لماذا تم استبعاد الألم من الطب

[1،2]. كل طفل، بل كل كائن حي، يعرف من خلال تجربته الخاصة ما هو الألم. لا حاجة لتفسير أو تعريف في التجربة المعاشة. ومع ذلك، يمكن، بل يجب، على من يعانون من الألم التدخل بفعالية في تجربتهم من خلال السلوك، والمشاعر، والإدراك، والتقييمات، وذلك لتجنب الألم، وتخفيفه، وحله، وتفسيره، وتقييمه، وتكييف سلوكهم، وتحفيز السلوكيات الصحية والشفائية، وتنمية الوعي، أو التعايش مع الألم المزمن.

في الممارسة والتدريب الطبي، لا يزال المفهوم الآلي والفيزيائي البحت للألم، الذي وضعه الفيلسوف وعالم الطبيعة رينيه ديكارت [3]، يُوجّه إلى حد كبير تشخيص الألم وعلاجه. وقد حلّ هذا المفهوم محلّ النظرة السائدة سابقًا للألم باعتباره كفارة عن الذنب: فالحياة، وخاصة الموت، لا بدّ أن تكون مؤلمة. في المقابل، يرى ديكارت أن الألم ناتج عن عملية آلية بحتة ومحايدة؛ فهو ينشأ كما لو أن "سحب طرف حبل يُصدر رنين الجرس المعلّق في الطرف الآخر". تُعلّمنا الخبرة السريرية والشخصية أن هذه النظرة الآلية البحتة للألم لا تستطيع استيعاب تنوّعه. على سبيل المثال، هناك مرضى لا تكشف حتى أدقّ طرق الفحص لديهم عن أيّ آفة مُسبّبة للألم، ومع ذلك يستمرّ الألم. في المقابل، قد يُظهر المرضى آفات واضحة ترتبط عادةً بالألم، ومع ذلك لا يشعرون بأيّ ألم. أدى المنظور العصبي الآلي البحت للألم، باعتباره رابطًا سببيًا خطيًا أحادي الجانب بين مُحفز الألم وانتقاله وتجربة الألم، إلى فهم طبي للألم يكاد يكون عدائيًا في الماضي. كان التركيز منصبًا على مُحفز الألم المفترض، والذي كان لا بد من تحديده والقضاء عليه. وبمجرد القيام بذلك، كان من المفترض أن يتوقف الألم. إذا تعذر تحديد مُحفز الألم، فمن المفترض ألا يكون هناك ألم. إذا تم حظر انتقال الألم، كان لا بد من توقفه. إذا لم يستجب الألم، كانت المشكلة تكمن في المريض، لا في الطب. كان يُنظر إلى الاهتمام الخاص بالمرضى الذين يعانون من الألم المزمن والمرافق المتخصصة لعلاجهم على أنه غير ضروري. ومع ذلك، لم يلتزم مفهوم الألم بالفهم السائد للألم في الأوساط الطبية والعلمية آنذاك.

لم يتضح إلا في العقود الأخيرة أن الألم ينشأ ويتأثر بنظام حسي معقد ومتخصص لمعالجة الألم [4-8]. ويتأثر هذا النظام الحسي المعقد للألم بالتحفيز الخارجي والداخلي. وتؤثر العوامل المعرفية والعاطفية والتقييمية والتحفيزية والاجتماعية على معالجة الإشارات الواردة والصادرة، مما يُتيح في نهاية المطاف إدراك الألم والسلوكيات المرتبطة به. وتساهم المعرفة والمعلومات وعمليات التعلم والمكافأة وسلوكيات التجنب في الحماية من الإصابات والأمراض، كما تُحفز سلوكيات وقائية وعلاجية. وتتفاعل المكونات الحسية والعاطفية والتحفيزية والمعرفية بشكل مباشر مع الآليات العصبية، حيث تؤثر على عمليات الشفاء والمرض الحالية والمتوقعة عبر الأنظمة النازلة، وتتحكم في مسار المرض المستقبلي [5].

أدى الفهم الآلي للألم إلى تهميشه في الطب لسنوات عديدة. ولم يُؤسس اتحاد دولي متخصص لدراسة الألم إلا في عام ١٩٧٤. وقد استغرقت لجنة خاصة مؤلفة من ١٤ عالماً من هذا الاتحاد ثلاث سنوات لوضع التعريف التالي للألم [٩]: "الألم هو تجربة حسية وعاطفية غير سارة مرتبطة بتلف فعلي أو محتمل في الأنسجة، أو موصوفة من حيث هذا التلف ". ووفقاً لهذا التعريف، فإن الألم ليس مجرد إدراك حسي، بل هو أيضاً تجربة عاطفية غير سارة. ويمكن أن يحدث الألم عندما تتضرر الأنسجة أو تكون مهددة بالتلف. ومن ناحية أخرى، لا علاقة لوجود هذا التلف في الأنسجة أو إمكانية اكتشافه بتجربة الألم.

