منع الهجوم

الوقاية من المخدرات

الهدف من العلاج الوقائي للأدوية هو تحقيق التحرر الكامل من الهجمات في أقصر وقت ممكن. يمكن تقسيم وسائل الوقاية الفعالة سريريًا إلى مجموعتين. تشتمل إحدى المجموعات على مواد ذات بداية تأثير سريعة وموثوقة، ولكنها ليست مناسبة للعلاج طويل الأمد أو مناسبة جزئيًا فقط. وتشمل هذه الكورتيكوستيرويدات، وأدوية التريبتان عن طريق الفم، وطرطرات الإرغوتامين. إذا كانت الفترات العنقودية النشطة لدى مريض يعاني من صداع عنقودي عرضي قصيرة نسبياً في الماضي، أي أنها استمرت لمدة أقصاها 4 أسابيع، فإن العلاج الوقائي بإحدى هذه المواد وحدها سيكون له ما يبرره.

مواد سريعة المفعول للاستخدام المؤقت (إذا لزم الأمر مع مادة للاستخدام طويل الأمد)

العلاج الوقائي هو محور علاج الصداع العنقودي. هناك مجموعة متنوعة من الاستراتيجيات المختلفة المتاحة. مطلوب فحوصات أولية دقيقة. لا ينبغي بأي حال من الأحوال علاج الصداع العنقودي بشكل مستقل.

أولا: الاختيار

• بريدنيزولون (جرعة ابتدائية 100 ميلي غرام عن طريق الفم، تنخفض بمقدار 20 ميلي غرام على مراحل لمدة 3 أيام، أو بدلاً من ذلك في البداية 500-1000 ميلي غرام في الوريد لمدة 3 أيام)

الاختيار الثاني

• طرطرات الإرغوتامين (2 ملغ في المساء للنوبات الليلية، وإلا 2 × 2 ملغ)
• ناراتريبتان (2.5 مجم في المساء للنوبات الليلية، أو 2 × 2.5 مجم)

العلاج الوقائي على مدى فترة أطول من الزمن

ومع ذلك، إذا كنت تعاني من الصداع العنقودي المزمن أو فترات عنقودية تستمر عادة أكثر من 4 أسابيع، فيجب استخدام مواد إضافية مناسبة للعلاج طويل الأمد أو طويل الأمد. تشمل هذه المجموعة فيراباميل والليثيوم وحمض فالبرويك وميثيسرجيد سابقًا. يمكن بسهولة تغطية بداية التأثير المتأخر النموذجي لمدة أسبوعين تقريبًا لجميع هذه المواد أثناء مرحلة زيادة الجرعة عن طريق الإدارة المتزامنة للوقاية قصيرة المدى. وفقًا لسلسلة الحالات المفتوحة، قد يكون جابابنتين وتوبيراميت فعالين أيضًا. ومع ذلك، تظهر الخبرة العملية الواسعة الآن أن هذه المواد ليست فعالة بشكل عام.

العلاج الوقائي هو محور علاج الصداع العنقودي. هناك مجموعة متنوعة من الاستراتيجيات المختلفة المتاحة. هناك حاجة لفحوصات أولية دقيقة.

التخطيط للوقاية من المخدرات

– نظرا لارتفاع وتيرة الهجمات خلال فترة الكتلة النشطة، فإن القاعدة هي أن العلاج الوقائي يستطب بشكل عام.

- الهدف هو قمع الهجمات العنقودية التالية بسرعة والحفاظ على عدم التعرض للهجمات.

– في حالات الصداع العنقودي، يجب أن يتم قمع النوبات القادمة خلال 24 ساعة إن أمكن. وهذا يختلف عن العلاج الوقائي للصداع النصفي، والذي يتطلب عادة فترة من أربعة إلى ثمانية أسابيع لتقييم الفعالية.

يعتمد اختيار العلاج الوقائي على ما إذا كان عرضيًا أو

- الصداع العنقودي المزمن

الأفعال. يتم علاج الصداع العنقودي الذي تم تشخيصه حديثًا في السنة الأولى من الدورة مثل الصداع العنقودي العرضي.

يتم استخدام مواد مختلفة لمنع الصداع العنقودي. بالنسبة للعديد من هذه المواد، وخاصة بالنسبة للجرعات، تم إثبات فعاليتها من خلال التقاليد التجريبية أكثر من الدراسات العلمية. بالإضافة إلى الفعالية، يركز اختيار المواد على التحمل ومدة التطبيق وسهولة الاستخدام والقدرة على الدمج مع الأدوية الحادة. يتم سرد المواد المثبتة وتلك التي تمت إضافتها في السنوات الأخيرة مع مزاياها وعيوبها.

يمكن تقسيم المواد إلى أدوية الاختيار الأول والثاني والثالث. إذا توقفت الهجمات بموجب إجراء العلاج الوقائي، فيجب مواصلة العلاج لمدة 6 أسابيع على الأقل بعد الهجوم الأخير. ومع ذلك، فإن التوقف يعتمد بشكل فردي على مسار المرض. إذا أصبح الصداع العنقودي نشطًا مرة أخرى خلال المحاولات السابقة للتوقف عن تناول الدواء، فيجب مراعاة مواصلة الوقاية على مدى فترة زمنية أطول.

