تحفيز العصب القذالي لدى المرضى الذين يعانون من الصداع العنقودي المزمن المقاوم للعلاج

الصداع العنقودي – نظرة عامة

تتميز الصداع العصبي الذاتي ثلاثي التوائم بنوبات ألم حادة، أحادية الجانب، وعلى عكس الشقيقة، فهي نوبات ألم مستمرة في الجانب المصاب في منطقة توزيع العصب العيني. وتصاحب هذه النوبات أعراض عصبية ذاتية مميزة في نفس الجانب. تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا احتقان الملتحمة، والدمع، واحتقان الأنف، و/أو سيلان الأنف. سريريًا، يتم التمييز بين الصداع العنقودي، والصداع النصفي الانتيابي، ومتلازمة SUNCT بشكل أساسي بناءً على مدة النوبة وتواترها. ومن الأشكال الخاصة الصداع النصفي المستمر. في هذه الحالة، يتراكب الصداع الأحادي الجانب المستمر المميز على نوبات صداع، والتي بدورها تصاحبها الأعراض العصبية الذاتية النموذجية. في حين أن الصداع العصبي الذاتي ثلاثي التوائم يُصنف عمومًا كاضطرابات صداع أولية، إلا أن الأشكال الثانوية ليست نادرة، على عكس الشقيقة. لذلك، يُعد التاريخ الطبي الشامل والتقييم التشخيصي الإضافي، بما في ذلك التصوير الدماغي، أمرًا ضروريًا

الصورة السريرية

في الشكل العرضي، وهو الأكثر شيوعًا (حوالي 85%)، تحدث النوبات في مجموعات متكررة. تلي فترات نشاط هذه المجموعات، التي تستمر في المتوسط ​​من أسبوعين إلى ثلاثة أشهر وتتضمن (عادةً) نوبات يومية، فترات هدوء خالية من الأعراض قد تستمر لأشهر أو سنوات. أما في الصداع العنقودي المزمن، فتحدث النوبات لأكثر من عام دون فترات هدوء تستمر أربعة أسابيع على الأقل. السمة المميزة لنوبات الصداع العنقودي، التي تستمر من 15 إلى 180 دقيقة، هي الأرق الذي يعاني منه المصابون. لذلك، فإن الالتزام بالراحة في الفراش مع وضع الجزء العلوي من الجسم بشكل مسطح يُضعف التشخيص. لدى العديد من المرضى، يتبع حدوث النوبات العنقودية إيقاعات محددة. ينطبق هذا على فترات المجموعات، التي غالبًا ما تتكرر بانتظام في أوقات معينة من السنة (الربيع/الخريف)، وعلى النوبات الفردية. النوبات الليلية هي الأكثر شيوعًا، وغالبًا ما تحدث أثناء النوم، إما بعد النوم مباشرة أو في ساعات الصباح الباكر. يصف ما يقرب من نصف المصابين أيضًا ألمًا مستمرًا، عادةً ما يكون أقل حدة، بين النوبات [ii] . في بعض الحالات الفردية، قد يكون هذا الألم أكثر حدة وقد يتطلب علاجاً.

نُقِّحت معايير تشخيص الصداع العنقودي من قِبَل الجمعية الدولية للصداع عام ٢٠١٣ (ICHD-3 beta [iii] ). خلال فترات نشاط الصداع العنقودي، يمكن تحفيز النوبات بشكل متكرر خلال ساعة واحدة لدى العديد من المرضى بتناول كميات صغيرة من الكحول [iv] أو ببخاخ النيتروجليسرين. على الرغم من أن استهلاك النيكوتين لا يُحفِّز نوبات الصداع العنقودي الفردية، إلا أنه من اللافت للنظر أن غير المدخنين الذين يعانون من الصداع العنقودي نادرون في شكله العرضي، ونادرون للغاية في شكله المزمن [v] .

