بقلم الدكتور أكسل هاينز، والدكتورة كاتيا هاينز-كون، والأستاذ الدكتور هارتموت جوبل

واجه المرضى الذين حاولوا صرف وصفاتهم الطبية من التريبتانات من الصيدليات كالمعتاد ابتداءً من 1 سبتمبر 2010 مفاجأة غير سارة. فقد فرضت بعض الصيدليات رسومًا إضافية تصل إلى 33 يورو على عبوات تحتوي على 6 أقراص لبعض أنواع التريبتانات. حتى المرضى الذين كانوا معفيين عادةً من هذه الرسوم اضطروا لدفع مبلغ إضافي يصل إلى 28 يورو.

إن سبب هذه الزيادة الكبيرة وغير المعلنة في الدفع المشترك هو لائحة السداد الثابتة الجديدة للتريبتانات:

  • يشير المبلغ الثابت إلى الحد الأقصى الذي ستغطيه صناديق التأمين الصحي القانونية لتغطية تكاليف بعض الأدوية أو الأجهزة المساعدة.
  • إذا تجاوز سعر الدواء المبلغ المحدد، فيجب على المريض دفع الفرق من جيبه الخاص إذا كان يريد ذلك الدواء تحديداً.
  • بالإضافة إلى ذلك، هناك الدفع المشترك المعتاد بنسبة 10٪ للدواء، حيث تشير نسبة 10٪ فقط إلى المبلغ الثابت الأدنى وليس السعر الفعلي.
  • لا يمكن الإعفاء من هذه النسبة البالغة 10% من المبلغ المدفوع إلا عند تقديم الطلب.

يهدف تحديد معدلات سداد ثابتة إلى خفض تكاليف نظام الرعاية الصحية. ولا ينبغي بأي حال من الأحوال تحميل المريض هذه الوفورات. بل يهدف ذلك إلى تشجيع المرضى على التحول من الأدوية باهظة الثمن إلى بدائل أقل تكلفة. وفي الوقت نفسه، ينبغي تحفيز الشركات المصنعة على خفض أسعارها.

لا يمكن تحديد مبالغ تعويض ثابتة إلا إذا كان هناك ثلاثة أدوية على الأقل ضمن فئة دوائية واحدة، لا يمثل أي منها تحسناً علاجياً أو، على سبيل المثال، انخفاضاً في الآثار الجانبية. ويُحتسب مبلغ التعويض الثابت دائماً بناءً على أقل الأدوية تكلفةً في تلك الفئة الدوائية.

كان سوماتريبتان أول دواء من فئة التريبتانات. وفي السنوات اللاحقة، تمت الموافقة على ستة أدوية أخرى من هذه الفئة (زولميتريبتان، ناراتريبتان، ريزاتريبتان، ألموتريبتان، إليتريبتان، وفروفاتريبتان). في عام ٢٠٠٦، انتهت صلاحية براءة اختراع سوماتريبتان، وبدأ العديد من المصنّعين بتقديمه كدواء جنيس. وقد أدى انخفاض سعر سوماتريبتان الناتج إلى فارق سعري كبير بينه وبين أدوية التريبتانات الأخرى. ويُعدّ هذا الفارق السعري ضمن فئة الدواء شرطًا أساسيًا لضمان جدوى تحديد سعر ثابت للتعويضات بالنسبة لصناديق التأمين الصحي الحكومية.

كانت الخطوة التالية هي اكتشاف أن جميع التريبتانات الأخرى لا تقدم أي ميزة علاجية مقارنة بالسوماتريبتان. ويشير النظام الصحي إلى هذه الأدوية باسم "الأدوية المقلدة"

[engl.]= أنا أيضًا، أو ترجمة حرة: "أنا أيضًا أملك نفس المادة").

