منع الهجوم

الوقاية من المخدرات

يهدف العلاج الدوائي الوقائي إلى التخلص التام من النوبات في أقصر وقت ممكن. يمكن تقسيم الأدوية الوقائية الفعالة سريريًا إلى مجموعتين. تشمل المجموعة الأولى مواد ذات مفعول سريع وموثوق، ولكنها غير مناسبة، أو مناسبة بشكل محدود فقط، للعلاج طويل الأمد. تشمل هذه المجموعة الكورتيكوستيرويدات، والتريبتانات الفموية، وطرطرات الإرغوتامين. إذا كان المريض المصاب بصداع عنقودي متقطع قد عانى من فترات نشاط قصيرة نسبيًا في الماضي، أي لمدة أقصاها أربعة أسابيع، فإن العلاج الوقائي بأحد هذه الأدوية فقط يكون مبررًا.

مواد سريعة المفعول للاستخدام قصير المدى (ربما بالاشتراك مع مادة للاستخدام طويل المدى)

يركز علاج الصداع العنقودي بشكل أساسي على الوقاية. وتتوفر استراتيجيات متنوعة. وتُعدّ الفحوصات الأولية الشاملة ضرورية. ولا ينبغي أبدًا علاج الصداع العنقودي بشكل منفرد.

الخيار الأول

• بريدنيزولون (الجرعة الابتدائية 100 ملغ عن طريق الفم، ثم يتم تخفيضها بمقدار 20 ملغ على مدى 3 أيام، أو بدلاً من ذلك 500-1000 ملغ عن طريق الوريد لمدة 3 أيام مبدئيًا)

الاختيار الثاني

• طرطرات الإرغوتامين (2 ملغ في المساء لنوبات الليل، وإلا 2 × 2 ملغ)
• ناراتريبتان (2.5 ملغ في المساء لنوبات الليل، وإلا 2 × 2.5 ملغ)

العلاج الوقائي على مدى فترة أطول

مع ذلك، في حال وجود صداع عنقودي مزمن أو نوبات عنقودية تستمر عادةً لأكثر من أربعة أسابيع، ينبغي استخدام أدوية إضافية مناسبة للعلاج طويل الأمد أو حتى المستمر. تشمل هذه المجموعة فيراباميل، وليثيوم، وحمض الفالبرويك، وميثيسيرجيد (سابقًا). يمكن التحكم بسهولة في تأخر بدء مفعول هذه الأدوية، والذي يستغرق حوالي أسبوعين خلال مرحلة زيادة الجرعة، وهو أمر شائع في جميع هذه المواد، من خلال تناول دواء وقائي قصير المفعول بالتزامن معها. وفقًا لسلسلة حالات مفتوحة، قد يكون غابابنتين وتوبيراميت فعالين أيضًا. مع ذلك، تشير الخبرة العملية الواسعة حاليًا إلى أن فعالية هذه الأدوية أقل احتمالًا.

العلاج الوقائي محوراً أساسياً في علاج الصداع العنقودي، وتتوفر استراتيجيات متنوعة في هذا الشأن. وتُعدّ الفحوصات الأولية الشاملة ضرورية.

تخطيط الوقاية الدوائية

- نظراً لارتفاع وتيرة النوبات خلال فترة التجمع النشط، فإن القاعدة هي أن العلاج الوقائي يكون موصى به بشكل عام.

الهدف هو قمع الهجمات العنقودية التالية بسرعة والحفاظ على استمرار الحماية من الهجمات.

في علاج الصداع العنقودي، يهدف العلاج إلى منع حدوث نوبات مستقبلية خلال 24 ساعة، إن أمكن. ويختلف هذا عن العلاج الوقائي للصداع النصفي، حيث تُراقَب عادةً فترة تتراوح بين أربعة وثمانية أسابيع لتقييم فعالية العلاج.

يعتمد اختيار العلاج الوقائي على ما إذا كان عرضيًا أم لا

– الصداع العنقودي المزمن

يتم التعامل مع حالات الصداع العنقودي التي تم تشخيصها حديثًا في السنة الأولى من العلاج كما لو كانت حالات صداع عنقودي عرضي.

تُستخدم مواد متنوعة للوقاية من الصداع العنقودي. بالنسبة للعديد من هذه المواد، ولا سيما جرعاتها، تعتمد فعاليتها على الأدلة التجريبية أكثر من الدراسات العلمية. إلى جانب الفعالية، يركز اختيار المواد على مدى تحملها، ومدة استخدامها، وسهولة تناولها، وتوافقها مع الأدوية المستخدمة لعلاج النوبات الحادة. يتم سرد المواد المعروفة وتلك التي طُرحت في السنوات الأخيرة، مع ذكر مزاياها وعيوبها.

يمكن تصنيف هذه المواد إلى أدوية الخط الأول والثاني والثالث. إذا توقفت النوبات مع العلاج الوقائي، فينبغي الاستمرار في العلاج لمدة ستة أسابيع على الأقل بعد آخر نوبة. مع ذلك، يعتمد التوقف عن العلاج على مسار المرض لدى كل مريض على حدة. إذا تكررت نوبات الصداع العنقودي خلال محاولات سابقة للتوقف عن تناول الدواء، فينبغي النظر في الاستمرار في العلاج الوقائي لفترة أطول.

الجدول 1. الأدوية المستخدمة في الوقاية من الصداع العنقودي العرضي والمزمن

	الوقاية قصيرة المدى من الصداع العنقودي العرضي	الوقاية طويلة الأمد من الصداع العنقودي المزمن
الخيار الأول	فيراباميل، إرغوتامين (بجرعات محددة المدة)، تريبتانات (بجرعات محددة المدة)، كورتيكوستيرويدات ، ليثيوم	فيراباميل الليثيوم
الخيار الثاني	ميثيسيرجيد، فالبروات، توبيرامات، ميلاتونين	ميثيسيرجيد، فالبروات، بيزوتيفين ، كابسيسين، توبيرامات ، جابابنتين، ميلاتونين

دواء للوقاية
: طرطرات الإرغوتامين

لا يزال طرطرات الإرغوتامين علاجًا وقائيًا أساسيًا للصداع العنقودي النوبي. وقد وصف إيكبوم فعاليته لأول مرة عام ١٩٤٧. ومن المتوقع أن تتجاوز نسبة نجاحه ٧٠٪، أي توقف نوبات الصداع العنقودي النشطة. وعند مراعاة موانع استخدام هذه المادة الفعالة للأوعية الدموية، تكون الآثار الجانبية خفيفة للغاية في الغالب.

