الأصل والأسباب

تحفيز الدماغ العميق لعلاج الصداع العنقودي

وبناء على هذه النتائج، تم اقتراح التحفيز العميق للدماغ لعلاج الصداع العنقودي. تم اختيار المنطقة المستهدفة للتحفيز العميق للدماغ بناءً على الدراسات المورفومترية. تم تنفيذ التدخلات الأولى من قبل مجموعة ليون وآخرين الإيطالية في عام 2000. ومع ذلك، فإن التحفيز العميق للدماغ لعلاج الصداع العنقودي لم يترك مرحلة العلاج التجريبي وتم التخلي عنه إلى حد كبير بسبب النتائج المحبطة طويلة المدى والمخاطر الكبيرة للوفاة (النزف داخل المخ المميت الناجم عن الزرع). في الدراسة الوحيدة مزدوجة التعمية التي تم التحكم فيها بالعلاج الوهمي حتى الآن، لم يكن من الممكن وصف أي فرق كبير بين التحفيز الحقيقي والتحفيز المحاكى (Fontaine et al. 2010). وكقاعدة عامة، من الضروري إجراء المزيد من الوقاية من الأدوية على الرغم من التحفيز العميق للدماغ. يتم الخلط بين الرعاية المكثفة طويلة الأمد وإعدادات الدواء والدورة التلقائية مع نتائج العلاج. تُعزى كفاءة العلاج غير الكافية بشكل فردي إلى وضع القطب الكهربائي بشكل غير صحيح في سياق التحفيز العميق للدماغ.

يبقى أن نرى ما إذا كانت التغيرات الهيكلية في منطقة ما تحت المهاد الخلفي السفلي مرتبطة بالألم بمعنى تنشيط غير محدد، أو نتيجة للعلاج السابق أو سبب للصداع. يظل استخدام التحفيز العميق للدماغ لعلاج الصداع العنقودي تجريبيًا، ولا نرى له مكانًا في الرعاية السريرية. يعتبر العمل الذي قام به ليون وآخرون في عام 2001 هو المثال الوحيد للتنفيذ العلاجي لنتائج التصوير، لكنه لم يثبت فعاليته. ومن وجهة نظرنا، فإن الدراسات لا تبرر الاستخدام السريري.

الدور المفترض لمنطقة ما تحت المهاد الخلفي السفلي في الصداع العنقودي

لا ينبغي أن يؤدي تحفيز المناطق المستهدفة والتحسين العرضي إلى افتراض أن هذه المناطق لها أهمية سببية في الفيزيولوجيا المرضية للصداع العنقودي. تحفيز الهياكل العصبية في كل من الجهاز العصبي المركزي والجهاز العصبي المحيطي يمكن أن يعدل العديد من آليات الألم ويكون له تأثير غير محدد على عملية الألم. ويدعم هذا أيضًا معدلات التحسن في الصداع العنقودي ومتلازمات الألم الأخرى عند تحفيز العصب القذالي الأكبر أو تحفيز العقدة الوتدية. لا يبدو أن الاستنتاجات السابقة حول سبب الصداع العنقودي بناءً على نتائج التحفيز لها ما يبررها بشكل كافٍ في هذا الوقت. يظهر الدور الافتراضي لمنطقة ما تحت المهاد الخلفي السفلي في الصداع العنقودي في الشكل المقابل (اختصار: الببتيد المرتبط بجين الكالسيتونين GCRP SPG ، النواة اللعابية العليا SSN بولي ببتيد معوي فعال في الأوعية).