الجدول 1. الأدوية المستخدمة في الوقاية من الصداع العنقودي العرضي أو المزمن

	الوقاية على المدى القصير من الصداع العنقودي العرضي	الوقاية على المدى الطويل من الصداع العنقودي المزمن
الاختيار الأول	فيراباميل الإرغوتامين (جدول زمني محدد) أدوية التريبتان (جدول زمني محدد) الكورتيكوستيرويدات الليثيوم	فيراباميل الليثيوم
الاختيار الثاني	ميثيسيرجيد فالبروات، توبيرامات ، ميلاتونين	ميثيسيرجيد فالبروات، بيزوتيفين، كابسيسين، توبيراميت ، جابابنتين، ميلاتونين

دواء للوقاية
من طرطرات الإرغوتامين

لا يزال من الممكن اعتبار طرطرات الإرغوتامين علاجًا وقائيًا من الخط الأول للصداع العنقودي العرضي. تم وصف الفعالية لأول مرة بواسطة إيكبوم في عام 1947. وبالتالي يمكن توقع معدلات نجاح تزيد عن 70% فيما يتعلق بتعليق فترة المجموعة النشطة. إذا لوحظت موانع هذه المادة الفعالة في الأوعية، فإن الآثار الجانبية عادة ما تكون منخفضة بشكل ملحوظ.

– يتم تناول طرطرات الإرغوتامين عن طريق الفم أو على شكل تحميلة بكمية 3-4 ملغ يومياً مقسمة على جرعتين.

– قد يتفاعل بعض المرضى في البداية مع الغثيان أو القيء. إذا كان الأمر كذلك، يمكن أيضًا إعطاء ميتوكلوبراميد 3 × 20 قطرة خلال الأيام الثلاثة الأولى

– إذا حدثت النوبات العنقودية فقط في الليل، فإن تناول تحميلة تحتوي على 2 ملغ من الإرغوتامين ليلاً قد يكون كافياً.

- في حالة النوبات الليلية، يمكن للحقن العضلي بمقدار 0.25 إلى 0.5 ملغ من الإرغوتامين أثناء الذهاب إلى السرير أن يمنع ظهور النوبات العنقودية الليلية في ظل ظروف ثابتة.

– عند السفر بالطائرة، فإن تناول الإرغوتامين 2 ملغ يمكن أن يمنع حدوث النوبات العنقودية أثناء الرحلة.

- يمنع استعماله مع DHE، ميثيسرجيد أو تريبتان.

يجب تحديد فترة العلاج بحد أقصى أربعة أسابيع. لا ينبغي توقع تأثير الارتداد. إذا حدثت فترة عنقودية نشطة مرة أخرى بعد التوقف عن تناول الإرغوتامين، فمن الممكن مواصلة العلاج.

نظرًا لأن علاج الصداع العنقودي العرضي محدود في الوقت المناسب، فلا داعي للخوف من الآثار طويلة المدى لتناول الإرغوتامين، وخاصة الإرغوتامين. ومع ذلك، من الضروري أن تكون مدة وجرعة تناول الدواء محدودة بشكل صارم وأن تتم مراقبة الدورة بعناية.

إذا تم استخدام طرطرات الإرغوتامين لمنع الصداع العنقودي، فيجب عدم استخدام سوماتريبتان في نفس الوقت لعلاج النوبات.

أدوية التريبتان

البديل المحتمل لقلويدات الإرغوت هو استخدام ناراتريبتان 2 × 2.5 ملغ يوميًا أو أدوية التريبتان الأخرى. ينبغي أيضًا اعتبار هذا الخيار بمثابة علاج إضافي إذا لم يوقف تناول جرعة عالية من مؤخر الفيراباميل بشكل كافٍ الفترة العنقودية. يمكن استخدام ناراتريبتان بشكل تفضيلي بسبب قابليته للتحمل ونصف عمره الطويل. وبدلاً من ذلك، يمكن أيضًا استخدام دواء تريبتان آخر. يجب اختبار الفعالية بشكل فردي. لا توجد دراسات خاضعة للرقابة على هذا النوع من العلاج.

فيما يتعلق بتنظيم المواد الرصاصية وتنظيم الكمية الثابتة في إطار التأمين الصحي القانوني، يمكن أيضًا استخدام سوماتريبتان 50 - 100 ملغ. نظرًا لقصر عمر النصف، قد يلزم إعطاء الدواء كل 6-8 ساعات، على سبيل المثال سوماتريبتان 3 × 50 مجم / يوم. ميزة استخدام سوماتريبتان للوقاية هي أنه يمكن أيضًا استخدام سوماتريبتان تحت الجلد لوقف الهجمات.

إذا أمكن، يجب أن تقتصر مدة تناول منبهات 5-HT وفقًا لجدول زمني محدد على أسبوع واحد. وبما أن هذه تتطور فعاليتها الوقائية في غضون ساعات قليلة، فهي مناسبة بشكل خاص للتعديلات الجديدة بهدف الفعالية السريعة. تتوقف الهجمات عادةً خلال 24 ساعة من توقفها.

مع الإدارة الأولية لمنبهات 5-HT، يمكن سد الفترة حتى بدء تأثير الأدوية الوقائية طويلة الأمد مثل فيراباميل أو الليثيوم

ثنائي هيدروأرغوتامين

يمكن أن يكون ثنائي هيدروأرغوتامين الوريدي وفقًا لجدول زمني محدد على مدى ثلاثة أيام في ظل ظروف المرضى الداخليين فعالاً لكل من الصداع العنقودي العرضي والمزمن. يتم استخدام مخططات مختلفة. يمكن إعطاء جرعة اختبار أولية قدرها 0.33 ملغ من DHE بالإضافة إلى 5 ملغ من ميتوكلوبراميد في الوريد. يتم إعطاء جرعة متابعة قدرها 0.5 ملغ من DHE بالإضافة إلى 5 ملغ من ميتوكلوبراميد في الوريد كل ست ساعات لمدة 48 إلى 72 ساعة. وهذا يسمح بمقاطعة فترة الكتلة واستخدام علاج وقائي طويل الأمد بالتوازي.