– يتم إعطاء طرطرات الإرغوتامين عن طريق الفم أو على شكل تحميلة بكمية 3-4 ملغ يوميًا، مقسمة على جرعتين.

قد يعاني بعض المرضى في البداية من الغثيان أو القيء. في حال حدوث ذلك، يمكن إعطاء 20 قطرة من ميتوكلوبراميد ثلاث مرات يومياً خلال الأيام الثلاثة الأولى

– إذا كانت النوبات العنقودية تحدث حصريًا في الليل، فقد يكون إعطاء تحميلة تحتوي على 2 ملغ من الإرغوتامين في الليل كافيًا.

– في حالة النوبات الليلية، وفي ظل ظروف المرضى الداخليين، يمكن أن يمنع الحقن العضلي من 0.25 إلى 0.5 ملغ من الإرغوتامين عند وقت النوم حدوث نوبة النوبات الليلية المتكررة.

– عند السفر جواً، يمكن أن يؤدي تناول 2 ملغ من الإرغوتامين إلى منع حدوث نوبات متكررة أثناء الرحلة.

– يُمنع استخدام هذا الدواء مع DHE أو ميثيسيرجيد أو تريبتان.

ينبغي ألا تتجاوز مدة العلاج أربعة أسابيع. ولا يُتوقع حدوث انتكاسة. في حال حدوث نوبة نشطة أخرى بعد التوقف عن تناول الإرغوتامين، يمكن استئناف العلاج.

بما أن علاج الصداع العنقودي العرضي محدود المدة، فإن الآثار طويلة الأمد لاستخدام الإرغوتامين، وخاصة التسمم بالإرغوت، لا تُشكل مصدر قلق. مع ذلك، من الضروري تحديد مدة العلاج وجرعته بدقة، ومراقبة مسار الحالة بعناية.

إذا تم استخدام طرطرات الإرغوتامين للوقاية من الصداع العنقودي، فلا يجب استخدام السوماتريبتان في نفس الوقت لعلاج النوبات.

أدوية التريبتان

يُعد استخدام ناراتريبتان بجرعة 2 × 2.5 ملغ يوميًا أو غيره من التريبتانات بديلًا محتملًا لقلويدات الإرغوت. وينبغي النظر في هذا الخيار كعلاج إضافي إذا لم تُجدِ الجرعات العالية من فيراباميل ممتد المفعول نفعًا كافيًا في إيقاف نوبات الصرع المتكررة. وقد يُفضّل استخدام ناراتريبتان نظرًا لتحمّله الجيد وعمر النصف الطويل. ويمكن استخدام تريبتان آخر كبديل. ويجب اختبار فعالية كل حالة على حدة. ولا توجد دراسات مضبوطة متاحة لهذا النهج العلاجي.

فيما يتعلق بنظام العلاج الدوائي الموصوف ومبلغ التعويض الثابت ضمن إطار التأمين الصحي الحكومي، يمكن استخدام سوماتريبتان بجرعة 50-100 ملغ. ونظرًا لقصر عمر النصف له، قد يلزم إعطاؤه على فترات تتراوح بين 6 و8 ساعات، على سبيل المثال، سوماتريبتان 3 × 50 ملغ/يوم. ومن مزايا استخدام سوماتريبتان للوقاية إمكانية استخدامه أيضًا عن طريق الحقن تحت الجلد لعلاج النوبات.

يُفضّل ألا تتجاوز مدة العلاج بمحفزات مستقبلات السيروتونين (5-HT)، وفقًا لجدول زمني محدد، أسبوعًا واحدًا. ونظرًا لأن هذه الأدوية تُحدث تأثيرها الوقائي بشكل فوري تقريبًا، في غضون ساعات قليلة، فهي مناسبة بشكل خاص لبدء العلاج بهدف تحقيق فعالية سريعة. وعادةً ما تتوقف النوبات في غضون 24 ساعة من بدء تناول الدواء.

يمكن أن يؤدي الإعطاء الأولي لمنبهات 5-HT، على وجه الخصوص، إلى سد الفترة الزمنية حتى بدء فعالية الأدوية الوقائية طويلة الأمد مثل فيراباميل أو الليثيوم

ثنائي هيدروإرغوتامين

يُعدّ دواء ديهيدروإرغوتامين (DHE) المُعطى وريديًا وفقًا لجدول زمني مُحدد على مدار ثلاثة أيام في المستشفى فعالًا لعلاج كلٍ من الصداع العنقودي العرضي والمزمن. وتُستخدم أنظمة علاجية مختلفة. يُمكن إعطاء جرعة اختبارية أولية مقدارها 0.33 ملغ من DHE بالإضافة إلى 5 ملغ من ميتوكلوبراميد وريديًا. تُعطى جرعة لاحقة مقدارها 0.5 ملغ من DHE بالإضافة إلى 5 ملغ من ميتوكلوبراميد وريديًا كل ست ساعات لمدة تتراوح بين 48 و72 ساعة. يُمكن لهذا أن يُوقف فترة الصداع العنقودي ويُتيح البدء في الوقت نفسه بتناول أدوية وقائية طويلة الأمد.

