنا، الصداع الدائم الأحادي الجانب مسمى بنوبات الصداع، والتي بدورها تكون مصحوبة بالأعراض اللاإرادية النموذجية. تعد اضطرابات الصداع الثلاثي التوائم بشكل عام من اضطرابات الصداع الأولية. ومع ذلك، على عكس الصداع النصفي، فإن الأشكال الثانوية ليست نادرة، لذلك يلزم وجود سجل طبي دقيق وإجراء مزيد من التشخيصات بما في ذلك التصوير الدماغي.

الصورة السريرية

في الدورة العرضية التي تهيمن على تقريبا. 85 ٪ ، تحدث الهجمات بشكل متكرر بشكل دوري ("الكتلة" = اللغة الإنجليزية للكومة). تتبع فترات الكتلة النشطة بمتوسط ​​أسبوعين إلى 3 أشهر مع (عادة) هجمات يومية مراحل مغفرة خالية من الأعراض التي يمكن أن تستمر لشهور أو سنوات. في صداع الكتلة المزمن ، تحدث هجمات المجموعة على مدار أكثر من عام دون مراحل مغفرة لا تقل عن 4 أسابيع. إن نقطة البيع الفريدة من 15 إلى 180 هجمات الصداع العنقودية المستمرة هي الإشارة إلى المتضررين. وبالتالي فإن التزام السرير في الجزء العلوي من الجسم المسطح هو دائمًا ضد التشخيص. في العديد من المرضى ، يتبع حدوث هجمات الكتلة بعض الإيقاعات. هذا يؤثر على كل من فترات المجموعة ، والتي تحدث غالبًا بانتظام في مواسم معينة (الربيع/الخريف) ، وكذلك الهجمات الفردية. تعتبر الهجمات الليلية شيوعًا من النوم ، إما بعد فترة وجيزة من النوم أو في الصباح الباكر. ما يقرب من نصف المتضررين يصفون أيضًا ألمًا مستمرًا لكثافة أخف في الغالب بين الهجمات [II] . في الحالات الفردية ، يمكن أن يظهر هذا أيضًا أكثر ويحتاج إلى العلاج نفسه.

تمت مراجعة المعايير التشخيصية للصداع العنقودي من قبل جمعية الصداع الدولية في عام 2013 (ICHD-3 beta [iii] ). خلال الفترات العنقودية النشطة، يمكن تحفيز الهجمات لدى العديد من المرضى بشكل متكرر خلال ساعة واحدة عن طريق تناول كميات صغيرة من الكحول [iv] أو عن طريق رذاذ النيترو. على الرغم من أن الهجمات العنقودية الفردية لا يمكن استفزازها عن طريق استهلاك النيكوتين، إلا أنه من اللافت للنظر أن غير المدخنين الذين يعانون من الصداع العنقودي نادرون في الشكل العرضي ونادرون في الشكل المزمن [v ] .

علم الأوبئة

الصداع العنقودي هو اضطراب الصداع اللاإرادي الثلاثي التوائم الأكثر شيوعًا. معدل الانتشار مدى الحياة 124:100000 يقع في نطاق مماثل لمرض ألم العصب الثلاثي التوائم [vi] ^{, [vii]} . يتأثر الرجال 4-5 مرات أكثر من النساء. عادة ما يكون العمر الذي يحدث فيه المرض لأول مرة بين 20 و40 عامًا [viii] . يحدث الشكل العرضي أكثر بست مرات من الشكل المزمن، على الرغم من أن التحولات في كلا الاتجاهين ممكنة. بشكل عام، يبدو أن العوامل الوراثية تلعب دورًا ثانويًا. أقل من 10% من المصابين يعرفون أحد أقاربهم من الدرجة الأولى المصاب أيضًا. في تحليل تلوي حديث، لم يعد من الممكن تأكيد الارتباط الموصوف مع التغير في جين مستقبل الهيبوكريتين 2 [ix] .

