لقرار حالي من قبل اللجنة المشتركة الفيدرالية (G-BA) ، ينبغي أن يتم وصف مضادات الكالسيوم فيرابامام لصداع مجموعة مؤشرات في المستقبل كجزء من . شملت اللجنة المشتركة الفيدرالية الدواء في توجيه المخدرات.

ليس كل المصنّعين قد جعلوا رأيًا. لذلك ، يمكن وصف فقط استعدادات الشركات المصنعة 1A/Hexal/Sandoz و Abbott و Aliud/Stada و Basics و Heumann و Wörwag. يجب عدم وصف الاستعدادات من الشركات المصنعة الأخرى على وصفة السجل النقدي.

من ناحية ، يكون القرار موضع ترحيب للغاية وتأخره منذ فترة طويلة. من ناحية أخرى ، يترك العديد من الأسئلة مفتوحة ويؤدي إلى عدم اليقين الجديد في العلاج العملي. على الرغم من الإجماع الدولي على أن الصداع العنقودي يجب أن يتم جرعه بشكل فردي ، يلزم علاج الجرعات العالية ، خاصة في حالة المرضى المتأثرين بشكل خطير ، يتم توضيح جرعة يومية قياسية أولية قدرها 120 ملليغرام ، والتي يمكن زيادة بحد أقصى 360 ملليغرام. مع هذه الجرعة ، يمكن علاج جزء صغير فقط من المرضى بفعالية مع هذه الجرعة ومع إلقاء نظرة على الأدب. يتمتع بصداع الكتلة لقب "صداع الانتحار" ، ومرضى اليأس من الألم وأحيانًا يأخذون الحياة دون علاج كاف. من وجهة نظرنا ، لا يبدو أن حد الجرعة الحالية هو إجراء بمعنى حماية المريض. لا توفر المعايير التشغيلية لمراقبة EKG القرار ، ولا يوجد أي مؤشر على استخدام الاستعدادات المتخلفة.

تم وصف تجاربنا مع Verapamam في علاج الصداع العنقودية أدناه. يجب أن تؤخذ في الاعتبار أنه بسبب عدم كفاية الفحوصات التي يتم التحكم فيها ، يعتمد التطبيق في المراكز المتخصصة على سنوات عديدة من الخبرة ويجب تكييفه بشكل فردي.

من وجهة نظر التأمين الصحي العملية ، لم يكن عرض مرضى الصداع الكتلي مع Verapamil مشكلة حتى بدون موافقة. من التجربة الشخصية ، وأيضًا من تجربة العديد من الزملاء ، لم أكن على دراية بصراع واحد من مرسوم Verapamam على الوقاية من الصداع العنقودي. في هذا الصدد ، لم يكن إمداد مرضى الصداع الكتلي مع Verapamam صعبًا أو حتى محدودًا حتى بدون قبول.

مع القرار ، تم الآن قبول Verapamam رسميًا في الوقاية من الصداع العنقودي العرضي والمزمن للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 عامًا أو أكثر. بموجب القسم 1. ب) كهدف علاج "تخفيض ذي صلة سريريًا (أي ما لا يقل عن 50 ٪) من تواتر الهجمات" من صداع الكتلة. من وجهة نظري ، فإن هذا التخفيض ، الذي ينتقل من الوقاية من هجمات الصداع النصفي ، ليس مناسبًا في حالة الصداع العنقودي. في حالة الصداع العنقودي ، بسبب شدة الهجمات ، يجب أن تركز حرية الهجوم كهدف علاجي. إذا نظرت إلى القبول من منظور الممارس المقيم ، الذي يتحكم الآن في العلاج في الدورة دون معرفة مزيد من الأدب ذي الصلة بسبب نص الموافقة ، فإنه سيفترض أن تخفيضًا بنسبة 50 ٪ مقابل. ومع ذلك ، فإن تخفيض 60 هجمات شهرية إلى 30 ليس هدفًا للعلاج ذي الصلة سريريًا للشخص المعني بأنه مقبول.