فيراباميل

ينتمي فيراباميل إلى مجموعة حاصرات قنوات الكالسيوم، وبفضل تحمله الجيد، يُعدّ مناسبًا بشكل خاص للعلاج طويل الأمد للصداع العنقودي المزمن. وقد وصف ماير وهاردنبرغ (1983) فعاليته في علاج الصداع العنقودي لأول مرة. مع ذلك، غالبًا لا يُوقف فيراباميل المرحلة النشطة من الصداع العنقودي بشكل كامل. وقد أظهرت الدراسات تحسنًا يزيد عن 75% في مؤشرات الصداع العنقودي لدى 69% من المرضى. يُظهر فيراباميل والليثيوم فعالية مماثلة، إلا أن فيراباميل يتميز بتحمل أفضل وسرعة بدء مفعوله.

- للحفاظ على مستويات ثابتة في الدم، يجب استخدام المستحضرات ذات الإطلاق المتأخر فقط والتي تدوم فعاليتها لمدة 12 ساعة.

– كما تسمح هذه الإجراءات بالحفاظ على تركيز كافٍ في مصل الدم، وخاصة في الليل.

– تبدأ الجرعة بـ 2 × 120 ملغ يوميًا (على سبيل المثال Isoptin KHK 2 × 1)، والجرعة المتوسطة هي 2 × 240 ملغ (على سبيل المثال Isoptin RR 2 × 1).

بحسب نجاح العلاج، يمكن زيادة الجرعة إلى 1200 ملغ يوميًا في مراكز متخصصة للمرضى المقيمين. ونظرًا لتحمله الجيد وتوافقه مع العلاجات الحادة كالأكسجين أو السوماتريبتان، يُعتبر فيراباميل علاجًا أوليًا.

بما أن الفيراباميل عادة ما يكون فعالاً بعد أسبوع واحد فقط، يمكن إعطاء دورة أولية لمدة ثلاثة أيام من العلاج النبضي بالكورتيكوستيرويد بجرعة عالية (مثل ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغ عن طريق الوريد) مصحوبة بحماية المعدة (مثل بانتوبرازول 40 ملغ) لتحقيق توقف سريع للنوبات.

– بالإضافة إلى ذلك أو كبديل، لسد فترة الانتظار حتى يبدأ تأثير الفيراباميل، يمكن إعطاء طرطرات الإرغوتامين (مثل الإرغوتامين 2 × 1-2 ملغ) أو التريبتان (مثل ناراتريبتان 2 × 2.5 ملغ) وفقًا لجدول زمني ثابت لمدة أسبوع واحد.

– ينبغي إجراء التعديل من قبل مراكز ذات خبرة، وربما في ظروف المرضى الداخليين، وخاصة في حالة التعديل الأولي للعلاج بالأكسجين، والتشخيص الأولي لحالة غير نمطية، وفشل مادتين وقائيتين وقيود التطبيق.

الإجراء في العلاج بجرعة عالية مع فيراباميل تؤخر للصداع العنقودي

الحد الأقصى للجرعة اليومية المعتمدة من فيراباميل لارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية هو 480 ملغ. في علم الأعصاب، يجب تجاوز هذه الجرعة في الحالات الفردية في العلاج الوقائي للصداع العنقودي. قد تكون الجرعات من 240 ملغ إلى 960 ملغ / يوم وفي الحالات الفردية أكثر ضرورية. يؤدي عدم إطلاق الفيراباميل إلى تقلبات وفجوات في مستوى البلازما، وتقل الفعالية عند تناول الفيراباميل غير المعوق. بالإضافة إلى ذلك، ينخفض ​​مستوى الفيراباميل ليلاً عند تناوله دون إعاقة. يكون خطر الهجمات مرتفعًا بشكل خاص في الساعات القليلة الأولى من اليوم. لذلك، يجب استخدام فيراباميل ممتد المفعول فقط كمعيار قياسي.

- كما هو الحال مع المؤشرات القلبية، يبدأ علاج مرضى الصداع العنقودي بجرعة 240 ملغ/يوم (فيراباميل ريتارد 120 ملغ مرتين يوميًا بفاصل 12 ساعة). في حالات النوبات الشديدة والمتكررة، يمكن البدء بالعلاج مباشرةً بفيراباميل ريتارد 240 ملغ مرتين يوميًا.

– خلال الأسبوع الأول، وحتى ظهور الفعالية، يمكن إعطاء طرطرات الإرغوتامين (مثل الإرغوتامين 2 × 1-2 ملغ) أو التريبتان (مثل ناراتريبتان 2 × 2.5 ملغ) وفقًا لجدول زمني ثابت، أو يمكن إعطاء نظام الكورتيكوستيرويد كدواء مصاحب.

– إذا تكررت النوبات بعد التوقف عن تناول الدواء المصاحب، يمكن إعطاء فيراباميل ريتارد 2 × 240 ملغ على فترات 12 ساعة، وإذا لزم الأمر، يمكن زيادة الجرعة تدريجياً كل 3 إلى 7 أيام حتى 960 ملغ.

- يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية مثل اضطرابات التوصيل، والإمساك، والوذمة، واحمرار الوجه.

– يجب إجراء تخطيط كهربية القلب الأساسي وتقييمه فيما يتعلق بفترة PQ لجميع المرضى الذين يتلقون فيراباميل.

هذا إجراءٌ مُعتادٌ للمرضى الذين يُعانون من أمراض القلب وارتفاع ضغط الدم. إذا لم يكن لدى المرضى الذين يُعانون من الصداع العنقودي تخطيط كهربية القلب حديث، فيجب إجراؤه قبل البدء في العلاج بالفيراباميل.

لا يُعدّ الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى (PQ > 0.20 ثانية) مانعًا لاستخدام فيراباميل، ولكنه يحدّ من استخدامه. لا يُنصح بوصف فيراباميل في حال كانت مدة PQ تقارب 0.25 ثانية أو أعلى، وبالتأكيد ليس في حال كانت 0.30 ثانية أو أعلى.

أي حصار أذيني بطيني أعلى من الدرجة الثانية فصاعدًا يعتبر مانعًا للاستخدام، وكذلك أي اشتباه في قصور القلب.

