وقاية

الوقاية بالأدوية

مع ظهور التريبتانات لعلاج نوبات الصداع النصفي، تغيرت أهمية الأدوية الوقائية. ففي الماضي، كانت الأهمية الكبرى للعلاج الدوائي الوقائي نابعة من عدم توفر مواد فعالة وجيدة التحمل لعلاج النوبات بشكل كافٍ. ولذلك، كان الهدف الأساسي من الأدوية الوقائية هو تقليل عدد نوبات الصداع النصفي.

بسبب نقص العلاجات الحادة الفعالة أو المحتملة، كان على المرضى تحمل نوبات الصداع النصفي المتكررة. هذا الأمر ترك المصابين أمام خيارين: إما نوبات متكررة قد يصعب علاجها بدون أدوية وقائية، أو نوبات أقل تكرارًا مع تناول الأدوية الوقائية. وكان الخيار الأكثر شيوعًا هو الأدوية الوقائية. وكان على المرضى حينها تقبّل الآثار الجانبية كأهون الشرين، شريطة تحقيق التأثير المطلوب.

اليوم، تغيرت احتياجات المرضى بشكل جذري. فإذا كان بإمكان مريض الصداع النصفي الحصول على دواء فعال وجيد التحمل لعلاج النوبات الحادة، فمن المرجح أن يتردد في الخضوع للعلاج الوقائي، الذي يرتبط باحتمالية عالية نسبيًا لحدوث آثار جانبية، كما أن فعاليته غير مؤكدة. ويصدق هذا بشكل خاص عند النظر إلى معيار الفعالية المعتاد للأدوية الوقائية، والذي يتطلب فقط انخفاضًا بنسبة 50% في عدد النوبات. وتشير التجارب إلى أن المرضى لا يعتبرون تقليل عدد مرات تناول التريبتان الفعال من 6 أيام إلى 3 أيام شهريًا، مع تدهور حالتهم العامة في الأيام الـ 27 المتبقية، نتيجة مرغوبة.

قرار بشأن الوقاية القائمة على الأدوية

على الرغم من فعالية العلاجات الدوائية المتاحة اليوم لنوبات الصداع النصفي، إلا أن هناك عدة أسباب تدعو إلى استخدام الأدوية الوقائية. أولًا، لا يزال هناك مرضى لا يستفيدون من التطورات في استخدام التريبتانات إما لوجود موانع لاستخدامها (مثل أمراض الشريان التاجي) أو لانتمائهم إلى فئة قليلة من المرضى الذين لا تستجيب لهم التريبتانات أو لا يتحملونها. ثانيًا - وهذا سبب جوهري للوقاية من الصداع النصفي - حتى مع استخدام التريبتانات، يبقى هناك خطر الإصابة بصداع ناتج عن الدواء.

• أهم قاعدة أساسية في علاج الصداع النصفي الحاد هي ألا تتجاوز مدة تناول أدوية الصداع الحاد (مثل التريبتانات) عشرة أيام في الشهر. بعبارة أخرى، لا ينبغي استخدام أي دواء لعلاج الصداع النصفي الحاد لمدة عشرين يومًا في الشهر.

إذا ظهرت أعراض الصداع النصفي في اليوم الحادي عشر أو الثاني عشر أو الثالث عشر من الشهر، فإن القاعدة العامة هي أن يتحمل المريض هذه الأعراض دون تناول أدوية مسكنة لتجنب خطر الإصابة بصداع ناتج عن الإفراط في استخدام الأدوية. ونتيجة لذلك، فإن الهدف الأساسي للوقاية من الصداع النصفي اليوم هو تقليل عدد أيام ظهور أعراضه، وبالتالي تقليل الحاجة إلى استخدام الأدوية المسكنة. ويجب أن يكون الهدف الأسمى هو منع الإصابة بصداع ناتج عن الإفراط في استخدام الأدوية. لذا، فإن عدد أيام الصداع النصفي في الشهر أهم من عدد نوبات الصداع النصفي عند اتخاذ قرار بشأن الوقاية منه.