فيراباميل

ينتمي فيراباميل إلى مجموعة مضادات الكالسيوم وهو مناسب بشكل خاص للعلاج طويل الأمد للصداع العنقودي المزمن نظرًا لقدرته على التحمل الجيد. تم وصف فعالية الصداع العنقودي لأول مرة من قبل ماير وهاردينبيرج (1983). ومع ذلك، فيراباميل في كثير من الأحيان لا يوقف تماما مرحلة الصداع العنقودي النشط. في الدراسات، لوحظ تحسن بنسبة تزيد عن 75% في معايير الصداع العنقودي لدى 69% من المرضى. يظهر فيراباميل والليثيوم فعالية مماثلة. ومع ذلك، فإن فيراباميل أكثر قابلية للتحمل وبداية التأثير تحدث بسرعة أكبر.

- للحفاظ على مستويات ثابتة في المصل، ينبغي استخدام المستحضرات ذات التأثير المستدام فقط والتي يبلغ زمن مفعولها 12 ساعة.

– يسمح ذلك بالحفاظ على تركيزات كافية في المصل، خاصة في الليل.

– تبدأ الجرعة بـ 2 × 120 مجم يومياً (مثلاً Isoptin KHK 2 × 1)، والجرعة المتوسطة هي 2 × 240 مجم (مثلاً Isoptin RR 2 × 1).

اعتمادا على نجاح العلاج، يمكن زيادة الجرعات حتى 1200 ملغ (!) يوميا في ظل ظروف المرضى الداخليين في المراكز المتخصصة. نظرًا لقدرته على التحمل الجيد وقدرته على الدمج مع العلاج الحاد مثل الأكسجين أو سوماتريبتان، يعتبر فيراباميل المادة المفضلة.

– بما أن فيراباميل عادة ما يكون فعالاً فقط بعد أسبوع، فيمكن في البداية إجراء علاج بجرعة عالية من الصدمة القشرية (مثل ميثيل بريدنيزولون 1000 مجم في الوريد) مصحوبًا بحماية المعدة (مثل بانتوبرازول 40 مجم) لمدة ثلاثة أيام من أجل تحقيق التوقف السريع. من الهجمات.

- بالإضافة إلى ذلك أو بدلاً من ذلك، يمكن إعطاء طرطرات الإرغوتامين (مثل الإرغوتامين 2 × 1-2 مجم) أو التريبتان (مثل ناراتريبتان 2 × 2.5 مجم) وفقًا لجدول زمني محدد لمدة أسبوع واحد لسد فترة الانتظار حتى يصبح فيراباميل ساري المفعول.

- يجب أن يتم التعديل من قبل مراكز ذات خبرة، إذا لزم الأمر في ظروف المرضى الداخليين، خاصة في حالة التعديل الأولي للعلاج بالأكسجين، والتشخيص الأولي لحالة غير نمطية، وفشل مادتين وقائيتين وقيود الاستخدام.

الإجراء في العلاج بجرعة عالية مع فيراباميل تؤخر للصداع العنقودي

الحد الأقصى للجرعة اليومية المعتمدة من فيراباميل لارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية هو 480 ملغ. في علم الأعصاب، يجب تجاوز هذه الجرعة في الحالات الفردية في العلاج الوقائي للصداع العنقودي. قد تكون الجرعات من 240 ملغ إلى 960 ملغ / يوم وفي الحالات الفردية أكثر ضرورية. يؤدي عدم إطلاق الفيراباميل إلى تقلبات وفجوات في مستوى البلازما، وتقل الفعالية عند تناول الفيراباميل غير المعوق. بالإضافة إلى ذلك، ينخفض ​​مستوى الفيراباميل ليلاً عند تناوله دون إعاقة. يكون خطر الهجمات مرتفعًا بشكل خاص في الساعات القليلة الأولى من اليوم. لذلك، يجب استخدام فيراباميل ممتد المفعول فقط كمعيار قياسي.

- كما هو الحال مع الاستطبابات القلبية، يبدأ المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي بجرعة 240 مجم/يوم (فيراباميل 2 × 120 مجم على فترات 12 ساعة). في حالة النوبات الشديدة والمتكررة جدًا، يمكن البدء فورًا بتناول عقار فيراباميل ريتارد 2 × 240 مجم.

- في الأسبوع الأول، يمكن إعطاء طرطرات الإرغوتامين (مثل الإرغوتامين 2 × 1-2 مجم) أو التريبتان (مثل ناراتريبتان 2 × 2.5 مجم) وفقًا لجدول زمني محدد أو نظام كورتيكوستيرويد كدواء مصاحب حتى يصبح فعالاً.

– في حالة حدوث الهجمات مرة أخرى بعد إيقاف الدواء المصاحب، يمكن زيادة جرعة فيراباميل ريتارد 2 × 240 مجم بشكل ثابت حتى 960 مجم كل 12 ساعة، وإذا لزم الأمر، كل 3 إلى 7 أيام.

– يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية مثل اضطرابات التوصيل والإمساك والوذمة والتورد.

– يجب أن يحصل جميع المرضى الذين يتلقون فيراباميل على مخطط كهربية القلب الأساسي الذي تم الحصول عليه وتقييمه لوقت PQ.

– هذا هو المعيار للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب وارتفاع ضغط الدم. إذا لم يقدم المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي مخطط كهربية القلب (ECG) الحالي، فيجب الحصول عليه قبل بدء العلاج باستخدام فيراباميل.

- لا تعتبر كتلة AV بقيمة 1° (PQ > 0.20 s) موانع استعمال، ولكنها تمثل قيدًا للاستخدام. لا ينبغي وصف فيراباميل لأوقات PQ تبلغ حوالي 0.25 وبالتأكيد من 0.30 ثانية.

– أي ارتفاع في كتلة AV من II° يعد موانع استعمال، كما هو الحال مع الشك في فشل القلب.

– إذا كانت هناك إشارة صارمة لاستخدام فيراباميل للصداع العنقودي مع كتلة AV I°، فيجب كتابة تخطيط القلب الكهربي للتحكم لأول مرة بعد 1-2 أسابيع، وكذلك 1-2 أسابيع بعد كل زيادة في الجرعة.