شمل هذا القرار، من بين جهات أخرى، اللجنة الفيدرالية المشتركة (G-BA)، ولجنة الأدوية التابعة للجمعية الطبية الألمانية، ومعهد الجودة والكفاءة في الرعاية الصحية (IQWiG). وقد استوفى هذا القرار الشروط اللازمة لكي تُقرّ الجمعيات الرائدة لصناديق التأمين الصحي مبلغ تعويض ثابت لجميع أدوية التريبتان المتوفرة على شكل أقراص أو أقراص سريعة الذوبان في الفم، اعتبارًا من 1 سبتمبر 2010. ويستند مبلغ التعويض الثابت إلى تكلفة الأدوية الجنيسة منخفضة التكلفة من نوع سوماتريبتان.

من الناحية العلمية، تتشابه آليات عمل التريبتانات المختلفة. مع ذلك، تختلف هذه الأدوية اختلافًا كبيرًا في تطبيقاتها السريرية من حيث الفعالية، وسرعة التأثير، ومدة التأثير، و/أو مدى تحملها. ويتجلى هذا الأخير بوضوح في حقيقة أن دواءً واحدًا فقط من التريبتانات (ناراتريبتان) متوفر حاليًا بدون وصفة طبية في ألمانيا. يمكن الاطلاع على مراجعة شاملة للأدبيات الطبية تقارن بين المكونات الفعالة المختلفة لفئة أدوية التريبتانات . تُظهر هذه المراجعة بوضوح وجود اختلافات جوهرية في التطبيقات السريرية بين المكونات الفعالة. علاوة على ذلك، لم تُجرَ مقارنة علمية مباشرة بين طرق إعطاء عدد كبير من المكونات الفعالة، مما يثير التساؤل حول جدوى وضع أساس لتحديد مجموعة ثابتة للتغطية التأمينية.

يمكن افتراض أن غالبية المرضى الذين يستخدمون حاليًا أنواعًا أخرى من التريبتانات لديهم على الأقل بعض الخبرة مع السوماتريبتان. ونظرًا لمحدودية ميزانية الأدوية، فقد كان الأطباء يميلون منذ فترة طويلة إلى استخدام السوماتريبتان الأقل تكلفة؛ إذ كان عدم وجود مساهمة مالية من المريض عاملًا جاذبًا له. أما المرضى الذين تناولوا أنواعًا أخرى من التريبتانات، فقد فعلوا ذلك بناءً على وصفة طبية، أو لفعاليتها الأكبر، أو لتحملها بشكل أفضل. بالنسبة لهؤلاء المرضى، لم يكن التريبتان الذي يستخدمونه، ولا يزال، مجرد دواء مُقلّد.

من بين مصنعي التريبتان، لم يتفاعل حتى الآن سوى مصنع ماكسالت مع التغييرات في لوائح مبلغ التعويض الثابت. فقد تم تخفيض سعر قرص ماكسالت إلى مبلغ التعويض الثابت الحالي، ما يعني عدم وجود تكاليف إضافية تتجاوز نسبة الـ 10% المدفوعة من قبل المريض. كما تم تخفيض سعر قرص ماكسالت لينغوا لتسكين الألم، ولكنه لا يزال أعلى من مبلغ التعويض الثابت.

في الأسابيع الأولى من تطبيق نظام التعويض الثابت الجديد، تمكن المرضى، بمساعدة الصيادلة المتعاونين، من التحول إلى استيراد أدوية التريبتان الأخرى بأسعار زهيدة من مصادر بديلة. وعلى وجه الخصوص، قدمت شركتا EMRA-MED وEURIM Pharm أدوية تريبتان مستوردة من دول أوروبية أخرى بأسعار تقل عن نصف أسعار المستحضرات الألمانية المقابلة (وأسعار المستوردين البديلين الآخرين). هذه الأدوية المستوردة البديلة هي منتجات متطابقة، مع اختلاف بسيط في الاسم (AscoTop = Zomig؛ Allegro = Tigreat). خلال تلك الأسابيع من شهر سبتمبر، وفي بعض الحالات حتى بداية أكتوبر، كانت جميع أدوية التريبتان متوفرة تقريبًا دون أي زيادة في السعر، وانخفضت نسبة المساهمة في الدفع البالغة 10% بشكل ملحوظ (بحد أقصى 5 يورو للعبوة). لسوء الحظ، نفدت معظم هذه الأدوية المستوردة البديلة من متاجر الأدوية بالجملة بحلول أكتوبر على أقصى تقدير، ومن غير الواضح متى ستتوفر مرة أخرى وبأي سعر.