يُعدّ العلاج الدوائي للوقاية من الصداع النصفي علاجًا طويل الأمد بالضرورة. ومن وجهة نظر مريض الصداع النصفي، لا يُقبل هذا العلاج طويل الأمد إلا إذا كان فعالًا وجيد التحمل. علاوة على ذلك، تُعدّ السلامة على المدى الطويل شرطًا أساسيًا. ومن هذا المنطلق، يمكن استخلاص إرشادات عامة لتحقيق هذه الأهداف.

فعال فقط لعلاج الصداع النصفي

يُعدّ العلاج الدوائي الوقائي للصداع النصفي علاجًا مُخصصًا للصداع النصفي، وليس للصداع المتكرر بشكل عام. فعلى وجه الخصوص، يبقى الصداع الناتج عن الإفراط في استخدام الأدوية (الصداع الناتج عن الإفراط في تناول الأدوية) دون علاج يُذكر. في هذه الحالات، يُعدّ التوقف عن تناول الدواء (فترة راحة من الدواء) العلاج الأولي. وباستثناءات قليلة، تكون الأدوية المستخدمة غير فعّالة أيضًا في علاج الصداع التوتري المزمن أو الصداع العنقودي. لذلك، فإن العلاج الدوائي الوقائي للصداع النصفي لا يكون فعّالًا إلا في حالات الصداع النصفي.

يجب أن تكون الجرعة مناسبة

إلى جانب اختيار المادة الفعالة، تعتمد فعالية الوقاية الدوائية من الصداع النصفي بشكل أساسي على الجرعة المستخدمة. والسبب الأكثر شيوعًا لفشل الوقاية هو عدم كفاية الجرعة.

لا تُعطي أدوية الوقاية من الصداع النصفي نتائج فورية، إذ يستغرق الأمر عادةً من أسبوعين إلى ثمانية أسابيع قبل حدوث انخفاض ملحوظ في وتيرة نوبات الصداع النصفي. لذا، لا ينبغي تقييم فعالية الدواء إلا بعد مرور ثمانية إلى اثني عشر أسبوعًا.

لا توجد دراسات كافية حول المدة المثلى لاستخدام الأدوية الوقائية للصداع النصفي. ومع ذلك، فإن الاستخدام قصير الأمد لبضعة أسابيع لا يُحقق عادةً تأثيرًا دائمًا. يُنصح باستخدامها لفترات تتراوح بين ستة وتسعة أشهر.

لا يؤدي العلاج الوقائي للصداع النصفي عادةً إلى الشفاء التام منه، بل يُطيل فقط الفترات بين النوبات. يجب إبلاغ المرضى بذلك حتى لا يتوقفوا عن العلاج الوقائي بعد البدء به بسبب اعتقادهم بعدم فعاليته عند حدوث نوبة الصداع النصفي التالية.

قم بزيادة الجرعة ببطء

بينما يمكن البدء بتناول بعض الأدوية الوقائية للصداع النصفي بالجرعة المستهدفة فورًا، فإن معظمها يتطلب زيادة تدريجية وحذرة في الجرعة لتقليل الآثار الجانبية. يجب تحديد معدل زيادة الجرعة بما يتناسب مع كل حالة على حدة. بالنسبة لحاصرات بيتا، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، وحمض الفالبرويك، أو توباماكس، ينبغي تخصيص عدة أسابيع لزيادة الجرعة. مع أن الوقاية من الصداع النصفي غير مذكورة في النشرة الداخلية لبعض الأدوية، إلا أنه يمكن إثبات فعاليتها من خلال الدراسات الحالية.