– في حالة زيادة كتلة الأذينية البطينية، يجب التوقف عن استخدام فيراباميل. إذا ظلت كتلة AV دون تغيير، فيجب إجراء الفحوصات كل 6 أشهر. ينبغي أن يتم تعاون متعدد التخصصات مع طبيب القلب لمراقبة التقدم. لا ينبغي إعطاء حاصرات بيتا في نفس الوقت.

- لم يتم الإبلاغ حتى الآن عن حالات وفاة بسبب استخدام فيراباميل في الوقاية من الصداع العنقودي. لا توجد أيضًا أي تأثيرات سمية جنينية معروفة.

قد يكون استخدام فيراباميل في الوقاية من الصداع العنقودي محدودًا بسبب الآثار الجانبية القلبية. قامت مجموعة عمل فرنسية بفحص سلامة القلب من علاجات فيراباميل بجرعة عالية للصداع العنقودي. وكانت الجرعات أكثر من 720 ملغ يوميا. من بين 200 مريض، استخدم 29 (14.8٪) جرعات قدرها 877 ± 227 ملغ يوميًا. تم العثور على تغييرات في تخطيط القلب بنسبة 38٪ (29/11). كان سبعة مرضى (24٪) يعانون من بطء القلب كحدث ضار خفيف وكان 4 مرضى (14٪) يعانون من عدم انتظام ضربات القلب التي تم تصنيفها على أنها أحداث سلبية خطيرة. يحتاج المرضى الذين خضعوا لتغييرات في تخطيط القلب إلى جرعات أعلى (1003 ± 295 مجم يوميًا مقابل 800 ± 143 مجم يوميًا). وكانت الأحداث السلبية الخفيفة أو الشديدة مستقلة عن مستوى الجرعة. أظهر ما يقرب من ثلاثة أرباع المرضى ظهورًا متأخرًا طويلًا للآثار الجانبية القلبية مع ظهور الأعراض الموصوفة بعد أكثر من عامين. توضح النتائج حاجة المرضى الذين يتلقون علاجات فيراباميل بجرعة عالية للخضوع لمراقبة منتظمة ودقيقة للقلب ويتطلبون أيضًا متابعة تفصيلية ومراقبة النجاح على المدى الطويل.

الليثيوم

وقد تم إثبات التأثير السريري في عدد من الدراسات المفتوحة وغير المنضبطة. تم تقديم العلاج بواسطة إيكبوم في عام 1974. من الناحية العقلانية، كان المسار الدوري الدوري مشابهًا للأمراض الدورية في الطب النفسي. ويمكن توقع معدلات التحسن لدى ما يصل إلى 78% من المرضى المعالجين. ويعتقد أنه يمكن تحقيق فعالية أفضل للصداع العنقودي المزمن مقارنة بالصداع العنقودي العرضي. ومن المثير للاهتمام أنه بعد علاج الليثيوم، يمكن إرجاع الشكل المزمن إلى شكل عرضي مع فترات زمنية مجانية. تأثير الليثيوم في علاج الصداع العنقودي غير واضح. تظهر الدراسات المقارنة بين الليثيوم والفيراباميل أن كلا المادتين لهما معدلات فعالية متشابهة إلى حد كبير.

ومع ذلك، فيراباميل هو الأفضل من الليثيوم من حيث الآثار الجانبية. وبالإضافة إلى ذلك، هناك بداية أسرع للعمل بعد تناول فيراباميل. يمكن أن يحقق الليثيوم أيضًا تحسينات كبيرة خلال الأسبوع الأول من العلاج. في العلاج طويل الأمد، يمكن أن يتحول المسار المزمن إلى مسار عرضي. قد تحدث مقاومة للعلاج على المدى الطويل. يعتبر الليثيوم عامل علاجي من الدرجة الثانية. من الممكن الجمع بين فيراباميل.

يُعرف استخدام الليثيوم بشكل خاص بالوقاية من أمراض الهوس الاكتئابي. نظرًا للنافذة العلاجية الضيقة للليثيوم، عند اتخاذ قرار بشأن العلاج بالليثيوم، يجب أن يتم البدء من قبل طبيب أعصاب ذي خبرة في هذا النوع من العلاج. الليثيوم هو الدواء الوحيد المعتمد للوقاية من الصداع العنقودي.

– عادة تكون هناك حاجة لجرعة 2 × 400 مجم من الليثيوم، وهو ما يعادل كمية 2 × 10.8 ملي مول من الليثيوم.

- يبدأ العلاج من اليوم الأول إلى اليوم الثالث بقرص واحد 400 مجم يومياً في الصباح. من اليوم الرابع يمكنك زيادة الجرعة إلى قرصين 400 مجم يوميًا.

– يجب إجراء فحوصات لمستوى المصل أثناء العلاج. يتم تحديد مستوى المصل في الصباح على معدة فارغة، قبل تناول الجرعة الصباحية.

– يجب مراعاة فاصل 12 ساعة من آخر جرعة. النطاق العلاجي هو مستوى المصل بين 0.7 مليمول / لتر و 1 مليمول / لتر.

- النافذة العلاجية ضيقة. وتشمل الآثار الجانبية الضعف والغثيان والعطش والرعشة ومشاكل في النطق ومشاكل في الرؤية. تظهر الجرعات الزائدة على شكل غثيان، قيء، فقدان الشهية، إسهال، ارتباك، ترنح، اضطرابات حركية خارج هرمية ونوبات صرع. قد يحدث قصور الغدة الدرقية والبوال (السكري الكاذب) وزيادة عدد الكريات البيضاء في العلاج طويل الأمد.

– في بداية وأثناء العلاج يجب فحص وظائف الكلى والغدة الدرقية.

– يمنع تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومدرات البول والكاربامازيبين بشكل إضافي.