- إذا كان هناك مؤشر صارم لاستخدام فيراباميل في الصداع العنقودي مع الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى، فيجب تسجيل تخطيط كهربية القلب لأول مرة بعد 1-2 أسبوع، وكذلك بعد 1-2 أسبوع من كل زيادة في الجرعة.

– في حال تفاقم الحصار الأذيني البطيني، يجب إيقاف دواء فيراباميل. أما إذا لم يطرأ أي تغيير على الحصار، فينبغي إجراء فحوصات متابعة كل ستة أشهر. يُنصح بالتعاون بين مختلف التخصصات الطبية، بما في ذلك التعاون مع طبيب قلب لمتابعة مسار العلاج. ويُمنع تناول حاصرات بيتا بالتزامن مع هذا الدواء.

لم تُسجّل أي وفيات نتيجة استخدام فيراباميل للوقاية من الصداع العنقودي. كما لم تُسجّل أي آثار سامة على الأجنة.

قد يكون استخدام فيراباميل في الوقاية من الصداع العنقودي محدودًا بسبب الآثار الجانبية القلبية. قامت مجموعة عمل فرنسية بفحص سلامة القلب من علاجات فيراباميل بجرعة عالية للصداع العنقودي. وكانت الجرعات أكثر من 720 ملغ يوميا. من بين 200 مريض، استخدم 29 (14.8٪) جرعات قدرها 877 ± 227 ملغ يوميًا. تم العثور على تغييرات في تخطيط القلب بنسبة 38٪ (29/11). كان سبعة مرضى (24٪) يعانون من بطء القلب كحدث ضار خفيف وكان 4 مرضى (14٪) يعانون من عدم انتظام ضربات القلب التي تم تصنيفها على أنها أحداث سلبية خطيرة. يحتاج المرضى الذين خضعوا لتغييرات في تخطيط القلب إلى جرعات أعلى (1003 ± 295 مجم يوميًا مقابل 800 ± 143 مجم يوميًا). وكانت الأحداث السلبية الخفيفة أو الشديدة مستقلة عن مستوى الجرعة. أظهر ما يقرب من ثلاثة أرباع المرضى ظهورًا متأخرًا طويلًا للآثار الجانبية القلبية مع ظهور الأعراض الموصوفة بعد أكثر من عامين. توضح النتائج حاجة المرضى الذين يتلقون علاجات فيراباميل بجرعة عالية للخضوع لمراقبة منتظمة ودقيقة للقلب ويتطلبون أيضًا متابعة تفصيلية ومراقبة النجاح على المدى الطويل.

الليثيوم

لقد ثبتت الفعالية السريرية في عدد من الدراسات المفتوحة غير الخاضعة للرقابة. وقد طُوّر هذا العلاج على يد إيكبوم عام ١٩٧٤، استنادًا إلى الطبيعة الدورية للصداع، المشابهة للاضطرابات الدورية في الطب النفسي. ومن المتوقع أن تصل نسبة التحسن لدى المرضى المعالجين إلى ٧٨٪. ويُفترض أن تكون الفعالية أكبر في علاج الصداع العنقودي المزمن مقارنةً بالصداع العنقودي النوبي. ومن المثير للاهتمام أن الشكل المزمن للصداع العنقودي قد يتحول إلى شكل نوبي مع فترات خالية من الأعراض بعد العلاج بالليثيوم. ولا يزال آلية عمل الليثيوم في علاج الصداع العنقودي غير مفهومة تمامًا. وتُظهر الدراسات المقارنة بين الليثيوم والفيراباميل أن كلا المادتين تُظهران معدلات فعالية متقاربة إلى حد كبير.

يُفضّل استخدام فيراباميل على الليثيوم من حيث الآثار الجانبية. كما يتميز فيراباميل بسرعة بدء مفعوله. ويمكن لليثيوم أيضًا تحقيق تحسّن ملحوظ خلال الأسبوع الأول من العلاج. في العلاج طويل الأمد، قد يتحوّل المسار المزمن إلى مسار متقطع. وقد تحدث مقاومة للعلاج مع العلاج طويل الأمد. لذا، يُنصح بالنظر إلى الليثيوم كخيار علاجي ثانٍ. ومن الممكن الجمع بينه وبين فيراباميل في العلاج.

يُعرف الليثيوم بشكل خاص باستخدامه في الوقاية من اضطراب ثنائي القطب. ونظرًا لضيق نطاق تركيزه العلاجي، ينبغي أن يبدأ العلاج تحت إشراف طبيب أعصاب متخصص في هذا النوع من العلاج. يُعد الليثيوم الدواء الوحيد المعتمد للوقاية من الصداع العنقودي.

- عادةً، يلزم تناول جرعة من الليثيوم مقدارها 2 × 400 ملغ، وهو ما يعادل كمية 2 × 10.8 مليمول من الليثيوم.

– يبدأ العلاج بقرص واحد بتركيز 400 ملغ يومياً في الصباح، وذلك خلال الأيام الثلاثة الأولى. ومن اليوم الرابع فصاعداً، تزداد الجرعة إلى قرصين بتركيز 400 ملغ يومياً.

ينبغي مراقبة مستويات الدواء في الدم أثناء العلاج. يجب قياس مستوى الدواء في الدم صباحاً على معدة فارغة، قبل تناول جرعة الصباح.

يجب مراعاة فاصل زمني مدته 12 ساعة بين آخر جرعة والجرعة التالية. يتراوح المستوى العلاجي في الدم بين 0.7 مليمول/لتر و1 مليمول/لتر.

نافذة العلاج ضيقة. تشمل الآثار الجانبية الضعف، والغثيان، والعطش، والرعشة، واضطرابات النطق، واضطرابات الرؤية. تظهر أعراض الجرعات الزائدة على شكل غثيان، وقيء، وفقدان الشهية، وإسهال، وارتباك، وترنح، واضطرابات حركية خارج هرمية، ونوبات صرع. قد يحدث قصور الغدة الدرقية، وكثرة التبول (داء السكري الكاذب)، وكثرة الكريات البيضاء مع العلاج طويل الأمد.