الآثار الجانبية المحتملة

يشمل العلاج الوقائي للصداع النصفي استخدام مواد، قد تُسبب، رغم الالتزام التام بالتعليمات، أضرارًا صحية دائمة. ولأن الصداع النصفي حالة لا تُؤدي، باستثناء حالات نادرة من احتشاء الصداع النصفي، إلى تلف الأعضاء، فإن حدوث مثل هذه المضاعفات نتيجة العلاج الدوائي أمر غير مقبول بتاتًا.

المواد التي قد يؤدي استخدامها لفترات طويلة إلى صداع ناتج عن الإفراط في استخدام الأدوية (MOH) غير مناسبة عمومًا للوقاية من الصداع النصفي. ويشمل ذلك مسكنات الألم وقلويدات الإرغوت، حتى وإن كان استخدامها قد يقلل من وتيرة الصداع النصفي في البداية.

اختيار العلاج الوقائي للصداع النصفي

تختلف توصيات علاج نوبات الصداع النصفي الحادة اختلافًا طفيفًا على الصعيد الدولي. وتُعدّ الدراسات المضبوطة للتحقق من فعالية الأدوية المُستخدمة في علاج النوبات الحادة ومدى تحملها سهلة التنفيذ نسبيًا، كما أن نتائجها قابلة للتطبيق بسهولة في مختلف البلدان. ​​والأهم من ذلك، أن توحيد التوصيات يعود أيضًا إلى الفعالية العالية التي لا جدال فيها لبعض المواد المُتاحة للعلاج الحاد. وهذا يُتيح اختيار معايير فعالية واضحة ودقيقة، مثل تسكين الألم خلال ساعتين، لإجراء مقارنات الفعالية في الدراسات.

أما فيما يتعلق بالأدوية الوقائية، فالوضع أقل وضوحاً. فلا يوجد حالياً أي دواء متوفر قادر على منع نوبات الصداع النصفي بشكل موثوق.

تأخذ معايير الفعالية هذه الحقيقة في الحسبان. ولذلك، فإن المعيار الأكثر شيوعًا ليس -كما قد يتوقع المرء- التخلص التام من النوبات، بل مجرد خفضها بنسبة 50%. وحتى مع أكثر المواد فعالية، لا تتحقق هذه النسبة المستهدفة إلا لدى 60% تقريبًا من المرضى في ظل الظروف المثلى. تتسم الدراسات المضبوطة في مجال الوقاية من الصداع النصفي بالتعقيد بطبيعتها. فهي أولًا، دراسات طويلة الأمد حتمًا، وتتطلب جهدًا كبيرًا من المريض، الذي يجب عليه تدوين ملاحظاته باستمرار، ومن الباحث أيضًا. ونظرًا لانخفاض الفعالية نسبيًا، بل وضعفها في كثير من الأحيان، فإن حالات التوقف عن الدراسة متكررة، ويصعب الحصول على أحجام عينات كافية.

تنشأ مشكلة خاصة من الاستخدام الحتمي علميًا للعلاج الوهمي لأغراض المقارنة. العلاج الوهمي هو دواء مطابق ظاهريًا ولكنه خالٍ من أي مكون فعال. في دراسة مضبوطة بالعلاج الوهمي لاختبار دواء لعلاج نوبات الصداع النصفي، يمكن للمريض التحول إلى دواء بديل بعد فترة وجيزة إذا ثبت عدم فعالية الدواء الأول. ولذلك، عادةً ما يتقبل المرضى إمكانية تناول العلاج الوهمي، خاصةً وأن الدراسة، في الغالبية العظمى من الحالات، لا تغطي سوى نوبة صداع نصفي واحدة إلى ثلاث نوبات كحد أقصى.

مع ذلك، فإن المشاركة في دراسة وقائية مضبوطة بالغفل تعني أن بعض المرضى يتناولون دواءً وهميًا لعدة أشهر دون إمكانية التحول إلى دواء وقائي أكثر فعالية. وغالبًا ما يتردد المرضى في القيام بذلك. والنتيجة هي دراسات ذات أحجام عينات صغيرة، وبالتالي قوة إحصائية محدودة. وستكون أحجام العينات الأكبر ذات أهمية خاصة للدراسات المقارنة بين الأدوية الوقائية المختلفة، والتي تختلف فعاليتها بدرجة أقل من تلك التي تُقارن بالغفل.