ميثيسيرجيد

Methysergide هو أحد الأدوية الوقائية الفعالة في علاج الصداع العنقودي العرضي. تم وصف الفعالية لأول مرة بواسطة Sicuteri في عام 1959. العنصر النشط هو قلويد الشقران مع تأثير مضاد على مستقبلات 5-HT2A، 5-HT2B و5HT2C وتأثير ناهض على مستقبلات 5-HT1B و5-HT1D. في حين أن الميثيسرجيد غالبًا ما يستخدم بحذر شديد في علاج الصداع النصفي لأن الاستخدام طويل الأمد يمكن أن يرتبط بخطر التليف خلف الصفاق المحتمل، فإن هذه المشكلة أقل أهمية في حالات الصداع العنقودي العرضي بسبب الاستخدام المحدود زمنيًا. يمكن توقع النجاح في حوالي 73٪ من المرضى بجرعات تتراوح من 3 إلى 12 ملغ / يوم. تمامًا مثل العلاج الوقائي بالإرغوتامين، فإن استخدام الميثيسرجيد يمكن أن يفقد فعاليته أيضًا مع فترات الكتلة النشطة المتكررة. ومع ذلك، فإن نتائج الدراسة غير متناسقة. وأظهرت التحليلات بأثر رجعي وجود تأثير في حوالي 25٪ فقط.

– يمكن زيادة الجرعة ببطء حتى يتم تحقيق النجاح السريري الكافي. تبدأ بجرعة 3 × 1 ملغ من ميثيسيرجيد يوميًا وتزيد إلى حد أقصى 3 × 4 ملغ يوميًا إذا تم تحمله.

– تشمل الآثار الجانبية الشائعة الغثيان والقيء والدوخة والتشنج وآلام البطن والوذمة. يجب مراقبة تأثيرات مضيق الأوعية مع مرور الوقت.

– التفاعلات الليفية (خلف الصفاق، الرئوية، الجنبية والقلبية) في العلاج طويل الأمد نادرة ولكنها يمكن أن تحدث. وبالتالي فإن العنصر النشط مناسب للمجموعات العرضية التي تستغرق فترات علاج أقل من ثلاثة أشهر. بالنسبة للإدارة طويلة الأمد، يجب أن يكون هناك استراحة لمدة أربعة أسابيع كل ستة أشهر. عندما يبدأ الاستراحة، يمكن تقليل الجرعة ببطء لتجنب ظهور هجمات جديدة مفاجئة.

– يجب إجراء فحوصات متابعة منتظمة للكشف عن التليف الحشوي ومضاعفات الأوعية الدموية من خلال تسمع القلب، وتخطيط صدى القلب، والأشعة السينية للصدر، والتصوير بالرنين المغناطيسي للبطن، بالإضافة إلى الفحوصات المخبرية والكلى مرة واحدة سنويًا في العلاج طويل الأمد.

– موانع الاستعمال تشمل الحمل، أمراض الأوعية الدموية، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، التهاب الوريد الخثاري، التهاب النسيج الخلوي، قرحة المعدة، أمراض الكبد والكلى.

تشمل الآثار الجانبية التي يمكن أن تحدث في حالات فردية الغثيان وآلام العضلات والأحاسيس غير الطبيعية والضغط في الرأس وذمة القدم. مع الاستخدام طويل الأمد غير المنضبط، يمكن أن تحدث مضاعفات متليفة في مناطق مختلفة من الجسم.

لهذا السبب، يجب أن يقتصر العلاج الوقائي بالميثيسرجيد على مدة أقصاها ثلاثة أشهر.

فقط بعد فترة توقف مدتها شهر واحد على الأقل يمكن البدء في العلاج المتجدد بالميثيسرجيد، إذا لزم الأمر. يمكن أن يكون توقيت العلاج بالميثيسرجيد خلال المرحلة العنقودية النشطة مشابهًا للتوقيت مع الإرغوتامين. تأثير الميثيسرجيد على الصداع العنقودي غير واضح. بسبب مجموعة من الآثار الجانبية، ميثيسيرجيد هو دواء الاختيار الثاني.

الكورتيكوستيرويدات

غالبًا ما يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات لمنع نوبات الصداع العنقودي وبنجاح موثوق به في حوالي 70-90٪ من المرضى، على الرغم من عدم وجود دراسات مضبوطة حول هذا النوع من العلاج. تم وصف فعالية الصداع العنقودي لأول مرة من قبل هورتون في عام 1952 وتم فحصه لأول مرة من قبل جامس في دراسة مزدوجة التعمية في عام 1975.

فيما يتعلق بالنموذج الفيزيولوجي المرضي مع التغير الالتهابي في منطقة الجيب الكهفي، هناك مبرر مبرر لاستخدام الكورتيكوستيرويدات. تعتبر الكورتيكوستيرويدات فعالة للغاية ويمكن أن تنهي فترة النشاط خلال ساعات قليلة عند تناول جرعات عالية مناسبة.

بالنسبة للنوبات الشديدة والمتكررة، يمكن استخدام العلاج بجرعة عالية من بريدنيزولون على مدى بضعة أيام في البداية (على سبيل المثال بريدنيولون 1000 ملغ في الوريد على مدى ثلاثة أيام). ويمكن بعد ذلك أن يتبع ذلك نظام الكورتيزون عن طريق الفم (انظر أدناه).

فيما يتعلق بجرعة وتوقيت إعطاء الكورتيكوستيرويدات في الوقاية من نوبات الصداع العنقودي، يمكن للمرء عادةً الاعتماد فقط على القيم التجريبية وليس على الدراسات الخاضعة للرقابة. لا توجد دراسات مقارنة موثوقة مع الأدوية الوقائية الأخرى.