علم الأوبئة

يُعدّ الصداع العنقودي أكثر أنواع الصداع العصبي الذاتي ثلاثي التوائم شيوعًا. ويبلغ معدل انتشاره مدى الحياة 124 حالة لكل 100,000 شخص، وهو معدل مشابه لمعدل انتشار ألم العصب ثلاثي التوائم [vi] ^{، [vii]} . ويُصاب الرجال به أكثر من النساء بمقدار 4-5 مرات. ويبدأ ظهور الأعراض عادةً بين سن 20 و40 عامًا [viii] . ويُعدّ الشكل النوبي أكثر شيوعًا بست مرات من الشكل المزمن، مع إمكانية حدوث تحولات في كلا الاتجاهين. ويبدو أن الوراثة تلعب دورًا ثانويًا بشكل عام، إذ يعرف أقل من 10% من المصابين أحد أقاربهم من الدرجة الأولى مصابًا بنفس الحالة. ولم يتمكن تحليل تلوي حديث من تأكيد وجود ارتباط تم الإبلاغ عنه سابقًا بطفرة في جين مستقبل الهيبوكريتين 2 [ix] .

أصل

أشارت نتائج فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) إلى أن النوبات تنشأ في منطقة ما تحت المهاد في نفس الجانب [x] . قد يُفسر هذا التأثير الأعلى لمنطقة ما تحت المهاد، من بين أمور أخرى، الإيقاع اليومي النموذجي للنوبات. وقد أدت فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) مباشرةً إلى استخدام التحفيز العميق للدماغ لعلاج الصداع العنقودي المزمن المقاوم للعلاج (su). في حين تُعتبر الأعراض اللاإرادية النموذجية نتيجةً لتنشيط الجهاز العصبي اللاودي المركزي، يُفسر الألم الفعلي، على غرار الشقيقة، كنتيجة لتنشيط الجهاز الثلاثي التوائم الوعائي مع ما ينتج عنه من التهاب عصبي، من بين أمور أخرى، في منطقة الجيب الكهفي. هنا، تتجمع الألياف الحسية للعصب العيني، والألياف العصبية الودية، والأوعية الوريدية التي تُصرف الدم من الحجاج، والشريان السباتي الداخلي معًا في حيز عظمي ضيق للغاية. يمكن أن تؤثر العمليات الالتهابية الموضعية ميكانيكيًا على كل من الألياف العصبية الحسية والأوعية الدموية في هذه المنطقة. يُعزى التأثير الفعال للكورتيزون في الوقاية من الصداع العنقودي إلى كبح هذا الالتهاب العصبي. تعمل التريبتانات والإرغوتامينات قبل ذلك بخطوة، حيث تثبط إطلاق الببتيد المرتبط بجين الكالسيتونين (CGRP)، وهو ببتيد عصبي من الجهاز الوعائي الثلاثي التوائم [xi] . مع ذلك، يُرجح أن يكون التأثير الأولي السريع للتريبتانات أثناء النوبة، كما هو الحال مع استنشاق الأكسجين، ناتجًا عن تضيق الأوعية الدموية مع تخفيف الضغط على العصب العيني.

العلاج بالهجوم

[xii] وسوماتريبتان ٦ ملغ تحت الجلد [xiii] فعالين ومعتمدين صراحةً لعلاج نوبات الصداع العنقودي الحادة. يعمل الأخير بسرعة وفعالية عاليتين، لدرجة أن عدم الاستجابة يُشكّك في تشخيص الصداع العنقودي. كما أن لكلا المادتين تأثيرًا وقائيًا، إلا أن هذا التأثير لا يدوم سوى بضع ساعات نظرًا لقصر عمر النصف لهما. ورغم أن الموافقة تقصر الاستخدام على جرعتين خلال ٢٤ ساعة، إلا أنها لا تحدد عدد أيام الاستخدام شهريًا. لذا، يُسمح رسميًا بالاستخدام اليومي. وقد وُصفت حالات صداع ناتجة عن الإفراط في استخدام التريبتانات لدى مرضى الصداع العنقودي، لكنها نادرة الحدوث، وتقتصر في الغالب على المرضى الذين يعانون أيضًا من الشقيقة [xiv] .