أصل

أشارت نتائج فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) إلى أن الهجمات قد نشأت في منطقة ما تحت المهاد المماثل [x] . مثل هذا التأثير الشامل لمنطقة ما تحت المهاد يمكن أن يفسر، من بين أمور أخرى، الإيقاع اليومي النموذجي للنوبات. أدت فحوصات PET مباشرة إلى استخدام التحفيز العميق للدماغ لعلاج الصداع العنقودي المزمن المقاوم للعلاج (انظر أدناه). في حين أن الأعراض اللاإرادية المصاحبة النموذجية يُنظر إليها على أنها نتيجة لتنشيط الجهاز السمبتاوي المركزي، يتم تفسير الألم الفعلي، على غرار الصداع النصفي، كنتيجة لتنشيط الأوعية الدموية الثلاثية التوائم مع التهاب عصبي ناتج، بما في ذلك منطقة الجيب الكهفي. هنا، تعمل الألياف الحسية للعصب البصري، والألياف العصبية الودية، والأوعية الوريدية التي تستنزف الحجاج، والشريان السباتي الداخلي، في مساحة عظمية ضيقة. يمكن أن تؤثر العمليات الالتهابية المحلية ميكانيكيًا على كل من الألياف العصبية الحسية والأوعية الدموية. ويعزى التأثير الموثوق للكورتيزون في الوقاية من الصداع العنقودي إلى قمع هذا الالتهاب العصبي. تعمل أدوية التريبتان والإرغوتامين بخطوة واحدة في وقت سابق وتمنع إطلاق CGRP، وهو ببتيد عصبي في الجهاز الوعائي مثلث التوائم [xi] . ومع ذلك، فإن التأثير الأولي السريع لأدوية التريبتان أثناء النوبة، مثل استنشاق الأكسجين، من المرجح أن يكون انقباضًا للأوعية مع تخفيف الضغط على العصب البصري.

العلاج بالهجوم

[12] وسوماتريبتان 6 ملغ تحت الجلد [13] فعالين ومعتمدين صراحةً في العلاج الحاد للصداع العنقودي . يعمل هذا الأخير بسرعة وبشكل موثوق لدرجة أن عدم الاستجابة يثير الشكوك حول تشخيص الصداع العنقودي. كلا المادتين لهما أيضًا تأثير وقائي، على الرغم من أنه يستمر لبضع ساعات فقط بسبب نصف عمر التخلص القصير. وتقتصر الموافقة على الاستخدام على طلبين خلال 24 ساعة، ولكن ليس لعدد معين من الأيام في الشهر. ولذلك فإن الاستخدام اليومي مسموح به رسميًا. تم أيضًا وصف الصداع الناجم عن الإفراط في استخدام التريبتان في الصداع العنقودي، لكنه نادرًا ما يحدث دائمًا فقط عند المرضى الذين يعانون أيضًا من الصداع النصفي [xiv] .

كما أن استنشاق الأكسجين بنسبة 100% (12/دقيقة) [xv] . يتمتع العلاج بالأكسجين بمزايا مهمة مقارنة بأدوية التريبتان. إنه جيد التحمل، ولا توجد قيود ذات صلة على استخدامه عمليًا ويمكن تكرار العلاج كلما رغبت في ذلك خلال 24 ساعة. ويقابل ذلك صعوبة استخدام زجاجات الأكسجين المحمولة سعة 2 لتر، ومشاكل الشراء اليومية ونقص التأثير الوقائي الذي تتميز به أدوية التريبتان. وبالتالي فإن العلاج بالأكسجين ليس مناسبًا جدًا لكسر سلسلة الهجمات الليلية.