الإجراء الشائع في المراكز المختلفة هو إعطاء 100 ملغ من بريدنيزون أو بريدنيزولون في البداية في الصباح. يتم تنفيذ الجرعة الإضافية وفقًا للمخطط التالي:

– اليوم الأول – الثاني : 100 ملغ

– اليوم الثالث – الرابع : 80 مجم

– اليوم الرابع – السادس: 60 ملغ

– اليوم السابع – الثامن: 40 ملغ

– اليوم التاسع – العاشر: 20 ملغ

– اليوم الحادي عشر – الثاني عشر: 10 ملغ

– ثم ضعه جانبا

يتم أيضًا تناول بانتوبرازول 40 ملغ خلال هذه الفترة لحماية المعدة. غالبًا ما يمكن ملاحظة انخفاض كبير أو حتى هدوء كامل للنوبات في البداية بعد اليوم الأول إلى اليوم الخامس.

– موانع الاستعمال تشمل الالتهابات، بما في ذلك السل والذهان.

– يجب أن تؤخذ في الاعتبار الآثار الجانبية الخطيرة عند الاستخدام على المدى الطويل، وخاصةً تنخر عظم رأس الفخذ. ولذلك ينبغي عموما أن تكون مدببة الجرعة.

غالبًا ما تتراوح العتبة التي يمكن أن تحدث عندها نوبات الصداع العنقودي مرة أخرى بين 40 و20 ملجم بريدنيزون في حالات الصداع العنقودي المزمن. في مثل هذه الحالات، يمكن إعطاء جرعة صيانة، ويفضل ألا تتجاوز 7.5 ملغ من بريدنيزون يوميًا. يجب إعطاء جرعة الصيانة هذه في الصباح لتنفيذ العلاج اليومي. ويمكن أيضًا النظر في جرعة صيانة بديلة. يتم إعطاء جرعة المداومة المطلوبة لمدة يومين كل 48 ساعة في الصباح. إذا حدثت الهجمات مرة أخرى بجرعات منخفضة، يمكن تحقيق الفعالية عن طريق إعطاء إضافي للإرغوتامين أو التريبتان أو فيراباميل أو الليثيوم.

إذا تم إيقاف العلاج بالكورتيكوستيرويد طويل الأمد والذي تم إجراؤه لعدة أشهر، فيجب بدء العلاج الفموي الصارم اليومي مع تقليل الجرعة الأخيرة التي تم تناولها بمقدار 1 ملغ شهريًا.

من حيث المبدأ، ينبغي إعطاء بريدنيزون بعد وجبات الطعام، في المقام الأول بعد وجبة الإفطار. بشكل عام، إذا تم تحقيق نتيجة علاج مرضية، فيجب مواصلة العلاج بأقل جرعة صيانة ممكنة. بسبب الآثار الجانبية طويلة المدى، يجب استخدام الكورتيكوستيرويدات لعلاج الصداع العنقودي المزمن بتقييد ومراقبة دقيقة للمسار والنجاح. الكورتيكوستيرويدات هي مواد الخط الثاني.

الكورتيكوستيرويدات الموضعية

وثمة خيار آخر هو استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية في شكل بخاخات الأنف. لا توجد دراسات خاضعة للرقابة متاحة حتى الآن. ومع ذلك، وفقًا لتجربتنا الخاصة، عند استخدام بيكلوميتازون ديبروبيونات (بيكوناز) 4 × 1 بخاخ لكل فتحة أنف، يمكن ملاحظة توقف النوبات لدى حوالي 60% من المرضى.

بيزوتيفين

تم إثبات فعالية البيزوتيفين في علاج الصداع العنقودي من خلال العديد من الدراسات المفتوحة. وينتج عن ذلك معدلات فعالية تبلغ حوالي 50%. يمكن استخدام بيزوتيفين كدواء الخط الثالث إذا كانت هناك موانع لمواد أكثر فعالية أو إذا كانت هذه المواد غير فعالة. الجرعة هي 3 × 0.5 مجم إلى 3 × 1 مجم يوميًا. وهنا أيضًا يتم زيادة الجرعة ببطء على مدار أسبوع تقريبًا ويتم الحفاظ على الجرعة ثابتة أثناء فعاليتها. قد تشمل الآثار الجانبية التعب والدوخة وزيادة الوزن بسبب زيادة الشهية.

حمض الفالبوريك

تقدم الدراسات القديمة دليلاً على أن حمض الفالبرويك يمكن استخدامه أيضًا لمنع الصداع العنقودي. وتم نشر نتائج متضاربة. ومع ذلك، لا يوجد دليل على أي ميزة أو تفوق معين لهذا النوع من العلاج مقارنة بمجموعات المواد المذكورة أعلاه. في دراسة مضبوطة بالعلاج الوهمي، لم يتم تحديد أي فعالية ملحوظة لحمض الفالبرويك في الوقاية من الصداع العنقودي؛ وكان هناك معدل استجابة قدره 62% في مجموعة الدواء الوهمي و50% في مجموعة العقدي (العمراني وآخرون 2002). . في تجربتنا، حمض الفالبرويك ليس له تأثير موثوق ويمكن استخدامه فقط في حالات استثنائية.

– يوصى بتناول جرعة تدريجية مع التراكم التدريجي للجرعة الفعالة المثلى.

– الجرعة الأولية عادة ما تكون 5-10 مجم/كجم من وزن الجسم، والتي يجب زيادتها بحوالي 5 مجم/كجم كل أربعة إلى سبعة أيام.

– متوسط ​​الجرعة اليومية للبالغين بشكل عام 20 ملجم/كجم من وزن الجسم.

في بعض الأحيان لا يمكن ملاحظة الفعالية إلا بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع. لهذا السبب، يجب تعديل الجرعة ببطء وانتظار نجاح العلاج في الحالات الفردية. عند البالغين، يتم إعطاء جرعات يومية تتراوح من 1000 إلى 2000 مجم عادةً على ثلاث جرعات منفصلة. يمكن استخدام حمض فالبرويك كعامل علاجي للخط الثالث.