بموجب القسم 1. و) يتم إعطاء تعليمات الجرعة. يوصى بالعلاج الأحادي عن طريق الفم بجرعة أولية من 120 ملغ ، والتي يمكن زيادتها حتى 360 ملغ. إن عدم التغير في نص الموافقة ينتج بالفعل عن الجملة التالية: "جرعة Verapamam ، والتي تعد ضرورية لقمع كامل لهجمات الصداع العنقودي ، مختلفة تمامًا ويمكن أيضًا أن تكون داخل الفرد. بينما تحت النقطة 1. قمع هجمات الصداع الكتلي المنطوق.

من وجهة نظر عملية ، أعتقد أنه ليس من المبرر تحديد جرعة يومية أولية تبلغ 120 ملغ كمعيار. مع هذه الجرعة المنخفضة ، لا يمكن توقع تجربتي الشخصية والأدب إلا في جزء أقل من المرضى. سيعاني العديد من المرضى من هجمات عنقودية غير ضرورية مع هذه الجرعة غير الكافية ، لا أعتبر موقفًا موحدًا في هذا النموذج بشكل كافٍ. كما أنه لم يتم تحديد أي زيادة في الجرعة في أي فترات يمكن زيادة الفترات إلى 360 ملغ. هنا ، أيضًا ، يبقى طبيب المستخدم بمفرده. أخيرًا ، لم يتم شرح ما إذا كان ينبغي استخدام Verapamil غير المحدد أو المتخلف. من وجهة نظر القلب ، لم يكن استخدام Verapamam غير المحدد محدثًا لسنوات عديدة. لسوء الحظ ، فإن هذه المعرفة في الإرشادات العصبية وممارسة التطبيق قد انعكس فقط في بعض الحالات الفردية.

تحت 1. ز) تتم صياغة أنه يمكن تقييم الفعالية العلاجية في أقرب وقت بعد فترة علاج مدتها أسبوع واحد. من ناحية ، هذا لا ينطبق. كقاعدة عامة ، يستغرق الأمر ما يصل إلى أسبوع للتأثير مع الجرعة الكافية. ومع ذلك ، فإن بعض المرضى لديهم تأثير قبل أسبوع. من ناحية أخرى ، يعتمد التأثير على الجرعة وحدوث النشاط أيضًا على العلاجات المصاحبة الأولية مثل الستيرويدات القشرية أو منبهات 5-HT. من وجهة نظري ، بدء فقط من Verapamam 120 ملغ ثم الانتظار لمدة أسبوع ليس كافياً. منذ أن لم يتم تحديد وقت الزيادة التدريجية في Verapamil ، تم ترك طبيب مقدم الطلب بمفرده دون تعليمات. لا توجد أيضًا تعليمات دقيقة أو على الأقل توصية يجب زيادة خطوات الجرعة.

من وجهة نظري ، فإن التفسير أيضًا لا يمكن شرحه بأن علاج صداع الكتلة العرضي يجب أن يكون عادة لمدة ستة أسابيع. قد تكون هذه الجملة مبررة أن فترة الصداع العنقودية العرضية عادة ما تكون فترة ستة أسابيع. هنا ، ومع ذلك ، من المهم أن يكون هناك العديد من المرضى الذين لديهم فترات نشطة أطول بكثير حتى مع الصداع العنقودي العرضي والآخرين الذين لديهم فترات أقصر. هنا لا توجد تعليمات جراحية حول المدة التي يجب أن تستمر فيها Verapamil بعد هجمات الأخيرة ، بغض النظر عن فترة الفترة غير المعروفة في الحالات الفردية.