يُعد استنشاق الأكسجين النقي بنسبة 100% (12/دقيقة) فعالاً للغاية أيضاً [xv] . يوفر العلاج بالأكسجين مزايا كبيرة مقارنةً بالتريبتانات. فهو جيد التحمل، ولا توجد قيود تُذكر على استخدامه عملياً، ويمكن تكرار العلاج حسب الحاجة خلال 24 ساعة. مع ذلك، فهو غير عملي، حتى مع أسطوانات الأكسجين المحمولة سعة 2 لتر، وقد يكون الحصول عليها يومياً أمراً صعباً. علاوة على ذلك، يفتقر إلى التأثير الوقائي الذي يميز التريبتانات. لذلك، لا يُعد العلاج بالأكسجين مناسباً لكسر النوبات الليلية.

تشمل العلاجات البديلة والعلاجات غير المصرح بها سوماتريبتان 20 ملغ أنفيًا [xvi] وليدوكايين 4% أنفيًا. لا يُقدم سوماتريبتان الأنفي أي ميزة على زولميتريبتان 5 ملغ أنفيًا المعتمد. يُعتبر ليدوكايين 4% أنفيًا بديلًا في حالات موانع استخدام التريبتانات وعدم فعالية الأكسجين. مع ذلك، فإن فعاليته محدودة [xvii] .

الوقاية الدوائية

يهدف العلاج الوقائي إلى التخلص التام من النوبات في أقصر وقت ممكن. يمكن تقسيم الأدوية الوقائية الفعالة سريريًا إلى مجموعتين. تشمل المجموعة الأولى الأدوية الوقائية قصيرة الأمد، والتي تتميز بسرعة وفعالية بدء مفعولها، ولكنها غير مناسبة، أو مناسبة بشكل محدود فقط، للعلاج طويل الأمد. ومن هذه الأدوية البريدنيزولون [xviii] ، وطرطرات الإرغوتامين [xix] ، والتريبتانات الفموية مثل ناراتريبتان [xx] . أما المجموعة الثانية، فتشمل الأدوية الوقائية طويلة الأمد، مثل فيراباميل، والليثيوم، وتوبيراميت، في حال وجود صداع عنقودي مزمن أو نوبات عنقودية تستمر لأكثر من أربعة أسابيع. في هذه المجموعة، تُستخدم عادةً أدوية وقائية طويلة الأمد بالتزامن مع أدوية وقائية قصيرة الأمد في البداية، إلى حين بدء مفعول الأدوية الوقائية طويلة الأمد. يُستخدم العلاج الوقائي قصير الأمد مؤقتًا لسد الفترة الزمنية اللازمة لبدء مفعول العلاج الوقائي طويل الأمد الذي يُعطى بجرعات متدرجة. الليثيوم مُعتمد صراحةً للوقاية من الصداع العنقودي، بينما يُمكن وصف فيراباميل للاستخدام خارج نطاق الاستخدام المُعتمد وفقًا لقرار اللجنة الفيدرالية المشتركة.

الأبحاث المتاحة حول الأدوية الوقائية قصيرة الأمد، والتي تُستخدم منذ عقود، محدودة، لكن الأدلة التجريبية لا تدع مجالاً للشك في فعاليتها. وعادةً ما يقتصر استخدامها على فترة تتراوح بين 7 و14 يومًا. بالنسبة للبريدنيزولون، غالبًا ما تُختار جرعة ابتدائية قدرها 100 ملغ/يوم في الصباح، تليها تخفيض تدريجي للجرعة. يُفضل إعطاء 2 ملغ من طرطرات الإرغوتامين والتريبتانات طويلة المفعول، مثل 2.5 ملغ من ناراتريبتان، كجرعة واحدة في المساء للحالات التي تحدث ليلًا في الغالب (كلاهما استخدام غير مُصرّح به). إذا حدثت النوبات على مدار اليوم، يُمكن تناول الدواء كل 12 ساعة.

فيراباميل [xxi] عمومًا الخط الأول للوقاية طويلة الأمد نظرًا لنسبة فعاليته إلى مخاطره المواتية. يتراوح نطاق الجرعة الفعالة للصداع العنقودي العرضي بين 240 و480 ملغ في تركيبة ممتدة المفعول، مقسمة على جرعتين يوميًا. في الحالة المزمنة، تُستخدم جرعات أعلى بكثير تصل إلى 960 ملغ تحت مراقبة تخطيط كهربية القلب. يُعد الليثيوم [xxii] وتوبيراميت [xxiii] فعالين أيضًا، لكنهما غالبًا ما يُظهران تحملًا أقل بكثير. يمكن استخدام كلتا المادتين كعلاج أحادي أو بالاشتراك مع فيراباميل. عند استخدام الليثيوم، يُستهدف مستوى مصل الدم الصباحي الصائم بين 0.6 و0.8 مليمول/لتر. بالنسبة لتوبيراميت، يُوصى بجرعات يومية تتراوح بين 100 و200 ملغ، على الرغم من أن بعض الحالات الفردية تتطلب جرعات أعلى بكثير.