توبيراميت

تم استخدام توبيراميت في العديد من الدراسات المفتوحة لمنع الصداع العنقودي العرضي أو المزمن. تم استخدام جرعات تتراوح بين 15 مجم و 250 مجم يوميًا. تم تحقيق تحسن معتدل إلى واضح في حوالي 49٪ من المرضى المعالجين. يجب أن يحدث التحسن خلال 1 إلى 4 أسابيع. أبلغ 57% من المرضى عن آثار جانبية خفيفة، وأبلغ 33% عن آثار جانبية معتدلة، وأبلغ 11% عن آثار جانبية حادة أو غير محتملة، معظمها عند تناول جرعات أعلى من 100 ملغ / يوم.

وتشمل الآثار الجانبية، على وجه الخصوص، العجز المعرفي، وتقلب المزاج، والتعب، والدوخة، وترنح، ومراحل الاكتئاب، وتشوش الحس، وحصى الكلى.

جابابنتين

تم الإبلاغ عن أن جابابنتين فعال عند تناول جرعة يومية قدرها 900 ملغ في الدراسات المفتوحة. شهد 12 من أصل 12 مريضًا تحسنًا سريعًا وفعالاً. في سلاسل أخرى، لا يمكن تكرار هذه التأثيرات إلا جزئيًا.

في تجربتنا الخاصة، فإن فالبروينات وتوبيراميت وجابابنتين ليست فعالة بشكل موثوق. وعلى الرغم من وجود بعض التقارير الإيجابية عن هذه المواد في الأدبيات، إلا أن الصورة قد تكون مشوهة بسبب التقارير السلبية غير المنشورة. يجب ألا تقوم باستثمار غير ضروري ومحبط للوقت مع خيارات العلاج هذه.

ليوبروريلين

ينتمي الليوبروريلين إلى مجموعة نظائر الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية. من الناحية الفسيولوجية، فإنه يسبب انخفاض في مستويات هرمون تستوستيرون في الدم. تشمل التطبيقات السريرية لليوبروريلين علاج الأورام الليفية الرحمية، وسرطان الثدي، وبطانة الرحم، وسرطان البروستاتا النقيلي، وقبل البلوغ عند الأولاد والبنات، وعلاج مرتكبي الجرائم الجنسية بسبب تثبيط هرمون التستوستيرون.

في وقت مبكر من عام 1993، أبلغت مجموعة العمل الإيطالية المكونة من نيكولودي وسيكوتيري عن نتائج دراسة تجريبية عشوائية أحادية التعمية ومضبوطة بالعلاج الوهمي على 60 مريضًا ذكرًا يعانون من الصداع العنقودي المزمن. لم تؤد المعالجة المسبقة بالليثيوم إلى تحسن كافٍ. كانت الجرعة عبارة عن 3.75 ملغ من الليوبروريلين في العضل. كعنصر تحكم وهمي، تلقى 30 مريضا الحقن العضلي مع محلول كلوريد الصوديوم. في رأي المؤلفين، لم يكن من الممكن إجراء دراسة مزدوجة التعمية بسبب انخفاض الرغبة الجنسية المتوقع في الأشخاص الخاضعين للاختبار. أفاد الأشخاص الذين عولجوا بالعلاج الوهمي بعدم حدوث أي تغيير في شدة الألم أو عدد الهجمات. في المقابل، أظهر المرضى الذين عولجوا بـ 3.75 ملغ من Leuprorelin Depot في العضل أقصى تأثير في الفترة من 20 إلى 30 يومًا بعد الحقن، مع انخفاض في عدد الهجمات من 2.1 هجوم سابق إلى 0.37 هجومًا يوميًا، وانخفاضًا في عدد الهجمات. شدة الألم في المتوسط ​​بنسبة 63% وانخفاض مدة الهجوم من 94 دقيقة يوميا إلى 0.4 دقيقة يوميا. 12 من 30 مريضًا تلقوا الفيروس اختفوا تمامًا من الألم بعد 17 يومًا. لم يكن لليوبروريلين أي تأثير في 4 من 30 مريضا فقط. حدثت بداية تأثير الليوبروريلين بعد 10.1 يومًا في المتوسط. استمر التأثير بمعدل 3.25 شهرًا. المرضى الذين عانوا من التأثير في البداية تلقوا حقنة ثانية لها تأثير مماثل.

تم التعبير عن الآثار الجانبية للأشخاص الذين عولجوا بالليوبروريلين في انخفاض مؤقت في الرغبة الجنسية بنسبة 66٪. لم يكن هناك ارتباط ثابت بين انخفاض الرغبة الجنسية والفعالية السريرية في الصداع العنقودي. ولم يتم الإبلاغ عن أي آثار جانبية أخرى غير مرغوب فيها في الدراسة.