تحت 1. ح) قيل إنه يجب إلغاء العلاج إذا لم يتحقق هدف العلاج بنسبة 50 ٪ في تردد الهجوم. في هذا العرض التقديمي ، أرى مشكلة حاسمة للغاية في حقيقة أن العديد من مرضى الصداع الكتابيين الذين يعانون من إصابتهما يعالجون فقط أكثر من 360 ملغ في الجرعات. لا يمكن تحقيق تأثير علاج مناسب إلا في العديد من المرضى عند 2 × 240 ملغ وما بعده. مع هذا التوحيد في الموافقة ، يتم الآن إعادة استخدام هؤلاء المرضى إلى الاستخدام خارج التسمية ، وهذه الزيادة في وقت سابق من الجرعة غير المحببة. علينا أن نطلب المرضى في هذا القبول ، وإبلاغهم بالوضع الجديد ، وإذا لزم الأمر ، تغييرهم. في الوقت نفسه ، يفتح القبول تهديدًا قانونيًا للأطباء المقربين. يزداد خطر المضاعفات بالطبع في جرعات عالية. الآن لا يتعين على الطبيب الموصوف أن يوصف على مسؤوليته الخاصة فحسب ، بل حتى ضد الموافقة الرسمية وعليه الاستعداد لخط الدفاع. والنتيجة هي أن المرضى الذين يحتاجون إلى علاج عالية الجرعات المقابلة سيتم الحفاظ عليه ويجب أن يعانون مع احتمال أقل. تؤدي هذه النتيجة بعد ذلك إلى الاستقالة والنظر ، لتجمع العلاجات ذات الآثار الجانبية الإضافية ، إلى طرق العلاج الغازية لتحفيز الدماغ العميق ، وكذلك لتبديل العلاجات للهجوم الحاد. هذا سوف يسير جنبًا إلى جنب مع عبء أقوى على المريض الفردي وبزيادة عالية في التكلفة للمجتمع المؤمن. في رأيي ، لا ينبغي التوفيق بين توحيد الجرعة والقيود المنصوص عليها في الموافقة مع الأدب العلمي ويجعل العلاج أكثر صعوبة في هذا النموذج الحالي. يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني أسهل بكثير للعلاج مع Verapamil ، تمت الموافقة على جرعة تصل إلى 480 ملغ هنا.

تحت النقطة 1.i) تتم الإشارة إلى الحاجة إلى عناصر تحكم ECG العادية. لا تظهر الحدود التشغيلية والقرائن التي تكون تغييرات ECG ذات صلة بإنهاء العلاج هناك. لا يتلقى الممارس أي مساعدة ذات صلة ، وفي حالة الشك ، سوف يمتنع عن العلاج بدلاً من القيام به بشكل صحيح.

في مقابل هذه الخلفية ، يجب أن يُفهم أن العديد من شركات الأدوية لم تقدم بيانًا بشأن الموافقة على الأدوية الرأسية ، وعلى هذا الأساس ، لم تظهر أي اهتمام بقدرة الوصفة على الدواء.

في الملخص ، بالطبع ، يتم الترحيب بقبول Verapamam نفسه. من وجهة نظري ، فإنه سيعيق علاج مرضى الصداع العنقودية في الشكل الذي تم تصميمه الآن. نحن نواجه بالفعل ضحايا هذه الموافقة: يتلقى المرضى من Verapamam 360 ملغ يوميًا ، وعلاجات عالية الجرعات من الأدوية الأخرى ذات الآثار الجانبية الخطيرة دون تأثير ، واليأس والاستقالة. بالطبع ، يمكننا تجاهل حد الجرعة في المراكز المتخصصة. ومع ذلك ، نحن مرة أخرى في منطقة خارج التسمية ، من الناحية الكمية والمادية. ومع ذلك ، فإن أطباء المتقدمين لن ينظروا في هذا في الرعاية القياسية العملية. لذلك يجب أن تعمل بشكل صحيح للتكيف مع الموافقة من أجل تجنب عيوب المرضى المصابين.

مناقشة حول الموضوع على Doc-check

Verapamil في علاج صداع الكتلة
(المصدر: H. Göbel ، Die Heatache ، 3. Ed. ، 2012 ، Springer-Verlag ، Heidelberg )

تنتمي Verapamil إلى مجموعة من مضادات الكالسيوم ، وبسبب التسامح الجيد ، فهي مناسبة بشكل خاص للعلاج على المدى الطويل للصداع العنقودي المزمن. تم وصف فعالية صداع الكتلة لأول مرة من قبل ماير وهاردينبرغ (1983). ومع ذلك ، غالبًا ما لا يوجد أي عملية خفية كاملة لمرحلة الصداع النشط تحت Verapamil. في الدراسات ، تحسن أكثر من 75 ٪ من معلمات الصداع العنقودية في 69 ٪ من المرضى. تظهر Verapamil و Lithium فعالية مماثلة. ومع ذلك ، فإن Verapamil أكثر تحملاً والدخول أسرع.