في حالة الصداع العنقودي العرضي، يتم إيقاف العلاج الدوائي الوقائي عندما تهدأ الفترة؛ أما في حالة الصداع العنقودي المزمن، فيتم تعديل الجرعة وفقًا لنشاط المرض.

التعديل العصبي

على مدى السنوات الخمس عشرة الماضية، طُرحت تقنيات تعديل عصبي متنوعة كخيارات علاجية مبتكرة للصداع العنقودي. ونظرًا لكونها إجراءات جراحية، لم تُستخدم هذه التقنيات إلا كحل أخير لحالات الصداع العنقودي المزمن المقاوم للعلاجات الأخرى. ولذلك، كان الحصول على عينات كبيرة، كما هو شائع في التجارب السريرية للأدوية، أمرًا غير واقعي منذ البداية.

أقدم الطرق، وهي التحفيز العميق للدماغ في منطقة ما تحت المهاد الخلفية على نفس الجانب [xxiv] ، مستمدة مباشرة من النموذج الفيزيولوجي المرضي لتوليد النوبات في منطقة ما تحت المهاد (so). كما دعمت نسبة الاستجابة التي بلغت حوالي 60% صحة هذا النموذج. ثم أدى نزيف دماغي مميت بعد الجراحة لدى مريض بلجيكي، بالتزامن مع إدخال التحفيز تحت الجلد للعصب القذالي (ONS) الأكثر جاذبية لأنه أقل توغلاً، إلى إنهاء استخدام التحفيز العميق للدماغ [xxv] . كانت التقارير الأولية عن الحالات، وسلسلة الحالات اللاحقة للتحفيز تحت الجلد للعصب القذالي، واعدة [xxvi] . وتجري حاليًا تجارب سريرية دولية مضبوطة لدراسة فعالية التحفيز تحت الجلد للعصب القذالي في الوقاية من الصداع العنقودي (للمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة https://schmerzklinik.de).

يوجد حاليًا إجراء لتحفيز الأعصاب حاصل على علامة CE لعلاج الحادة : نظام Pulsante™ SPG لتحفيز العقدة الوتدية الحنكية. يُستخدم هذا الإجراء بشكل أساسي لعلاج نوبات الصداع العنقودي الحادة، ولكن تشير التقارير أيضًا إلى أنه يُسهم في تقليل عدد النوبات لدى بعض المرضى [xxvii] . في هذا الإجراء، تُزرع قطب كهربائي صغير بالقرب من العقدة الوتدية الحنكية. أثناء النوبات، يُولّد جهاز محمول يُوضع على الخد تيارًا كهربائيًا في القطب، مما يُؤثر على ألياف العصب نظير الودي. يستفيد حوالي ثلثي المرضى من انخفاض في وتيرة نوبات الصداع العنقودي و/أو انخفاض في عددها. مع ذلك، تحدث مضاعفات مثل اضطرابات حسية في الوجه لدى أكثر من 80% من المرضى، وقد تستمر هذه المضاعفات لعدة أشهر أو أكثر.

يُعدّ التحفيز عبر الجلد للعصب المبهم إجراءً حديثًا يُلبي رغبة المرضى في علاج أقل توغلاً وبالتالي مضاعفات أقل. من المتوقع أن يُقلل التحفيز المنتظم للعصب المبهم في الرقبة ثلاث مرات يوميًا لمدة أربع دقائق، بالإضافة إلى العلاج الدوائي القياسي، من عدد النوبات مقارنةً بالعلاج الدوائي القياسي وحده [xxviii] ، دون آثار جانبية تُذكر. مع ذلك، لا تزال الدراسات المضبوطة الحاسمة غير كافية. ويبقى أن نرى كيف سيكون أداء هذا الإجراء التحفيزي العصبي في الممارسة السريرية.