قدم المؤلفون نتائج دراسة أخرى في عام 2010. قاموا بفحص 67 مريضاً سبق أن عولجوا بالليثيوم أو فيراباميل أو الكورتيكوستيرويدات أو توبيراميت أو جابابنتين دون تأثير. كما تم علاج مريضين من الذكور والإناث دون جدوى عن طريق التحفيز العميق للدماغ بالإضافة إلى الأدوية الوقائية المذكورة. وقد تأثر المرضى بشدة. خلال المرحلة الأساسية، تعرض المرضى لثلاث إلى ست هجمات عنقودية في المتوسط ​​يوميًا، بينما تعرض الأشخاص الذين تلقوا سابقًا تحفيزًا عميقًا للدماغ من سبع إلى إحدى عشرة نوبة يوميًا. وكانت مدة الهجوم من 35 إلى 67 دقيقة، بينما كان المرضى الذين تلقوا تحفيزًا عميقًا للدماغ سابقًا تتراوح مدتهم من 47 إلى 110 دقيقة. تم إعطاء حقنة شهرية قدرها 11.75 ملغ من الليوبروريلين كعلاج. المرضى الذين تلقوا سابقًا تحفيزًا عميقًا للدماغ تلقوا هذه الجرعة 5 مرات شهريًا. ولم يتلق المرضى أي دواء وقائي آخر. وكانت فترة المراقبة شهرين إلى ثلاثة أشهر. لذلك تم إعطاء حقنتين إلى ثلاث حقن من مستودع الليوبروريلين بجرعة 11.75 ملغ على فترات شهرية. كان هناك تحسن بنسبة 50٪ في المتوسط ​​خلال أول 14 يومًا. في 49 من 67 مريضا كان هناك تحرر كامل من الألم. بعد أربع سنوات من العلاج، لم تكن هناك فترات نشطة أخرى. كما أظهر المرضى الثمانية عشر الباقون تحررًا كاملاً من الألم لمدة 10 إلى 15 شهرًا. يمكن إيقاف تكرار الدورة الشهرية بشكل فعال بعد هذه الفترة مع مزيد من العلاج باستخدام الليوبروريلين. حقق Leuprorelin أيضًا تحسنًا كبيرًا في المرضى المصابين بشدة والذين تلقوا سابقًا تحفيزًا عميقًا للدماغ. بعد ستة أشهر من العلاج، كان لدى هؤلاء المرضى ترددات هجوم تتراوح من صفر إلى أربع هجمات يوميًا؛ خلال المرحلة الأساسية، كان لدى هؤلاء المرضى ترددات هجوم من سبعة إلى أحد عشر هجومًا يوميًا. نظرًا لشدة الفترات النشطة، تم إعطاء 5 حقن ليوبروريلين بجرعة 11.75 ملغ شهريًا لهؤلاء المرضى. أتاح العلاج الوقائي إنهاء الإفراط في استخدام الأدوية الحادة، وخاصة سوماتريبتان إس سي والترامادول. ولم يتم الإبلاغ عن أي آثار جانبية خطيرة غير مرغوب فيها ولم يحدث أي توقف للدراسة. تم منع انخفاض الرغبة الجنسية لدى الذكور الخاضعين للاختبار من خلال الاستخدام المصاحب لـ 50 ملغ من هرمون التستوستيرون يوميًا.

تشمل الآثار الجانبية الضارة لليوبروريلين الهبات الساخنة ونزيف الجلد والغشاء المخاطي التلقائي والتعب والتهيج في موقع الحقن. وتشمل الآثار الجانبية الأخرى الأقل شيوعا التهاب البلعوم الأنفي، والغثيان، والحكة، والتعرق الليلي، وآلام المفاصل، والتبول غير المنتظم، وألم الثدي، وانحدار الخصية، والصلابة، ووقت النزيف لفترة طويلة.

نتائج هذه الدراسات واعدة بشكل غير عادي. ولذلك ينبغي مواصلة التحقيق في هذا الخيار العلاجي وتكراره.

كابسيسين

الكابسيسين هو مسكن عشبي مشتق من الفلفل الحار. يفرز الكابسيسين المادة P، وهو الببتيد العصبي الذي يلعب دورًا خاصًا في الالتهاب العصبي وحساسية الألياف المسببة للألم. يستنفد الإصدار المادة P. المرحلة الأولى من فرط النشاط، والتي تتجلى في شكل حرقان، تليها مرحلة من عدم الحساسية. ويمكن بعد ذلك ملاحظة انخفاض في عدد الحويصلات الدقيقة في النهايات العصبية الحسية. أدى استخدام الكابسيسين في مرضى الصداع العنقودي إلى تحسن كبير في مسار المرض لدى 67% من المرضى في دراسة مفتوحة. يتم إعطاء محلول الكابسيسين على شكل معلق في فتحتي الأنف. يؤدي هذا في البداية إلى خلق إحساس واضح بالحرقان في الغشاء المخاطي للأنف وسيلان الأنف. يتم تنفيذ الطلب على مدى عشرة أيام. لا توجد دراسات مقارنة حول استراتيجيات العلاج الوقائي الأخرى. في دراسة مضبوطة بالعلاج الوهمي باستخدام سيفاميد عن طريق الأنف (زوكابسايسين)، بلغت الفعالية 55.5% في مجموعة الفيروس و25.9% في مجموعة الدواء الوهمي.

الميلاتونين

تنخفض مستويات الميلاتونين في الدم لدى المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي. ويشارك الميلاتونين في تنظيم إيقاعات الساعة البيولوجية. ليون وآخرون. (1996) أجرى دراسة تجريبية مزدوجة التعمية على 20 مريضا وقارن الميلاتونين 10 ملغ مع الدواء الوهمي لمدة أسبوعين. أظهر المرضى في المجموعة العقدية انخفاضًا في قوة وعدد الهجمات.

وتشير دراسة أخرى إلى أن إضافة الميلاتونين 9 ملغم/ القالب قد يحسن فعالية فيراباميل، والذي لم يكن فعالاً بما فيه الكفاية كعلاج وحيد.

إجراءات العلاج غير فعالة أو عفا عليها الزمن

المسكنات الشائعة، سواء كانت مسكنات أفيونية أو غير أفيونية، غير فعالة في علاج النوبات العنقودية الحادة. وبما أن النوبات العنقودية يمكن أن تختفي تلقائيًا بعد ثلاثين إلى ستين دقيقة، فإن المرضى يفترضون خطأً أن هذا الشفاء يتم تحقيقه عن طريق إعطاء مسكن. والنتيجة هي أن الأدوية غير الفعالة والمعرضة للآثار الجانبية يتم تناولها دون داع لسنوات أو عقود. كاربامازيبين، الفينيتوين، حاصرات بيتا، مضادات الاكتئاب، مضادات الهيستامين، الارتجاع البيولوجي، الوخز بالإبر، العلاج العصبي، التخدير الموضعي، العلاج الطبيعي والعلاج النفسي هي أيضا عديمة الفعالية.