أدوية الخط الثاني، وكلاهما خارج التسمية، هي سوماتريبتان 20 ملغ عن طريق الأنف [16] و ليدوكائين 4٪ عن طريق الأنف. ليس لدى سوماتريبتان الأنفي أي ميزة على زولميتريبتان 5 ملغ الأنفي المعتمد. يعتبر ليدوكائين 4٪ عن طريق الأنف بديلاً في حالة وجود موانع لأدوية التريبتان وعدم فعالية الأكسجين. ومع ذلك، فإن الفعالية محدودة فقط [xvii] .

الوقاية من المخدرات

الهدف من العلاج الوقائي هو تحقيق التحرر الكامل من الهجمات في أقصر وقت ممكن. يمكن تقسيم وسائل الوقاية الفعالة سريريًا إلى مجموعتين. تشتمل مجموعة الأدوية الوقائية قصيرة المدى على مواد ذات بداية تأثير سريعة وموثوقة، ولكنها ليست مناسبة أو مناسبة فقط بدرجة محدودة للعلاج طويل الأمد. وتشمل هذه الأدوية بريدنيزولون [xviii] ، وطرطرات الإرغوتامين [xix] ، وأدوية التريبتان الفموية مثل ناراتريبتان [xx] . ومع ذلك، إذا كان هناك صداع عنقودي مزمن أو فترات عنقودية تستمر عادة أكثر من 4 أسابيع، تكون هناك حاجة إلى مواد مناسبة للعلاج طويل الأمد. تشمل هذه المجموعة من الأدوية الوقائية طويلة الأمد الفيراباميل والليثيوم والتوبيراميت. في الممارسة العملية، عادة ما يتم في البداية الجمع بين العلاج الوقائي قصير المدى مع العلاج الوقائي طويل الأجل حتى يصبح تأثير العلاج الوقائي طويل المدى ساري المفعول. إن الإدارة المؤقتة للجرعة الوقائية قصيرة المدى تعمل بعد ذلك على سد الوقت حتى تصبح الجرعة البطيئة الوقائية طويلة المدى سارية المفعول. تمت الموافقة بشكل صريح على الليثيوم للوقاية من الصداع العنقودي، ويمكن وصف فيراباميل للاستخدام خارج نطاق التسمية بعد قرار من اللجنة الفيدرالية المشتركة.

إن عدد الدراسات حول الأدوية الوقائية قصيرة المدى، والتي غالبًا ما تستخدم لعقود من الزمن، محدود، ولكن من الناحية التجريبية ليس هناك شك في فعاليتها. يقتصر الاستخدام عادة على فترة 7-14 يومًا. بالنسبة للبريدنيزولون، غالبًا ما يتم اختيار جرعة صباحية تبدأ بجرعة 100 ملغ/يوم ثم يتم تقليل الجرعة تدريجيًا. يُفضل إعطاء طرطرات الإرغوتامين 2 ملجم وأدوية التريبتان طويلة المفعول مثل ناراتريبتان 2.5 ملجم كجرعة وحيدة في المساء للنوبات الليلية في الغالب (كلاهما خارج نطاق النشرة). إذا انتشرت الهجمات على مدار اليوم بأكمله، فيمكن إعطاء الدواء كل 12 ساعة.

فيراباميل [xxi] عمومًا الخيار الأول للوقاية على المدى الطويل نظرًا لنسبة التأثير الجانبي الإيجابية. يتراوح نطاق الجرعة الفعالة للصداع العنقودي العرضي من 240 إلى 480 مجم في شكل جرعة مستدامة مقسمة إلى جرعتين يوميًا. في الشكل المزمن، يتم استخدام جرعات أعلى بكثير تصل إلى 960 ملغ تحت مراقبة تخطيط القلب. أن الليثيوم [22] والتوبيراميت [23] فعالان أيضًا، لكن غالبًا ما يكون تحملهما أقل جودة. يمكن استخدام كلتا المادتين كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع فيراباميل. عند استخدام الليثيوم، يكون الهدف هو الوصول إلى مستوى مصل الصيام الصباحي يتراوح بين 0.6-0.8 مليمول/لتر. بالنسبة للتوبيراميت، يوصى بجرعات يومية تتراوح بين 100 و200 ملغ، على الرغم من أن هناك حاجة في بعض الحالات إلى جرعات أقل بكثير.