– يجب فحص وظائف الكلى والغدة الدرقية في بداية العلاج وأثناء مساره.

– يُمنع تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومدرات البول والكاربامازيبين بشكل إضافي.

ميثيسيرجيد

يُعدّ الميثيسرجيد من الأدوية الوقائية الفعّالة في علاج الصداع العنقودي النوبي. وقد وصف سيكوتيري فعاليته لأول مرة عام ١٩٥٩. المكون النشط فيه هو قلويد الإرغوت ذو تأثير مضاد على مستقبلات 5-HT2A و5-HT2B و5-HT2C، بالإضافة إلى تأثير منشط على مستقبلات 5-HT1B و5-HT1D. بينما يُستخدم الميثيسرجيد بحذر شديد في علاج الشقيقة نظرًا لاحتمالية ارتباط استخدامه طويل الأمد بخطر التليف خلف الصفاق، فإن هذه المشكلة أقل أهمية في الصداع العنقودي النوبي نظرًا لقصر مدة العلاج. ويمكن توقع نجاح العلاج لدى حوالي ٧٣٪ من المرضى بجرعات تتراوح بين ٣ و١٢ ملغ/يوم. وكما هو الحال مع العلاج الوقائي بالإرغوتامين، قد يفقد الميثيسرجيد فعاليته خلال فترات نوبات الصداع العنقودي المتكررة. ومع ذلك، فإن نتائج الدراسات غير متسقة. أظهرت التحليلات الاسترجاعية وجود تأثير في حوالي 25% فقط من الحالات.

يمكن زيادة الجرعة تدريجياً حتى تحقيق نجاح سريري كافٍ. يبدأ العلاج بثلاث جرعات من ميثيسرجيد، كل جرعة 1 ملغ يومياً، وتُزاد الجرعة إلى حد أقصى قدره ثلاث جرعات من ميثيسرجيد، كل جرعة 4 ملغ يومياً، إذا كان المريض يتحملها.

تشمل الآثار الجانبية الشائعة الغثيان والقيء والدوار والتشنجات وآلام البطن والوذمة. يجب مراقبة تأثيرات تضيق الأوعية الدموية.

تُعدّ التفاعلات الليفية (خلف الصفاق، والرئوية، والجنبية، والقلبية) نادرة الحدوث خلال العلاج طويل الأمد، ولكنها قد تحدث. لذا، يُناسب هذا الدواء حالات الصداع العنقودي العرضي التي لا تتجاوز مدة علاجها ثلاثة أشهر. عند الاستخدام طويل الأمد، يُنصح بأخذ استراحة لمدة أربعة أسابيع كل ستة أشهر. في بداية الاستراحة، يُمكن تقليل الجرعة تدريجيًا لتجنب عودة النوبات بشكل مفاجئ.

– ينبغي إجراء فحوصات متابعة منتظمة للكشف عن التليف الحشوي والمضاعفات الوعائية، بما في ذلك فحص القلب بالسماعة، وتخطيط صدى القلب، والأشعة السينية للصدر، والتصوير بالرنين المغناطيسي للبطن، بالإضافة إلى الفحوصات المخبرية وفحوصات الكلى، سنويًا أثناء العلاج طويل الأمد.

تشمل موانع الاستخدام الحمل، وأمراض الأوعية الدموية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتهاب الوريد الخثاري، والتهاب النسيج الخلوي، وقرحة المعدة، وأمراض الكبد والكلى.

قد تشمل الآثار الجانبية الغثيان، وآلام العضلات، والتنميل، والصداع، وتورم القدمين في حالات نادرة. ويمكن أن يؤدي الاستخدام طويل الأمد غير المنضبط إلى مضاعفات تليفية في أجزاء مختلفة من الجسم.

ولهذا السبب، يجب أن يقتصر العلاج الوقائي باستخدام ميثيسيرجيد على ثلاثة أشهر كحد أقصى.

لا يمكن استئناف العلاج بالميثيسيرجيد إلا بعد فترة راحة لا تقل عن شهر، عند الضرورة. ويمكن أن يكون توقيت العلاج بالميثيسيرجيد خلال مرحلة الصداع العنقودي النشط مماثلاً لتوقيت العلاج بالإرغوتامين. ولا يزال آلية عمل الميثيسيرجيد في علاج الصداع العنقودي غير مفهومة تماماً. ونظراً لآثاره الجانبية، يُعد الميثيسيرجيد علاجاً من الخط الثاني.

الكورتيكوستيرويدات

يُعدّ استخدام الكورتيكوستيرويدات للوقاية من نوبات الصداع العنقودي شائعًا وناجحًا بنسبة تتراوح بين 70 و90% تقريبًا من المرضى، على الرغم من قلة الدراسات المضبوطة حول هذا النوع من العلاج. وقد وصف هورتون فعاليته في علاج الصداع العنقودي لأول مرة عام 1952، ثمّ بحثها جامس لأول مرة في دراسة مزدوجة التعمية عام 1975.

في ضوء النموذج الفيزيولوجي المرضي الذي يتضمن تغيرات التهابية في الجيب الكهفي، يوجد مبرر منطقي لاستخدام الكورتيكوستيرويدات. فالكورتيكوستيرويدات فعالة للغاية، ويمكنها، بجرعة عالية كافية، إنهاء فترة النشاط في غضون ساعات قليلة.

في حالات النوبات الشديدة والمتكررة، قد يشمل العلاج الأولي جرعات عالية من البريدنيزولون لبضعة أيام (مثل 1000 ملغ من البريدنيزولون عن طريق الوريد لمدة ثلاثة أيام). ويمكن بعد ذلك اتباع نظام علاجي بالكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (انظر أدناه).

فيما يتعلق بجرعة وتوقيت إعطاء الكورتيكوستيرويدات للوقاية من نوبات الصداع العنقودي، لا يمكن الاعتماد عمومًا إلا على الأدلة القصصية، وليس على الدراسات المضبوطة. ولا تتوفر دراسات مقارنة موثوقة مع أدوية وقائية أخرى.