  • للحفاظ على مستويات المصل الثابتة ، يجب استخدام الاستعدادات المتخلفة فقط مع وقت فعال قدره 12 ساعة.
  • هذه تسمح بتركيز المصل الكافي ، وخاصة في الليل.
  • تبدأ الجرعة بـ 2 × 120 ملغ يوميًا (على سبيل المثال Isoptin KHK 2 × 1) ، وهي جرعة متوسطة هي 2 × 240 ملغ (على سبيل المثال Isoptin RR 2 × 1).

اعتمادًا على نجاح العلاج ، لتحقيق نجاح العلاج في ظل ظروف المرضى الداخليين في المراكز المتخصصة ، يجب زيادة جرعات من 1200 ملغ (!) يوميًا. نظرًا للتسامح الجيد والقابلية للعلاج الحاد مثل الأكسجين أو سوماتريبتان ، تعتبر Verapamam مادة للاختيار الأول.

  • نظرًا لأن Verapamam عادةً ما يكون فعالًا فقط بعد أسبوع واحد ، يمكن في البداية أن يكون علاج STOS الكورتيكويد عالي الجرعة (مثل ميثيل برريدنيزولون 1000 ملغ IV) مصحوبًا في البداية بحماية في المعدة (مثل البانتووبرازول 40 ملغ) من أجل تحقيق الهجمات السريعة.
  • بالإضافة إلى ذلك ، أو بدلاً من ذلك ، لمدة أسبوع لسد وقت الانتظار حتى يكون تأثير مجلس Verapamil Ergotamart (مثل Ergotamine 2 × 1-2 ملغ) أو ثلاثي (على سبيل المثال Naratriptan 2 × 2.5 ملغ) يمكن إعطاؤه وفقًا لتوقيت ثابت.
  • يجب أن تنفذ الموقف من قبل مراكز خبرة ، ربما في ظل ظروف المرضى الداخليين ، على وجه الخصوص ، خاصةً عندما يتم تعديلها على علاج الأكسجين ، والتشخيص الأولي لحالة غير نمطية ، وفشل مواد اثنين من المواد الوقائية وقيود التطبيق.

الإجراء في العلاج بجرعة عالية مع فيراباميل تؤخر للصداع العنقودي

الحد الأقصى للجرعة اليومية المعتمدة من فيراباميل لارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية هو 480 ملغ. في علم الأعصاب، يجب تجاوز هذه الجرعة في الحالات الفردية في العلاج الوقائي للصداع العنقودي. قد تكون الجرعات من 240 ملغ إلى 960 ملغ / يوم وفي الحالات الفردية أكثر ضرورية. يؤدي عدم إطلاق الفيراباميل إلى تقلبات وفجوات في مستوى البلازما، وتقل الفعالية عند تناول الفيراباميل غير المعوق. بالإضافة إلى ذلك، ينخفض ​​مستوى الفيراباميل ليلاً عند تناوله دون إعاقة. يكون خطر الهجمات مرتفعًا بشكل خاص في الساعات القليلة الأولى من اليوم. لذلك، يجب استخدام فيراباميل ممتد المفعول فقط كمعيار قياسي.