بالنسبة للصداع العنقودي العرضي، يتم إيقاف العلاج الوقائي عندما تهدأ الدورة الشهرية، وبالنسبة للصداع العنقودي المزمن، يتم تعديل الجرعة وفقًا لنشاط المرض.

التعديل العصبي

في السنوات الخمس عشرة الماضية، تم تقديم مجموعة متنوعة من إجراءات التعديل العصبي كخيارات علاجية مبتكرة للصداع العنقودي. نظرًا لغزوها، فإن أهمية هذه الإجراءات لم تتجاوز أهمية الملاذ الأخير للصداع العنقودي المزمن المقاوم للعلاج. وكانت أعداد كبيرة من الحالات، كما هو معتاد في دراسات الأدوية، وهمية منذ البداية.

الإجراء الأقدم، وهو التحفيز العميق للدماغ في منطقة ما تحت المهاد الخلفي المماثل [xxiv] ، مشتق مباشرة من النموذج الفيزيولوجي المرضي لتوليد الهجوم في منطقة ما تحت المهاد (انظر أعلاه). كما أيد معدل الاستجابة الذي يبلغ حوالي 60% صحة النموذج. أدى النزيف الدماغي المميت بعد العملية الجراحية لدى مريض بلجيكي والإدخال المتزامن لتحفيز العصب القذالي تحت الجلد (ONS)، والذي كان أكثر جاذبية للمرضى لأنه كان أقل تدخلاً، إلى تحديد مصير التحفيز العميق للدماغ [الخامس والعشرون ] . في مكتب الإحصاءات الوطنية، كانت التقارير القضائية الأولى وسلسلة الحالات اللاحقة واعدة [xxvi] . تختبر الدراسات الدولية الخاضعة للرقابة الحالية فعالية ONS في الوقاية من الصداع العنقودي (لمزيد من المعلومات، راجع https:// Pain Clinic.de).

يحظى إجراء التحفيز العصبي حاليًا بعلامة CE للعلاج الحاد للصداع العنقودي، وهو نظام التحفيز الدقيق Pulsante™ SPG لتحفيز العقدة الوتدية الحنكية. من حيث المبدأ، فهو إجراء للعلاج الحاد لنوبات الصداع العنقودي، والذي، مع ذلك، يجب أن يؤدي أيضًا إلى انخفاض في عدد النوبات لدى بعض المرضى [xxvii] . في إجراء التحفيز هذا، يتم زرع قطب كهربائي صغير في المنطقة المحيطة بالعقدة الوتدية الحنكية. أثناء الهجمات، يقوم جهاز محمول مثبت على الخد بتوليد تدفق تيار في القطب الكهربائي، مما يؤدي إلى التعديل الفعلي للألياف العصبية السمبتاوية. يستفيد ما يقرب من ثلثي المرضى إما من إيقاف الهجمات العنقودية و/أو من تقليل عدد الهجمات. ومع ذلك، هناك أيضًا مضاعفات في شكل اضطرابات حسية في الوجه لدى أكثر من 80% من المرضى، وقد يستمر بعضها لعدة أشهر أو أكثر.

الإجراء الأحدث، التحفيز المبهم عبر الجلد، يأخذ في الاعتبار رغبات المرضى في تقليل التدخل وبالتالي تقليل المضاعفات. مع التحفيز المنتظم للعصب المبهم في الرقبة 3 مرات يوميًا لمدة 4 دقائق بالإضافة إلى العلاج الدوائي القياسي، يقال إن انخفاضًا في عدد الهجمات يحدث مقارنة بالعلاج الدوائي القياسي وحده [xxviii] - دون أي آثار جانبية ملحوظة . ومع ذلك، لا توجد دراسات مضبوطة ذات معنى. ويبقى أن نرى كيف سيثبت إجراء التحفيز العصبي نفسه في الممارسة السريرية اليومية.