تتضمن إحدى الطرق الشائعة في مختلف المراكز إعطاء جرعة أولية مقدارها 100 ملغ من البريدنيزون أو البريدنيزولون في الصباح. ويتم تحديد الجرعات اللاحقة وفقًا لهذا الجدول:

– اليومان الأول والثاني: 100 ملغ

– اليومان الثالث والرابع: 80 ملغ

– الأيام 4-6: 60 ملغ

– اليومان 7 و 8: 40 ملغ

– اليومان 9 و10: 20 ملغ

– اليومان 11-12: 10 ملغ

ثم توقف

يُعطى بانتوبرازول بجرعة 40 ملغ بالتزامن مع العلاج خلال هذه الفترة لحماية المعدة. غالباً ما يُلاحظ انخفاض ملحوظ أو حتى شفاء تام من النوبات في غضون الأيام الخمسة الأولى.

تشمل موانع الاستخدام العدوى، مثل السل والأمراض الذهانية.

يجب مراعاة الآثار الجانبية الخطيرة للاستخدام طويل الأمد، وخاصة نخر رأس عظم الفخذ. لذلك، ينبغي عموماً تطبيق خفض تدريجي للجرعة.

غالبًا ما تتراوح الجرعة التي تبدأ عندها نوبات الصداع العنقودي بالعودة في حالات الصداع العنقودي المزمن بين 20 و40 ملغ من البريدنيزون. في مثل هذه الحالات، يمكن إعطاء جرعة مداومة، يُفضل ألا تتجاوز 7.5 ملغ من البريدنيزون يوميًا. يجب إعطاء هذه الجرعة صباحًا لتطبيق العلاج وفقًا للإيقاع اليومي. كما يمكن النظر في إعطاء جرعة مداومة بالتناوب، حيث تُعطى الجرعة المطلوبة لمدة يومين كل 48 ساعة، صباح كل يوم. في حال تكررت النوبات عند جرعة أقل، يمكن تعزيز الفعالية بإضافة الإرغوتامين، أو التريبتانات، أو الفيراباميل، أو الليثيوم.

عند التوقف عن العلاج بالكورتيكوستيرويد طويل الأمد الذي استمر لعدة أشهر، يجب البدء بعلاج فموي صارم يعتمد على الساعة البيولوجية، مع تقليل الجرعة الأخيرة المتناولة بمقدار 1 ملغ شهريًا.

يُفضل تناول البريدنيزون بعد الوجبات، وخاصةً بعد الإفطار. في حال تحقيق نتائج علاجية مُرضية، يُنصح بمواصلة العلاج بأقل جرعة مُمكنة. ونظرًا لآثاره الجانبية طويلة الأمد، يجب استخدام الكورتيكوستيرويدات لعلاج الصداع العنقودي المزمن بحذر وتحت إشراف دقيق لمتابعة تقدم العلاج ونجاحه. تُعد الكورتيكوستيرويدات خيارًا علاجيًا من الدرجة الثانية.

الكورتيكوستيرويدات الموضعية

خيار آخر هو استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية على شكل بخاخات أنفية. لا توجد دراسات مضبوطة متاحة حتى الآن لهذا الخيار. مع ذلك، وبناءً على تجربتنا، لوحظ أن استخدام بيكلوميثازون ديبروبيونات (بيكوناز) أربع مرات يوميًا (بخّة واحدة في كل فتحة أنف) يؤدي إلى توقف النوبات لدى حوالي 60% من المرضى.

بيزوتيفين

أثبتت عدة دراسات مفتوحة فعالية دواء بيزوتيفين في علاج الصداع العنقودي، حيث بلغت نسبة فعاليته حوالي 50%. يُمكن استخدام بيزوتيفين كخيار علاجي ثالث في حال وجود موانع لاستخدام أدوية أكثر فعالية أو في حال عدم فعالية هذه الأدوية. الجرعة الموصى بها هي 3 جرعات من 0.5 ملغ إلى 1 ملغ يوميًا. تُزاد الجرعة تدريجيًا على مدار أسبوع تقريبًا، وتُثبّت عند مستوى ثابت بعد بدء مفعول الدواء. قد تشمل الآثار الجانبية التعب، والدوخة، وزيادة الوزن نتيجة زيادة الشهية.

حمض الفالبرويك

تشير دراسات سابقة إلى إمكانية استخدام حمض الفالبرويك للوقاية من الصداع العنقودي. مع ذلك، نُشرت نتائج متضاربة. لا يوجد دليل على أي ميزة أو تفوق لهذا العلاج مقارنةً بفئات الأدوية المذكورة سابقًا. في دراسة مضبوطة بالغفل، لم يُلاحظ أي فعالية تُذكر لحمض الفالبرويك في الوقاية من الصداع العنقودي؛ إذ بلغت نسبة الاستجابة في مجموعة الغفل 62%، بينما بلغت في مجموعة حمض الفالبرويك 50% (العمراني وآخرون، 2002). من واقع خبرتنا، يُعد حمض الفالبرويك غير فعال أيضًا، ولا يُنصح باستخدامه إلا في حالات استثنائية.

– يوصى بزيادة الجرعة تدريجياً مع زيادة تدريجية خطوة بخطوة للوصول إلى الجرعة الفعالة المثلى.

- الجرعة الأولية عادة ما تكون 5-10 ملغم/كغم من وزن الجسم، والتي يجب زيادتها بحوالي 5 ملغم/كغم كل أربعة إلى سبعة أيام.

- متوسط ​​الجرعة اليومية للبالغين هو 20 ملغ/كغ من وزن الجسم بشكل عام.

قد لا تظهر فعالية العلاج إلا بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع. لذا، ينبغي تعديل الجرعة تدريجيًا، ومراقبة التأثير العلاجي في كل حالة على حدة. يتناول البالغون عادةً جرعات يومية تتراوح بين 1000 و2000 ملغ، مقسمة على ثلاث جرعات. ويمكن استخدام حمض الفالبرويك كخيار علاجي ثالث.