من جهة أخرى، تكاد أخطاء الاختيار تكون حتمية نظراً لطبيعة عملية اختيار المرضى. فالدراسات التي تُجرى باستخدام دواء وهمي، والتي تتناول مواد قد تكون فعّالة ولكنها عرضة للآثار الجانبية، تشمل بشكل غير متناسب مرضى يعانون من نوبات صداع متكررة، وشديدة، وطويلة المدة، أكثر من المتوسط. وقد ثبت مسبقاً عدم كفاية فعالية الأدوية الوقائية التقليدية - باختصار، هؤلاء هم المرضى الذين يُصنفون ضمن فئة "المرضى الذين يُعانون من مشاكل" في مراكز علاج الصداع المتخصصة.

ستكون نتائج الدراسات لهذه المواد أسوأ في هذه الحالة مقارنةً بما لو تم علاج المريض العادي. في المقابل، غالبًا ما تُجرَّب الأدوية التي يُتوقع أن يتحملها المريض جيدًا ولكنها قد تكون أقل فعالية (خاصةً العلاجات العشبية) خارج المراكز المتخصصة على مرضى يعانون من نوبات الصداع النصفي بشكل أقل تكرارًا وشدة. في هذه الحالات، تكون نتائج الدراسة إيجابية بشكل مفرط. نتيجةً لهذه التحيزات في اختيار العينة، نظريًا، تكون جميع الأدوية الوقائية متساوية الفعالية تقريبًا مقارنةً بالدواء الوهمي.

لا تتضح الفروقات الحقيقية في الفعالية إلا عند التطبيق العملي. ولا يمكن تجنب ذلك إلا من خلال دراسات مقارنة للأدوية الوقائية المختلفة نفسها، وهي دراسات تفتقر إليها معظم الدراسات للأسباب المذكورة آنفًا. ولذلك، فإن مقارنة الأدوية الوقائية المختلفة للصداع النصفي هي بالضرورة مسألة ذاتية إلى حد كبير، وهو ما يفسر أيضًا الاختلافات في توصيات العلاج الرسمية الصادرة عن مختلف الجمعيات المهنية.

يسرد الجدولان 1 و2 أدناه، على سبيل المثال، توصيات العلاج الصادرة عن الجمعية الألمانية للصداع النصفي والصداع من عام 2012.

الجدول 1: المواد المستخدمة للوقاية من الصداع النصفي ذات الأدلة العلمية الجيدة

الجدول 2: مواد للوقاية من الصداع النصفي ذات أدلة أقل

الاختيار الفردي

لا ينبغي أن يتبع اختيار دواء للوقاية من الصداع النصفي نهجًا محددًا مسبقًا. بل يجب أن يستند الاختيار إلى الاحتياجات الفردية للمريض. فما يناسب شخصًا قد لا يناسب آخر.

تُبيّن القائمة التالية الخصائص الفردية للصداع النصفي والاختيار المُناسب للأدوية المُستخدمة للوقاية منه. ويستند هذا الاختيار إما إلى مجموعة الأعراض الفردية أو إلى الأمراض المُصاحبة الموجودة.

توكسين البوتولينوم (البوتوكس)

آليات عمل توكسين البوتولينوم أ (البوتوكس) في الفيزيولوجيا المرضية للصداع النصفي: نظرة عامة

حصل دواء بوتوكس® (توكسين البوتولينوم من النوع أ) على موافقة المعهد الاتحادي الألماني للأدوية والأجهزة الطبية (BfArM) في 23 سبتمبر 2011، لتخفيف أعراض الصداع النصفي المزمن لدى البالغين الذين لم يستجيبوا بشكل كافٍ للعلاجات الوقائية للصداع النصفي أو لا يتحملونها. وقد مُنحت الموافقة بناءً على إجراءات الاعتراف المتبادل في 14 دولة أوروبية.