[i] إدواردسون ب. الصداع العنقودي المصحوب بأعراض: مراجعة 63 حالة. سبرينغر بلس. 2014 فبراير 3;3:64.

[2] مارمورا إم جيه، بيلو إس جيه، يونغ دبليو بي. ألم بيني في الصداع العنقودي. صداع. 2010 ديسمبر;30(12):1531-4.

[3] لجنة تصنيف الصداع التابعة لجمعية الصداع الدولية (IHS). التصنيف الدولي لاضطرابات الصداع، الطبعة الثالثة (الإصدار التجريبي). صداع. 2013 يوليو;33(9):629-808.

[4] شوريكس إم، دينر إتش سي. الصداع العنقودي وعادات نمط الحياة. مندوب صداع الألم الحالي. 2008 أبريل;12(2):115-21. مراجعة.

[v] Ferrari A، Zappaterra M، Righi F، Ciccarese M، Tiraferri I، Pini LA، Guerzoni S، Cainazzo MM تأثير الاستمرار أو الإقلاع عن التدخين على الصداع العنقودي العرضي: دراسة تجريبية. ي الصداع. 2013 يونيو 6;14:48.

[6] Fischera M، Marziniak M، Gralow I، Evers S. حدوث وانتشار الصداع العنقودي: تحليل تلوي للدراسات السكانية. صداع. 2008 يونيو;28(6):614-8.

[vii] Manzoni GC, Torelli P. وبائيات الألم العصبي القحفي الوجهي النموذجي وغير النمطي. علوم نيورول. 2005 مايو;26 ملحق 2:s65-7. مراجعة.

[8] Ekbom K، Svensson DA، Träff H، Waldenlind E. العمر عند البداية ونسبة الجنس في الصداع العنقودي: ملاحظات على مدى ثلاثة عقود. صداع. 2002 مارس;22(2):94-100.

[ix] Weller CM, Wilbrink LA, Houwing-Duistermaat JJ, Koelewijn SC, Vijfhuizen LS, Haan J, Ferrari MD, Terwindt GM, van den Maagdenberg AM, de Vries B. أعيد النظر في الصداع العنقودي ومستقبل الهيبوكريتين 2: ارتباط وراثي الدراسة والتحليل التلوي. صداع. 2015 أغسطس;35(9):741-7.

[x] ماي أ، بحرة أ، بوشل سي، فراكوياك آر إس، جوادسبي بي جيه. تنشيط ما تحت المهاد في نوبات الصداع العنقودي. لانسيت. 1998 يوليو 25;352(9124):275-8.

[xi] إدفينسون إل، جوادسبي بي جيه. الببتيدات العصبية في الصداع النصفي والصداع العنقودي. صداع. 1994 أكتوبر;14(5):320-7. مراجعة.

[12] هيدلوند سي، رابوبورت إيه إم، دوديك دي دبليو، جوادسبي بي جيه. رذاذ الأنف زولميتريبتان في العلاج الحاد للصداع العنقودي: تحليل تلوي لدراستين. الصداع.2009 أكتوبر;49(9):1315-23.

[xiii] Göbel H، Lindner V، Heinze A، Ribbat M، Deuschl G. العلاج الحاد للصداع العنقودي باستخدام السوماتريبتان: نتائج دراسة طويلة الأمد مدتها عام واحد. علم الأعصاب.1998 سبتمبر;51(3):908-11.

[14] باميلير ك، باهرا أ، إيفرز إس، ماثارو إم إس، جوادسبي بي جيه. الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية لدى المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي. علم الأعصاب. 2006 يوليو 11;67(1):109-13.

[15] كوهين إيه إس، بيرنز بي، جوادسبي بي جيه. الأكسجين عالي التدفق لعلاج الصداع العنقودي: تجربة عشوائية. جاما. 2009 ديسمبر 9;302(22):2451-7.