توبيراميت

استُخدم دواء توبيراميت في العديد من الدراسات المفتوحة للوقاية من الصداع العنقودي العرضي أو المزمن. تراوحت الجرعات المستخدمة بين 15 و250 ملغ يوميًا. وقد شهد حوالي 49% من المرضى المعالجين تحسنًا ملحوظًا إلى متوسط. ومن المتوقع أن يحدث التحسن خلال فترة تتراوح بين أسبوع واحد وأربعة أسابيع. أبلغ 57% من المرضى عن آثار جانبية خفيفة، و33% عن آثار جانبية متوسطة، و11% عن آثار جانبية شديدة أو غير محتملة، وكان ذلك في الغالب عند تناول جرعات تزيد عن 100 ملغ يوميًا.

تشمل الآثار الجانبية، على وجه الخصوص، العجز المعرفي، وتقلبات المزاج، والتعب، والدوخة، والترنح، ونوبات الاكتئاب، والتنميل، وحصى الكلى.

جابابنتين

أظهرت دراسات مفتوحة التسمية فعالية دواء غابابنتين بجرعة يومية قدرها 900 ملغ. في هذه الدراسات، شهد جميع المرضى الاثني عشر تحسناً سريعاً وفعالاً. بينما لم تُؤكد دراسات أخرى هذه النتائج إلا جزئياً.

بحسب خبرتنا، فإن حمض الفالبرويك، والتوبيراميت، والجابابنتين ليست فعالة بشكل موثوق. ورغم وجود بعض التقارير الإيجابية في الأدبيات الطبية، إلا أن الصورة قد تكون مشوهة بسبب التقارير السلبية غير المنشورة. لذا، لا ينبغي إضاعة الوقت والجهد في تجربة هذه الخيارات العلاجية.

ليوبروريلين

ينتمي الليوبروريلين إلى مجموعة نظائر الهرمون المُطلق لموجهة الغدد التناسلية. يعمل الليوبروريلين، من الناحية الفسيولوجية، على خفض مستويات هرمون التستوستيرون في الدم. تشمل الاستخدامات السريرية لليوبروريلين علاج الأورام الليفية الرحمية، وسرطان الثدي، وبطانة الرحم المهاجرة، وسرطان البروستاتا النقيلي، والبلوغ المبكر لدى الأولاد والبنات، وعلاج مرتكبي الجرائم الجنسية نتيجةً لانخفاض مستويات هرمون التستوستيرون لديهم.

في عام ١٩٩٣، نشر فريق البحث الإيطالي بقيادة نيكولودي وسيكوتيري نتائج دراسة تجريبية عشوائية، أحادية التعمية، مضبوطة بالغفل، شملت ٦٠ مريضًا من الذكور يعانون من الصداع العنقودي المزمن. لم يُسفر العلاج السابق بالليثيوم عن تحسن كافٍ. كانت الجرعة عبارة عن حقنة عضلية واحدة من ٣.٧٥ ملغ من ليوبروريلين ديبوت. أما مجموعة الضبط، فقد تلقت ٣٠ مريضًا حقنًا عضلية من محلول ملحي. ونظرًا للانخفاض المتوقع في الرغبة الجنسية لدى المشاركين، رأى الباحثون أن إجراء دراسة مزدوجة التعمية غير ممكن. لم يُبلغ المشاركون الذين عولجوا بالغفل عن أي تغيير في شدة الألم أو عدد النوبات. في المقابل، أظهر المرضى الذين عولجوا بـ 3.75 ملغ من ليوبروريلين ديبوت عن طريق الحقن العضلي أقصى تأثير خلال 20 إلى 30 يومًا بعد الحقن، مع انخفاض في عدد النوبات من 2.1 إلى 0.37 نوبة يوميًا، وانخفاض متوسط ​​في شدة الألم بنسبة 63%، وانخفاض في مدة النوبة من 94 دقيقة يوميًا إلى 0.4 دقيقة يوميًا. وقد شُفي 12 مريضًا من أصل 30 مريضًا تلقوا العلاج الفعال تمامًا من الألم بعد 17 يومًا. ولم يُظهر ليوبروريلين أي تأثير إلا لدى 4 مرضى فقط من أصل 30. وبدأ مفعول ليوبروريلين بعد 10.1 يومًا في المتوسط، واستمر لمدة 3.25 شهرًا في المتوسط. وتلقى المرضى الذين شعروا بتحسن في البداية حقنة ثانية بنتائج مماثلة.

ظهرت الآثار الجانبية لدى المرضى الذين عولجوا بالليوبروريلين على شكل انخفاض مؤقت في الرغبة الجنسية لدى 66% منهم. ولم يُلاحظ وجود ارتباط ثابت بين انخفاض الرغبة الجنسية والفعالية السريرية في علاج الصداع العنقودي. ولم تُسجّل أي آثار جانبية أخرى في الدراسة.