لإجراء بحث علمي حول الألم أو تشخيصه وعلاجه سريريًا، لا بد من تحديد خصائصه وأبعاده المختلفة وتحليلها بشكل منهجي. لا يكفي تحديد محفز الألم المفترض أو قياس الإثارة العصبية الناتجة عنه، بل من الضروري تحديد أبعاد الألم المختلفة ورصدها لفهمه فهمًا شاملًا. من منظور سريري، يمكن تمييز سبعة مكونات رئيسية للألم [10،1]:

• محفز الألم إلى الضرر المحتمل الذي يلحق بالأنسجة والخلايا نتيجة لتأثيرات خارجية أو داخلية يُنظر إليها على أنها مرتبطة بتجربة الألم.
• المكون المعرفي : للألم موقع ومدة وشدة. ويمكن تحديد هذه الخصائص وقياسها كمياً. على سبيل المثال، يمكن تحليل موقع الألم بالسنتيمترات المربعة، ومدة الألم بالساعات، وشدة الألم كمياً باستخدام مقياس تناظري بصري.
• المكون العاطفي : الألم مؤلم، ويغير المزاج ويسبب المعاناة.
• المكون الحركي : يؤدي الألم إلى تغيير في تعابير الوجه والمشي؛ ويتم تنشيط ردود الفعل المتعلقة بالمسح والابتعاد والهروب.
• المكون النباتي : يؤدي الألم إلى ردود فعل الجهاز العصبي اللاإرادي والأعضاء التي يتحكم بها، على سبيل المثال، التعرق، والتغيرات في التنفس، وزيادة معدل ضربات القلب، وزيادة ضغط الدم، وما إلى ذلك.
• المكون التقييمي : تؤثر عوامل مثل الرفاهية والمزاج والاهتمامات والتوقعات والخبرات التعليمية على التجارب الحسية، فتقوم بتقييمها والحكم عليها. وتتدفق هذه التقييمات إلى عملية الإدراك قبل أن تكتمل كإحساس وتجربة.
• المكون الاجتماعي : تؤثر العوامل السياقية الاجتماعية داخل الأسرة، والمجال المهني، والمجتمع على إدراك الألم وسلوكيات التعامل معه. وتتفاعل هذه العوامل بشكل مباشر مع محتوى التجربة وتُعدِّله.

لذا، في الممارسة السريرية، توجد تفاعلات وثيقة بين العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية. وتعكس هذه التفاعلات معالجة المعلومات المعقدة والمتفاعلة والمنهجية داخل الجهاز الحسي للألم. تُظهر الأمثلة السريرية أن النموذج الأحادي المحوري والخطّي السببي السابق للألم أغفل حقيقة التجربة والسلوك، مما حرم الأشخاص الذين يعانون من الألم المزمن من العلاج المناسب. وقد تم تجاهل التفاعلات المعقدة بين الظروف المعرفية والعاطفية والتحفيزية والسلوكية والاجتماعية، بالإضافة إلى آليات المعالجة النظرية المنهجية داخل الجهاز الحسي للألم.

الأدب

1. Göbel H (1995) تعريف وتحليل الألم. نيرفينهيلكوندي 14: 216-221
2. غوبل، هـ. (1992). قياس الألم: النظرية - المنهجية - التطبيقات في علاج الصداع. جي. فيشر، شتوتغارت، يينا، نيويورك
3. ديكارت ر (1662) De homineFiguris et latinatate donatus a Florentio P Leffen & F Moyardum، Leyden
4. روزينو د، ترونييه ف، غوبل هـ (2006) الألم العصبي. سبرينغر، برلين، هايدلبرغ، نيويورك، برشلونة، هونغ كونغ، لندن، ميلانو، باريس، طوكيو
5. تراوي إتش سي، هورن إيه بي، دايتون آر إم، كيسلر إتش (2005) التأثيرات النفسية البيولوجية على إدراك الألم. نظرة عامة. التنويم المغناطيسي
6. بروم ب (2004) دور التلفيف الحزامي الخلفي في معالجة الألم الطوري لدى البشر. رسائل علم الأعصاب 361(1-3):245-249. doi:10.1016/j.neulet.2004.01.018
7. بروم ب (2001) صور الدماغ للألم. أخبار العلوم الفيزيولوجية 16: 244-249
8. ميلزاك، ر. أ.، وول، ب. د. (1965). آليات الألم: نظرية جديدة. مجلة ساينس (1560): 3699-3709
9. تصنيف الجمعية الدولية لدراسة الألم (1979). مصطلحات الألم: قائمة مع تعريفات وملاحظات حول الاستخدام. موصى به من قبل اللجنة الفرعية للتصنيف التابعة للجمعية الدولية لدراسة الألم. الألم 6(3):249
10. غوبل هـ (1995) قياس الألم وتوثيقه. علم الأعصاب والطب النفسي 9: 482-488