[16] فان فليت جيه إيه، باهرا أ، مارتن في، رمضان إن، أورورا إس كيه، ماثيو إن تي، فيراري إم دي، جوادسبي بي جيه. سوماتريبتان عن طريق الأنف في الصداع العنقودي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية التي تسيطر عليها وهمي. علم الأعصاب. 2003 25 فبراير;60(4):630-3.

[17] Robbins L. يدوكائين داخل الأنف للصداع العنقودي. صداع. 1995 فبراير;35(2):83-4.

[18] جاميس جي إل. علاج الصداع العنقودي بالبريدنيزون. نظام ديس نيرف. 1975 يوليو;36(7):375-6.

[التاسع عشر] ماثيو NT. جرعة وإدارة طرطرات الإرغوتامين وثنائي هيدروأرغوتامين. صداع. 199؛37 ملحق 1:S26-32. مراجعة.

[xx] مولدر إل جيه، سبيرينجس إل. ناراتريبتان في العلاج الوقائي للصداع العنقودي. صداع. 2002 ديسمبر;22(10):815-7.

[21] Leone M، D'Amico D، Frediani F، Moschiano F، Grazzi L، Attanasio A، Bussone G.Verapamil في الوقاية من الصداع العنقودي العرضي: دراسة مزدوجة التعمية مقابل الدواء الوهمي. علم الأعصاب. 2000 مارس 28;54(6):1382-5.

[22] Manzoni GC، Bono G، Lanfranchi M، Micieli G، Terzano MG، Nappi G. كربونات الليثيوم في الصداع العنقودي: تقييم فعاليته العلاجية على المدى القصير والطويل. صداع. 1983 يونيو;3(2):109-14.

[23] Láinez MJ، Pascual J، Pascual AM، Santonja JM، Ponz A، Salvador A. Topiramate في العلاج الوقائي للصداع العنقودي. صداع. 2003 يوليو-أغسطس;43(7):784-9.

[24] Leone M، Proietti Cecchini A، Franzini A، Broggi G، Cortelli P، Montagna P، May A، Juergens T، Cordella R، Carella F، Bussone G. دروس من خبرة 8 سنوات في تحفيز منطقة ما تحت المهاد في الصداع العنقودي. صداع. 2008 يوليو;28(7):787-97

[25] شونن جيه، دي كليمنتي إل، فاندينهيدي إم، فومال إيه، دي باسكوا في، موشامبس إم، ريماكل جيه إم، دي نوردهوت إيه إم. التحفيز تحت المهاد في الصداع العنقودي المزمن: دراسة تجريبية للفعالية وطريقة العمل. مخ. 2005 أبريل;128(نقطة 4):940-7.

[26] Mueller O, Diener HC, Dammann P, Rabe K, Hagel V, Sure U, Gaul C. تحفيز العصب القذالي للصداع العنقودي المزمن المستعصي أو الصداع النصفي: تحليل نقدي لتكاليف العلاج المباشر والمضاعفات. صداع. 2013 ديسمبر;33(16):1283-91

[27] Schoenen J، Jensen RH، Lantéri-Minet M، Láinez MJ، Gaul C، Goodman AM، Caparso A، May A. تحفيز العقدة الوتدية الحنكية (SPG) لعلاج الصداع العنقودي. المسار CH-1: دراسة عشوائية ذات شواهد زائفة. صداع. 2013 يوليو;33(10):816-30.

[28] Gaul C، Diener HC، Silver N، Magis D، Reuter U، Andersson A، Liebler EJ، Straube A؛ مجموعة دراسة بريفا. تحفيز العصب المبهم غير الجراحي للوقاية والعلاج الحاد للصداع العنقودي المزمن (PREVA): دراسة عشوائية محكومة. صداع. 21 سبتمبر 2015.