المزيد حول الخلفية العلمية والسريرية:
الوقاية من الصداع النصفي المزمن باستخدام توكسين البوتولينوم

منذ صدور الطبعة الثانية من التصنيف الدولي لاضطرابات الصداع (ICHD-II 2004)، الصداع النصفي المزمن في فصل "مضاعفات الصداع النصفي". ورغم انخفاض معدل انتشاره مقارنةً بالصداع النصفي العرضي، إلا أن عبء المعاناة منه كبير، إذ يؤثر على جميع جوانب الحياة. وحتى الآن، لم يُعتمد أي دواء وقائي مُخصص للصداع النصفي المزمن. ولا توجد سوى أدلة ضعيفة على فعالية دواء توبيراميت.

بعد أن وصفت دراسات الحالة فعالية توكسين البوتولينوم من النوع أ في علاج الشقيقة، باءت المحاولات الأولية لإثبات فعاليته في علاج الشقيقة العرضية الأكثر شيوعًا بالفشل. ولم يتسنَّ إثبات فعاليته لهذه الفئة الفرعية المتضررة بشدة إلا من خلال برنامج التجارب السريرية PREEMPT باستخدام البوتوكس® في علاج الشقيقة المزمنة. يوفر هذا، ولأول مرة، خيارًا علاجيًا فعالًا وجيد التحمل للوقاية من الشقيقة المزمنة، والذي يجب دمجه مع ذلك في نهج علاجي شامل. تمت الموافقة على البوتوكس® لأول مرة في عام 2010 في إنجلترا والولايات المتحدة الأمريكية لاستخدامه في "الوقاية من الصداع لدى البالغين المصابين بالشقيقة المزمنة (≥15 يومًا من الصداع، ≥8 أيام من الشقيقة شهريًا)". وفي 23 سبتمبر 2011، منح المعهد الاتحادي الألماني للأدوية والأجهزة الطبية (BfArM) الموافقة على استخدامه لتخفيف أعراض الشقيقة المزمنة لدى البالغين الذين لم يستجيبوا بشكل كافٍ لعلاجات الوقاية من الشقيقة أو الذين لا يتحملونها. تم منح هذه الموافقة بناءً على إجراءات الاعتراف المتبادل في 14 دولة أوروبية. كما يغطي التأمين الصحي الحكومي علاج الصداع النصفي المزمن (15 يومًا من الصداع شهريًا، منها 8 أيام يجب أن تكون أيام صداع نصفي واضحة) باستخدام البوتوكس.

التعديل العصبي

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الصداع النصفي المزمن الشديد وغيره من الآلام المزمنة الخطيرة، تتوفر خيارات علاجية فعالة قليلة. فالعلاجات التقليدية غير فعالة عمومًا على المدى الطويل. ومؤخرًا، برز تحفيز الأعصاب الطرفية كخيار علاجي محتمل. يُعد تحفيز الأعصاب الطرفية تطبيقًا محددًا لتعديل النشاط العصبي، والذي يُستخدم منذ عقود لتخفيف الآلام المزمنة. ويمكن استخدامه بنجاح لعلاج الصداع، وآلام الظهر، وآلام الرقبة، وآلام الذراعين والساقين. وبفضل التطورات في مجال الإلكترونيات الدقيقة، أصبح من الممكن الآن زرع جهاز صغير تحت الجلد، يشبه جهاز تنظيم ضربات القلب، مما يتيح تعديل النشاط العصبي بشكل مستمر. ويبلغ حجم هذا الجهاز تقريبًا حجم علبة الثقاب.