عرض الباحثون نتائج دراسة أخرى عام 2010، شملت 67 مريضًا سبق علاجهم دون جدوى بالليثيوم، أو فيراباميل، أو الكورتيكوستيرويدات، أو توبيرامات، أو جابابنتين. كما خضع مريضان (امرأتان ورجلان) للعلاج بالتحفيز العميق للدماغ، بالإضافة إلى الأدوية الوقائية المذكورة، ولكن دون جدوى. كان المرضى يعانون من أعراض حادة. خلال المرحلة الأساسية، عانى المرضى من 3 إلى 6 نوبات عنقودية يوميًا في المتوسط، بينما عانى المرضى الذين سبق لهم الخضوع للتحفيز العميق للدماغ من 7 إلى 11 نوبة يوميًا. تراوحت مدة النوبة بين 35 و67 دقيقة، بينما تراوحت مدة النوبة لدى المرضى الذين سبق لهم الخضوع للتحفيز العميق للدماغ بين 47 و110 دقائق. تضمن العلاج حقنة شهرية من 11.75 ملغ من ليوبروريلين، حيث تلقى المرضى الذين سبق لهم الخضوع للتحفيز العميق للدماغ هذه الجرعة خمس مرات شهريًا. لم يتلق المرضى أي أدوية وقائية أخرى. استمرت فترة المتابعة من شهرين إلى ثلاثة أشهر. لذلك، تم إعطاء حقنتين إلى ثلاث حقن من ليوبروريلين بتركيز 11.75 ملغ شهريًا. خلال الأربعة عشر يومًا الأولى، لوحظ تحسن متوسطه 50%. شعر 49 مريضًا من أصل 67 بتخفيف كامل للألم. بعد أربع سنوات من العلاج، لم تُسجل أي نوبات نشطة أخرى. كما شعر المرضى الثمانية عشر المتبقون بتخفيف كامل للألم لمدة تتراوح بين 10 و15 شهرًا. يمكن القضاء على أي نوبة نشطة بعد هذه الفترة بفعالية من خلال المزيد من علاج ليوبروريلين. كما تحقق تحسن ملحوظ مع ليوبروريلين لدى المرضى المصابين بشدة والذين خضعوا سابقًا لتحفيز الدماغ العميق. بعد ستة أشهر من العلاج، انخفض معدل تكرار النوبات إلى ما بين صفر وأربع نوبات يوميًا، بينما كان معدل تكرارها خلال المرحلة الأساسية يتراوح بين سبع إلى إحدى عشرة نوبة يوميًا. نظرًا لشدة النوبات النشطة، تلقى هؤلاء المرضى خمس حقن من ليوبروريلين بتركيز 11.75 ملغ شهريًا. نجح العلاج الوقائي في الحد من الإفراط في استخدام الأدوية الحادة، وخاصةً سوماتريبتان تحت الجلد وترامادول. لم تُسجّل أي آثار جانبية خطيرة، ولم يتوقف أي مشارك عن الدراسة. كما تمّ منع انخفاض الرغبة الجنسية لدى المشاركين الذكور من خلال تناول 50 ملغ من التستوستيرون يوميًا بالتزامن مع العلاج.

تشمل الآثار الجانبية غير المرغوب فيها لليوبروريلين الهبات الساخنة، والنزيف التلقائي للجلد والأغشية المخاطية، والإرهاق، وتهيج موضع الحقن. وتشمل الآثار الجانبية الأخرى الأقل شيوعًا التهاب البلعوم الأنفي، والغثيان، والحكة، والتعرق الليلي، وآلام المفاصل، وعدم انتظام التبول، وألم الثدي، وضمور الخصيتين، والتصلب، وطول مدة النزيف.

نتائج هذه الدراسات واعدة بشكل استثنائي. لذا ينبغي إجراء المزيد من الأبحاث حول هذا الخيار العلاجي وتكراره.

الكابسيسين

الكابسيسين مسكن ألم نباتي مستخلص من الفلفل الحار. يُطلق الكابسيسين المادة P، وهي ببتيد عصبي يلعب دورًا رئيسيًا في الالتهاب العصبي وتحسس الألياف الحسية للألم. يؤدي هذا الإطلاق إلى استنفاد المادة P. تلي المرحلة الأولية من فرط الاستجابة، والتي تتجلى في إحساس حارق، مرحلة من فقدان الإحساس. ويمكن ملاحظة انخفاض في عدد الحويصلات الدقيقة في النهايات العصبية الحسية. في دراسة مفتوحة، أدى استخدام الكابسيسين لدى مرضى الصداع العنقودي إلى تحسن ملحوظ في مسار المرض لدى 67% منهم. يُعطى محلول الكابسيسين على شكل معلق في فتحتي الأنف. يُسبب هذا في البداية إحساسًا حارقًا شديدًا في الغشاء المخاطي للأنف وسيلانًا أنفيًا. يستمر العلاج لمدة عشرة أيام. لا تتوفر دراسات مقارنة مع استراتيجيات علاجية وقائية أخرى. في دراسة خاضعة للتحكم الوهمي مع سيفاميد (زوكابسيسين) الذي يتم تناوله عن طريق الأنف، تم العثور على فعالية بنسبة 55.5٪ في مجموعة العلاج الحقيقي وبنسبة 25.9٪ في مجموعة العلاج الوهمي.

الميلاتونين

تنخفض مستويات الميلاتونين في مصل الدم لدى مرضى الصداع العنقودي. يلعب الميلاتونين دورًا في تنظيم الإيقاعات اليومية. أجرى ليون وآخرون (1996) دراسة تجريبية مزدوجة التعمية شملت 20 مريضًا، قارنوا فيها جرعة 10 ملغ من الميلاتونين مع دواء وهمي على مدى أسبوعين. أظهر المرضى في مجموعة العلاج انخفاضًا في شدة النوبات وتكرارها.

وتشير دراسة أخرى إلى أن تناول جرعة إضافية من الميلاتونين 9 ملغ/يوم قد يحسن من فعالية الفيراباميل، الذي لم يكن فعالاً بشكل كافٍ كعلاج أحادي.

أساليب علاج غير فعالة أو عفا عليها الزمن

لا تُجدي المسكنات التقليدية، سواءً كانت أفيونية أو غير أفيونية، نفعًا في علاج نوبات الصداع العنقودي الحادة. ولأن هذه النوبات قد تهدأ تلقائيًا بعد ثلاثين إلى ستين دقيقة، يعتقد المرضى خطأً أن هذا التحسن يتحقق بتناول المسكنات. ونتيجةً لذلك، يتناول المرضى أدويةً غير فعالة ذات آثار جانبية خطيرة دون داعٍ لسنوات أو حتى عقود. كما أن الكاربامازيبين، والفينيتوين، وحاصرات بيتا، ومضادات الاكتئاب، ومضادات الهيستامين، والارتجاع البيولوجي، والوخز بالإبر، والعلاج العصبي، والمخدرات الموضعية، والعلاج الطبيعي، والعلاج النفسي، كلها غير فعالة.