[i] إدواردسون ب. الصداع العنقودي المصحوب بأعراض: مراجعة لـ 63 حالة. سبرينغر بلس. 3 فبراير 2014؛ 3: 64.

[2] مارمورا إم جيه، بيلو إس جيه، يونغ دبليو بي. ألم بيني في الصداع العنقودي. صداع. 2010 ديسمبر;30(12):1531-4.

[iii] لجنة تصنيف الصداع التابعة للجمعية الدولية للصداع (IHS). التصنيف الدولي لاضطرابات الصداع، الطبعة الثالثة (نسخة تجريبية). مجلة سيفالجيا. يوليو 2013؛ 33(9): 629-808.

[iv] شوركس م، دينر هـ.س. الصداع العنقودي وعادات نمط الحياة. تقارير الألم والصداع الحالية. أبريل 2008؛ 12(2): 115-21. مراجعة.

[v] فيراري أ، زاباتيرا م، ريغي ف، سيكاريس م، تيرافيري إ، بيني ل أ، غيرزوني س، كاينازو م م. تأثير الاستمرار في التدخين أو الإقلاع عنه على الصداع العنقودي العرضي: دراسة تجريبية. مجلة الصداع والألم. 6 يونيو 2013؛ 14: 48.

[vi] فيشيرا م، مارزينياك م، غرالو إ، إيفرز س. معدل حدوث وانتشار الصداع العنقودي: تحليل تلوي للدراسات السكانية. سيفالجيا. يونيو 2008؛ 28 (6): 614-8.

[vii] مانزوني جي سي، توريلي بي. وبائيات الآلام العصبية القحفية الوجهية النمطية وغير النمطية. مجلة العلوم العصبية. مايو 2005؛ 26 ملحق 2: ص 65-7. مراجعة.

[8] Ekbom K، Svensson DA، Träff H، Waldenlind E. العمر عند البداية ونسبة الجنس في الصداع العنقودي: ملاحظات على مدى ثلاثة عقود. صداع. 2002 مارس;22(2):94-100.

[ix] Weller CM، Wilbrink LA، Houwing-Duistermaat JJ، Koelewijn SC، Vijfhuizen LS، Haan J، Ferrari MD، Terwindt GM، van den Maagdenberg AM، de Vries B. أعيد النظر في الصداع العنقودي ومستقبل الهيبوكريتين 2: دراسة الارتباط الوراثي والتحليل التلوي. صداع. 2015 أغسطس;35(9):741-7.

[x] ماي أ، بحرة أ، بوشيل س، فراكوفياك ر.س، غودسبي ب.ج. تنشيط منطقة ما تحت المهاد في نوبات الصداع العنقودي. لانسيت. 1998 يوليو 25؛352(9124):275-8.

[xi] إدفينسون إل، غودسبي بي جيه. الببتيدات العصبية في الصداع النصفي والصداع العنقودي. سيفالجيا. أكتوبر 1994؛ 14 (5): 320-7. مراجعة.

[xii] هيدلوند سي، رابوبورت إيه إم، دوديك دي دبليو، غودسبي بي جيه. بخاخ زولميتريبتان الأنفي في العلاج الحاد للصداع العنقودي: تحليل تلوي لدراستين. الصداع. أكتوبر 2009؛ 49 (9): 1315-23.

[xiii] غوبل هـ، ليندنر ف، هاينز أ، ريبات م، دويشل ج. العلاج الحاد للصداع العنقودي باستخدام سوماتريبتان: نتائج دراسة طويلة الأمد لمدة عام واحد. علم الأعصاب. سبتمبر 1998؛ 51 (3): 908-11.

[xiv] بايميلير ك، بحرة أ، إيفرز س، ماثارو إم إس، غودسبي بي جيه. الصداع الناتج عن الإفراط في استخدام الأدوية لدى مرضى الصداع العنقودي. علم الأعصاب. 11 يوليو 2006؛ 67 (1): 109-13.

[xv] كوهين إيه إس، بيرنز بي، غودسبي بي جيه. الأكسجين عالي التدفق لعلاج الصداع العنقودي: تجربة عشوائية. مجلة الجمعية الطبية الأمريكية. 9 ديسمبر 2009؛ 302 (22): 2451-7.