يمكن زرع نظام خاص قابل لإعادة الشحن لعلاج الصداع النصفي المزمن، مما يُغني عن تغيير البطاريات. يُرسل المُحفِّز إشارات كهربائية إلى العصب القذالي، الموجود مباشرةً تحت الجلد في مؤخرة العنق. ونظرًا لهذا الموقع تحديدًا، يُطلق على هذا الخيار العلاجي أيضًا اسم تحفيز العصب القذالي. تُفسَّر آلية عمل تحفيز العصب القذالي بتغييرات في التنظيم الكهربائي في جذع الدماغ. يتم تعديل نمط إشارات الألم وإخفاؤه بواسطة التحفيز المستمر، مما يُوازن ويُخفِّف من فرط الحساسية المُستمر في الجهاز العصبي. تُشابه وظيفة نظام التحفيز العصبي وتحفيز الأعصاب الطرفية وظيفة جهاز تنظيم ضربات القلب. يُفترض أن التعديل العصبي يُنشِّط ويُثبِّت آليات الدفاع الذاتي للجسم ضد الألم، وبالتالي يُقلِّل بشكل طبيعي من الحساسية لإشارات الألم. ترد أدناه الخطوات الفردية لزرع النظام.

لاتخاذ قرار بشأن تعديل النشاط العصبي، يجب علاج المريض في مركز متخصص لعلاج الصداع النصفي والصداع. ويجب ضمان تقييم دقيق لحالة المريض وتوفير رعاية متخصصة لاحقة. في مركزنا، أثبت الإجراء التالي، الذي تم وصفه بالتعاون مع قسم جراحة الأعصاب في مستشفى جامعة شليسفيغ هولشتاين، فعاليته.

يُقدّم مركز الصداع النصفي والصداع التابع لعيادة كيل للألم تقييمًا لمدى ملاءمة الحالة ومعلومات حول خيارات العلاج. بعد ذلك، نرتب موعدًا للمتابعة في عيادة جراحة الأعصاب للتخطيط للجراحة والتخدير. وبفضل شبكتنا الوطنية لعلاج الصداع، يُمكن أيضًا تقديم الرعاية في مركز جراحة أعصاب آخر متعاون ومعتمد عند الضرورة. للمزيد من المعلومات، يُرجى الضغط هنا .

الأدوية غير فعالة

تُناقش العديد من المواد بشكل متكرر في وسائل الإعلام والمراجع المتخصصة فيما يتعلق بفعاليتها الوقائية في علاج الصداع النصفي. وتشير بعض التقارير إلى أن فعالية بعض هذه المواد غير مرجحة. لذا، إذا أوصى لك أحدهم بأي من المواد التالية للوقاية من الصداع النصفي، فعليك طلب معلومات أكثر تفصيلًا. وتشمل هذه المواد، على وجه الخصوص، المكونات الفعالة التالية:

• بروموكريبتين (يستخدم، على سبيل المثال، لتثبيط إدرار الحليب)
• كاربامازيبين (على سبيل المثال، لعلاج الصرع)
• سيميديتين (على سبيل المثال، لعلاج قرحة المعدة)
• كلونيدين (لعلاج ارتفاع ضغط العين)
• ديفينيل هيداندوين (على سبيل المثال، لعلاج الصرع)
• مدرات البول (حبوب الماء، استخدامات متنوعة)
• البروجستينات (على سبيل المثال لعلاج اضطرابات الدورة الشهرية)
• الأدوية الخافضة لضغط الدم (الأدوية التي ترفع ضغط الدم)
• إندوميثاسين (على سبيل المثال، لعلاج الأمراض الروماتيزمية الالتهابية)
• الليثيوم (الأمراض العقلية)
• مضادات الذهان (مثلاً، لعلاج الاكتئاب)
• نيفيديبين ونيموديبين (مشاكل في القلب)
• المواد المنشطة للدماغ (مواد لتحسين تدفق الدم إلى الدماغ)
• بروكسيباربال (على سبيل المثال لاضطرابات النوم)
• ريزيربين (على سبيل المثال، لضغط الدم)