  • كما هو الحال مع المؤشرات القلبية ، تبدأ في المرضى الذين يعانون من صداع الكتلة مع 240 ملغ/(Verapamil Retard 2 × 120 ملغ على مسافة 12 ساعة). مع هجمات ثقيلة ومتكررة للغاية ، يمكن أيضًا بدء تشغيل 2 × 240 ملغ مباشرةً مع تأخير Verapamil.
  • في الأسبوع الأول ، يمكن إعطاء كميات ergotamic (مثل ergotamine 2 × 1-2 ملغ) أو تريبان (على سبيل المثال naratriptan 2 × 2.5 ملغ) كدواء مصاحب حتى يحدث الفعالية (على سبيل المثال ، ergotamine 2 × 1–2 m)
  • إذا حدثت الهجمات مرة أخرى بعد إيقاف الدواء المصاحب ، يمكن زيادة تأخير Verapamil إلى 960 ملغ على مسافة 12 ساعة وإذا لزم الأمر بعد 3 إلى 7 أيام.
  • يجب دفع الاهتمام بالآثار الجانبية مثل اضطرابات النقل والإمساك والذمة والتدفق.
  • يجب أن يحصل جميع المرضى الذين يتلقون فيراباميل على مخطط كهربية القلب (ECG) الأساسي الذي تم الحصول عليه وتقييمه لوقت PQ.
  • هذا هو المعيار في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب وارتفاع ضغط الدم. إذا لم يقدم المرضى الذين يعانون من صداع الكتلة EKG حاليًا ، فيجب كتابته قبل بدء العلاج مع Verapamam.
  • كتلة AV 1 ° (PQ> 0.20 ثانية) ليست موانع ، ولكن تقييد التطبيق. من أوقات PQ حوالي 0.25 ، على أي حال ، لا ينبغي وصف Verapamil على أي حال.
  • أي كتلة AV أعلى من II° تعتبر موانع، كما هو الحال مع قصور القلب المشتبه به.
  • إذا كانت هناك إشارة صارمة لاستخدام فيراباميل للصداع العنقودي مع كتلة AV I°، فيجب كتابة تخطيط القلب الكهربي للتحكم لأول مرة بعد 1-2 أسابيع، وكذلك 1-2 أسابيع بعد كل زيادة في الجرعة.
  • إذا زادت كتلة AV، يجب التوقف عن استخدام فيراباميل. إذا ظلت كتلة AV دون تغيير، فيجب إجراء الفحوصات كل 6 أشهر. ينبغي أن يتم تعاون متعدد التخصصات مع طبيب القلب لمراقبة التقدم. لا ينبغي إعطاء حاصرات بيتا في نفس الوقت.
  • لم يتم حتى الآن الإبلاغ عن الوفيات الناجمة عن استخدام فيراباميل في الوقاية من الصداع العنقودي. لا توجد أيضًا أي تأثيرات سمية جنينية معروفة.

قد يكون استخدام فيراباميل في الوقاية من الصداع العنقودي محدودًا بسبب الآثار الجانبية القلبية. قامت مجموعة عمل فرنسية بفحص سلامة القلب من علاجات فيراباميل بجرعة عالية للصداع العنقودي. وكانت الجرعات أكثر من 720 ملغ يوميا. من بين 200 مريض، استخدم 29 (14.8٪) جرعات قدرها 877 ± 227 ملغ يوميًا. تم العثور على تغييرات في تخطيط القلب بنسبة 38٪ (29/11). كان سبعة مرضى (24٪) يعانون من بطء القلب كحدث ضار خفيف وكان 4 مرضى (14٪) يعانون من عدم انتظام ضربات القلب التي تم تصنيفها على أنها أحداث سلبية خطيرة. يحتاج المرضى الذين خضعوا لتغييرات في تخطيط القلب إلى جرعات أعلى (1003 ± 295 مجم يوميًا مقابل 800 ± 143 مجم يوميًا). وكانت الأحداث السلبية الخفيفة أو الشديدة مستقلة عن مستوى الجرعة. أظهر ما يقرب من ثلاثة أرباع المرضى ظهورًا متأخرًا طويلًا للآثار الجانبية القلبية مع ظهور الأعراض الموصوفة بعد أكثر من عامين. توضح النتائج حاجة المرضى الذين يتلقون علاجات فيراباميل بجرعة عالية للخضوع لمراقبة منتظمة ودقيقة للقلب ويتطلبون أيضًا متابعة تفصيلية ومراقبة النجاح على المدى الطويل.