ما هي الخطوات المحددة التي يمكن للمرضى المتضررين بشكل فردي اتخاذها؟

الوضع متقلب، ومن المتوقع حدوث تغييرات مستمرة. وهذا هو الهدف من القانون تحديدًا. تهدف مبالغ التعويض الثابتة إلى استغلال المكاسب المحتملة في الكفاءة وتحفيز منافسة سعرية فعّالة. يتمحور النقد الرئيسي حول إمكانية تجميع التريبتانات تحت مبلغ تعويض ثابت، أي ما إذا كانت مكوناتها النشطة متماثلة دوائيًا وعلاجيًا. نظريًا، قد يكون هذا صحيحًا. مع ذلك، عمليًا، اتضح أن فعالية التريبتان الواحد ومدى تحمله يختلفان اختلافًا كبيرًا بين الأفراد، ويفتقر الأمر إلى إمكانية المقارنة السريرية. يمكن للمرضى مراعاة الخطوات التالية (اعتبارًا من 15 نوفمبر 2010):

  1. جرّب مرة أخرى واختبر نوعي التريبتان غير المكلفين، سوماتريبتان وريزاتريبتان (أقراص ماكسالت). يتميز ريزاتريبتان بتأثير أقوى وأسرع قليلاً. معظم أنواع السوماتريبتان الجنيسة لا تكلف حتى 10% من التكلفة الإجمالية.
  2. إذا كان التأثير غير كافٍ، فتأكد من الجرعة الصحيحة؛ وإذا لزم الأمر، فقم بزيادة الجرعة (سوماتريبتان 100 ملغ بدلاً من 50 ملغ، ريزاتريبتان 10 ملغ بدلاً من 5 ملغ).
  3. حاول تناوله في أقرب وقت ممكن أثناء نوبة الصداع النصفي.
  4. إن مثل هذا التناوب في استخدام التريبتان سيشجع المزود الحالي على المنافسة على السعر.
  5. إذا لم يُجدِ استخدام نوع آخر من التريبتان نفعاً في الماضي (أو لم يتم تحمله جيداً)، فقد ينجح في وقت لاحق، لذا لا تعتمد على التجارب السابقة.
  6. يمكن تحسين الامتصاص عن طريق إضافة عامل مضاد للغثيان مثل MCP أو دومبيريدون.
  7. بالنسبة لدواء زولميتريبتان، يمكن استخدام بخاخ الأنف بدلاً من الأقراص والأقراص سريعة الذوبان عن طريق الفم، وهذا لا يتأثر بتنظيم مبلغ التعويض الثابت.
  8. اختبر فعالية محسّنة، وقبل كل شيء، تقليل الصداع المتكرر عن طريق إضافة مضاد التهاب غير ستيرويدي طويل المفعول مثل نابروكسين 500 ملغ.
  9. قم بتعديل نظام الأدوية الوقائية.
  10. انتبه جيداً للوقاية من خلال السلوك.
  11. بعد كل هذه الإجراءات، يمكننا أن نفترض أن حتى آخر مصنع قد اقترب من الموافقة على مبالغ ثابتة.

يمكنكم الاطلاع على سياسة التسعير الدقيقة وتطور مبالغ التعويض الثابتة . سيتم تحديث مبالغ التعويض الثابتة الجديدة قريبًا. يمكنكم الاطلاع على الإطار القانوني هنا . نأمل ألا يتفاجأ المرضى في المستقبل أو يتأثروا بالتعديلات الجديدة على اللوائح دون إشعار مسبق.

يمكنكم الاطلاع على المزيد من المناقشات حول هذا الموضوع في كتاب "Headbook: The Migraine and Headache Network".