قامت الدراسات الحديثة بتحليل المسار طويل الأمد للصداع العنقودي وتغيرات المادة الرمادية. قام Nägel وآخرون في عام 2011 بفحص 75 مريضًا عنقوديًا (22 بشكل عرضي خلال الفترة النشطة، و35 بشكل عرضي خارج الفترة النشطة و18 مريضًا عنقوديًا مزمنًا) وقارنوا التغيرات في المادة الرمادية لدى 61 من أفراد المراقبة المتوازيين الأصحاء باستخدام القياس المورفولوجي القائم على فوكسل (VBM). أظهر المرضى الذين تعرضوا لنوبات عنقودية حادة مؤخرًا خلال فترة النشاط انخفاضًا أكثر وضوحًا في منطقة المادة الرمادية في نظام معالجة الألم المركزي. في مرضى الصداع العنقودي المزمن، تم الكشف عن تغييرات إضافية في منطقة الحزامية الأمامية واللوزة ومنطقة القشرة الحسية الجسدية الثانوية. خارج الفترة النشطة، لم تكن هناك تغييرات في المناطق المذكورة في المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي العرضي. لم تكن هناك تغييرات في منطقة ما تحت المهاد سواء في المجموعات الفرعية أو المجموعة الشاملة. توضح هذه البيانات فقدان المادة الرمادية في أنظمة معالجة الألم المركزية، خاصة في المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي المزمن. وفي المقابل، لا توجد تغييرات في منطقة ما تحت المهاد. النتائج مشابهة لتلك الخاصة بالمرضى الذين يعانون من اضطرابات الألم الأخرى. إنهم يدعمون الافتراض بأن التغيرات المورفولوجية هي آثار للألم الحاد وليست السبب الرئيسي. من الممكن أن تكون التغييرات مرتبطة بعمليات التأريخ. ويتجلى ذلك من خلال التشوهات الواضحة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي المزمن. لم يتم اكتشاف التغيرات في منطقة ما تحت المهاد، وبالتالي فإن أهمية منطقة ما تحت المهاد في تطور الصداع العنقودي تظل مثيرة للجدل (Nägel et al. 2011; Holle and Obermann 2011).

التهاب في الجيب الكهفي

كشفت صور الوريد المداري التي تم إجراؤها لدى مرضى الصداع العنقودي خلال الفترات العنقودية النشطة عن أدلة على وجود عمليات التهابية في الجيب الكهفي ومنطقة الوريد العيني العلوي ذات أصل غير معروف. الألياف الحسية للعصب البصري، والألياف الودية التي تغذي الجفن والعين والوجه والمحجر والأوعية الوريدية الحجاجية، والأوعية الوريدية التي تستنزف الحجاج والوجه، مجمعة معًا في مساحة عظمية ضيقة في العين. منطقة الجيب الكهفي الشريان السباتي الداخلي (انظر الشكل التوضيحي). وبالتالي يمكن أن تؤثر العمليات الالتهابية المحلية على الألياف العصبية الحسية والمستقلة وكذلك الأوعية الوريدية والشريانية. يمكن تصور تهيج الألياف العصبية بشكل مباشر عن طريق الببتيدات العصبية الالتهابية ونتيجة للضغط الميكانيكي بواسطة الأوعية الالتهابية المتوسعة والمنتفخة. يمكن استخدام هذه النظرية لشرح الألم العنقودي والأعراض المختلفة المصاحبة له. تتوافق أيضًا قدرة المواد الموسعة للأوعية على إثارة هجمات عنقودية خلال الفترات العنقودية النشطة (الكحول، النتروجليسرين، الهستامين، نقص الأكسجة) والمواد المضيقة للأوعية (الأكسجين، السوماتريبتان، الإرغوتامين) على إنهائها بسرعة مع النموذج.

الوضع التشريحي في منطقة الجيب الكهفي وفي القمع المداري

من المفترض أنه خلال الفترات العنقودية النشطة يكون هناك رد فعل التهابي قاعدي يتفاقم في الهجمات. تم إجراء مخططات الوريد المدارية المذكورة أعلاه، والتي تشير إلى وجود عملية التهابية، بين هجومين خلال فترة عنقودية. في المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي المزمن أو العرضي، تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (SPECT) لألبومين Tc-99m في 10 دقائق، وساعة واحدة، و3 ساعات، و6 ساعات بعد حقن 600 ميجا بايت من ألبومين المصل البشري (HSA) Tc-99m خلال فترة عنقودية نشطة. تم العثور على توزيع نشاط غير متجانس في المجموعة الضابطة الصحية. في المقابل، في مرضى الصداع العنقودي في المرحلة النشطة، تم العثور على أثر للتخصيب في منطقة الجيب الكهفي، الجيب الوتدي الجداري، الوريد العيني، الجيب الصخري والجيب السيني (انظر الشكل). يتوافق جانب الصداع العنقودي وتسرب البروتين الإقليمي في جميع مرضى الصداع العنقودي. بعد العلاج الوقائي الفعال باستخدام فيراباميل أو الكورتيكوستيرويدات، اختفى أثر التخصيب. لذلك ترتبط فترة الصداع العنقودي النشط بتسرب بروتين البلازما الإقليمي في الأوعية الدموية الوريدية في قاعدة الدماغ كعلامة على التهاب الأوعية الدموية الموضعي. العلاج الناجح بالفيراباميل أو الكورتيكوستيرويدات يمنع كلا من تسرب البلازما المماثل ونوبات الصداع العنقودي. في الصداع العنقودي المزمن، يكون هذا التفاعل الالتهابي الأساسي موجودًا بشكل مستمر، ولكن في الشكل العرضي يكون دوريًا فقط. إن الفعالية العالية والموثوقة للكورتيكوستيرويدات المضادة للالتهابات للوقاية من الصداع العنقودي أمر مفهوم أيضًا. يتم عبور الجيب الكهفي عن طريق الشريان السباتي والأعصاب البصرية والأعصاب العينية والعصب الوجهي. تتأثر كل هذه الأعصاب أثناء الهجوم العنقودي. يمكن استخدام هذه النظرية لشرح الألم العنقودي والأعراض المختلفة المصاحبة له. تتوافق أيضًا قدرة المواد الموسعة للأوعية على إثارة هجمات عنقودية خلال الفترات العنقودية النشطة (الكحول، النتروجليسرين، الهستامين، نقص الأكسجة) والمواد المضيقة للأوعية (الأكسجين، السوماتريبتان، الإرغوتامين) على إنهائها بسرعة مع النموذج.