[xvi] فان فليت جيه إيه، بحرة إيه، مارتن في، رمضان إن، أورورا إس كيه، ماثيو إن تي، فيراري إم دي، غودسبي بي جيه. سوماتريبتان الأنفي في علاج الصداع العنقودي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية مضبوطة بالغفل. علم الأعصاب. 25 فبراير 2003؛ 60 (4): 630-3.

[xvii] روبنز ل. ليدوكايين الأنفي لعلاج الصداع العنقودي. الصداع. فبراير 1995؛ 35 (2): 83-4.

[xviii] جاميس جيه إل. علاج الصداع العنقودي بالبريدنيزون. أمراض الجهاز العصبي. يوليو 1975؛ 36 (7): 375-6.

[xix] ماثيو، ن. ت. جرعة وطريقة إعطاء طرطرات الإرغوتامين وثنائي هيدروإرغوتامين. الصداع. 1997؛ 37 ملحق 1: S26-32. مراجعة.

[xx] مولدر إل جيه، سبيرينغز إي إل. ناراتريبتان في العلاج الوقائي للصداع العنقودي. سيفالجيا. ديسمبر 2002؛ 22 (10): 815-7.

[21] ليون إم، داميكو دي، فريدياني إف، موشيانو إف، جرازي إل، أتاناسيو إيه، بوسون جي فيراباميل في الوقاية من الصداع العنقودي العرضي: دراسة مزدوجة التعمية مقابل الدواء الوهمي. علم الأعصاب. 2000 مارس 28;54(6):1382-5.

[xxii] مانزوني جي سي، بونو جي، لانفرانشي إم، ميسيلي جي، تيرزانو إم جي، نابي جي. كربونات الليثيوم في علاج الصداع العنقودي: تقييم فعاليته العلاجية على المدى القصير والطويل. سيفالجيا. يونيو 1983؛ 3(2): 109-14.

[23] Láinez MJ، Pascual J، Pascual AM، Santonja JM، Ponz A، Salvador A. Topiramate في العلاج الوقائي للصداع العنقودي. صداع. 2003 يوليو-أغسطس;43(7):784-9.

[24] Leone M، Proietti Cecchini A، Franzini A، Broggi G، Cortelli P، Montagna P، May A، Juergens T، Cordella R، Carella F، Bussone G. دروس من خبرة 8 سنوات في تحفيز منطقة ما تحت المهاد في الصداع العنقودي. صداع. 2008 يوليو;28(7):787-97

[xxv] شونين ج، دي كليمنتي ل، فاندينهيدي م، فومال أ، دي باسكو ف، موشامب م، ريماكل ج م، دي نوردو أ م. تحفيز منطقة ما تحت المهاد في الصداع العنقودي المزمن: دراسة تجريبية للفعالية وآلية العمل. الدماغ. أبريل 2005؛ 128 (الجزء 4): 940-7.

[xxvi] مولر أو، دينر إتش سي، دامان بي، رابي كيه، هاجل في، سور يو، غول سي. تحفيز العصب القذالي لعلاج الصداع العنقودي المزمن المستعصي أو الشقيقة: تحليل نقدي لتكاليف العلاج المباشر ومضاعفاته. سيفالجيا. ديسمبر 2013؛ 33(16): 1283-91

[xxvii] شوينين ج، جنسن ر.هـ، لانتيري-مينيه م، لاينز م.ج، غول س، غودمان أ.م، كابارسو أ، ماي أ. تحفيز العقدة الجناحية الحنكية (SPG) لعلاج الصداع العنقودي. المسار CH-1: دراسة عشوائية مضبوطة بالغفل. سيفالجيا. يوليو 2013؛ 33(10): 816-30.

[xxviii] غول سي، دينر إتش سي، سيلفر إن، ماجيس دي، رويتر يو، أندرسون إيه، ليبلر إي جيه، شتراوب إيه؛ مجموعة دراسة بريفا. تحفيز العصب المبهم غير الجراحي للوقاية من الصداع العنقودي المزمن وعلاجه الحاد (بريفا): دراسة عشوائية مضبوطة. سيفالجيا. 21 سبتمبر 2015.