الجيوب الأنفية الكهفية والصداع العنقودي

يوضح الشكل المجاور دليلًا تشخيصيًا على تسرب البلازما من جانب واحد كتعبير عن التهاب الأوعية الدموية في الجيب الكهفي لدى مريض يعاني من فترة عنقودية نشطة. على جانب الهجمات العنقودية في الجيب الكهفي الأيمن والجيب الصخري العلوي، هناك علامات واضحة للالتهاب على شكل تسرب غير متماثل للبلازما من الأوردة في الزلال Tc-99m SPECT 10 دقائق، ساعة واحدة، 3 ساعات و بعد 6 ساعات من حقن 600 MBq Tc -99m من ألبومين المصل البشري (HSA). في حين أنه يمكن ملاحظة تناسق الجهاز الوعائي الوريدي في البداية بعد 10 دقائق، إلا أنه يتم العثور على عدم تناسق واضح بعد ثلاث ساعات بسبب زيادة تسرب البلازما. لم يتم العثور على هذه التغييرات في مرحلة مغفرة

أصل الألم أثناء النوم، وجلوس المريض منتصبا في السرير أو الوقوف، والأرق الحركي للمريض يمكن فهمه أيضا: التصريف الوريدي للجيب الكهفي يكون أسوأ عند الاستلقاء منه عند الجلوس أو الوقوف بسبب الظروف الهيدروستاتيكية. لذلك يمكن الافتراض أنه خلال الفترات العنقودية النشطة يكون هناك رد فعل التهابي أساسي يتفاقم في الهجمات. ومن المفهوم أيضًا سبب ارتباط التدخين والتغيرات الموسمية مع زيادة التعرض للعدوى والتهابات الجيوب الأنفية باحتمالية أكبر لحدوث فترات عنقودية نشطة.

تؤدي الأدوية المضادة للالتهابات مثل الكورتيزون إلى الإيقاف السريع للدورات العنقودية النشطة. ومع ذلك، فهي ليست مناسبة للعلاج على المدى الطويل بسبب آثارها الجانبية طويلة المدى. حاصرات قنوات الكالسيوم، مثل فيراباميل، تمنع التأثيرات الالتهابية لتسرب البلازما وهي مناسبة للعلاج على المدى الطويل. يمكن أن تكون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مثل الإندوميتاسين فعالة بشكل خاص في أشكال معينة من الصداع العنقودي، مثل نصف الجمجمة الانتيابي المزمن، ولكنها عادة لا تكون كافية للصداع العنقودي. وينطبق هذا أيضًا على الأسبرين والإيبوبروفين وما إلى ذلك. هذه الأدوية غير فعالة في النوبة الحادة، لكن الكثير من الناس يتناولونها ويعتقدون خطأً أن النوبات تهدأ بعد 2-3 ساعات بسبب هذه الأدوية. هناك أيضًا تقارير حالة فردية حول فعالية ماركومار في النوبات العنقودية؛ ربما يمنع هذا الدواء تراكم الصفائح الدموية في الجيب الكهفي من التكثيف بسبب التهاب الأوعية الدموية الوريدية. يمكن أن تعتمد فعالية الآزوثيوبرين في تقارير الحالات الفردية على انخفاض التفاعل الالتهابي الأساسي.

التغيرات العصبية

تقنيات فيزيولوجية كهربية مختلفة لتحليل التغيرات في نشاط الخلايا العصبية في الصداع العنقودي. إن التحليل في المقارنة الجانبية وكذلك التحليل خلال فترة الكتلة مقارنة بفترة المغفرة مناسب هنا أيضًا. الدليل على وجود اضطراب في المسارات الحسية من استخدام إمكانات جذع الدماغ المستثارة صوتيًا والإمكانات المستثارة الحسية الجسدية.

ردود الفعل الحدقة في مرضى الصداع العنقودي بالتفصيل بشكل خاص. تقبض الحدقة هو أحد الخصائص المميزة بشكل خاص للصداع العنقودي . رد الفعل الضوئي التوافقي أسرع وأكثر وضوحًا في مرضى الصداع العنقودي . هناك انقباض أسرع وأكبر في الضوء وتمدد أبطأ وأقل في الظلام. الخلل في التنظيم يمكن على الجانب المصاب مقارنة بمرحلة المغفرة. تقل استجابة حدقة العين للمنبهات الكهربائية المؤلمة الصادرة عن العصب الربلي في الجانب المصاب بالصداع العنقودي . من الممكن أن يكون سبب انخفاض توسع حدقة العين هو زيادة المعروض من الببتيدات العصبية المنطلقة مثل المادة P والنيوروكينين A، مما يؤدي إلى انقباض حدقة العين بشكل مباشر. إذا العصب تحت البُكر يحدث أيضًا انقباض حدقة العين من جانب واحد ، وهو ما لا يحدث بسبب الآليات الكولينية. قد تتم هذه الاستجابة أيضًا عن طريق إطلاق المادة P والنيوروكينين A. قد يتم إطلاق هذه الببتيدات العصبية بقوة أكبر خلال النوبة العنقودية (انظر أعلاه)، حيث أن الاستجابة لتحفيز العصب تحت البُكر أقل بشكل ملحوظ . تشير هذه النتائج إلى أنه ليس فقط المسارات الودية، ولكن أيضًا الألياف الحسية للعصب ثلاثي التوائم يمكن أن تلعب دورًا مهمًا في الفيزيولوجيا المرضية للصداع العنقودي. حجة أخرى لصالح التغيير في الخصائص الحسية هي أنه خلال الفترة الخالية من الصداع، يمكن ملاحظة زيادة الحساسية للألم لدى مرضى الصداع العنقودي، وهو ما يظهر بشكل خاص في الجانب المصاب بالصداع العنقودي. خلال مرحلة مغفرة، تعود حساسية الألم إلى وضعها الطبيعي. فيما يتعلق بزيادة الاستجابة لتحفيز العصب تحت البكرة، يمكن تفسير مؤشر على زيادة استثارة الخلايا العصبية المسببة للألم في العصب ثلاثي التوائم

تحدث أيضًا تغييرات أخرى في تفاعل الحدقة مع التحفيز الدوائي . على سبيل المثال، التقطير الثنائي لمحاكيات الودي غير المباشرة مثل الهيدروكسي أمفيتامين إلى تقليل توسع الحدقة على الجانب المتأثر أثناء المرحلة العنقودية النشطة خارج النوبة. محاكي الودي المباشر مثل فينيليفرين للعين المصابة بالصداع العنقودي، يتم ملاحظة زيادة في توسيع حدقة العين . تشير هذه النتائج إلى انخفاض الوظيفة الودية على جانب الأعراض . إن تفاعل التعرق المستحث تجريبيًا، على سبيل المثال عند تطبيق الحرارة، ينخفض ​​أيضًا على جانب الأعراض لدى المرضى المصابين خلال المرحلة النشطة في الفترة الخالية من الصداع. ومع ذلك، عند إعطاء البيلوكاربين، يمكن ملاحظة زيادة في تفاعل التعرق على الجانب الذي تظهر عليه الأعراض. تفسير هذه النتائج وجود اضطراب في الألياف الودية يؤدي انخفاض النشاط إلى فرط الحساسية لمستقبلات ما بعد المشبكية. ، توطين فرط الوظيفة الودية ليس بالضرورة أن يكون في المحيط ، حيث يمكن أيضًا ملاحظة في متلازمة هورنر المركزية