Una de las peculiaridades de los ataques de migraña, desde la perspectiva del paciente, es que siempre aparecen en los momentos más inoportunos. Si bien la evolución individual de una migraña es impredecible, sigue ciertos patrones: la migraña desaparece en un plazo máximo de 72 horas. Esta constante biológica también se refleja en los criterios diagnósticos de la migraña (clasificación de cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas [IHS]): un criterio clave para la migraña es una duración de los ataques de cefalea sin tratamiento de 4 a 72 horas.

Lamentablemente, existe una excepción a esta regla: el estado migrañoso. Este término se refiere a ataques de migraña que duran más de 72 horas, independientemente del motivo. El IHS lo clasifica como una complicación de la migraña.

Si se pregunta a los pacientes si alguna vez han sufrido ataques de migraña tan prolongados, la mayoría lo confirmará. Para la mayoría, habrá sido una excepción. Sin embargo, para algunos, estos ataques de migraña prolongados, debilitantes y agotadores son la norma. Tres escenarios son particularmente típicos:

  1. Estado migrañoso asociado a la menstruación:
    Un desencadenante común de los ataques prolongados de migraña son los cambios hormonales propios de la menstruación. Tras dos o tres días de migraña, que puede tratarse con mayor o menor eficacia, los dolores de cabeza remiten. La mujer parece haber superado el ataque, pero tras un breve respiro de unas horas, la migraña reaparece en el otro lado de la cabeza, donde vuelve a manifestarse con la misma intensidad y durante el mismo tiempo.
  2. Ataque de migraña resistente al tratamiento:
    Muchos pacientes tienen acceso a medicamentos eficaces para la migraña, en los que suelen confiar incluso durante los ataques más severos. Sin embargo, también hay ataques en los que este enfoque, por lo demás eficaz, falla. La primera dosis de triptanes no proporciona ningún alivio, y una segunda dosis, tomada en contra del propio criterio, tampoco surte efecto. Se recurre a analgésicos, que nunca han sido realmente efectivos, y, como era de esperar, tampoco lo son ahora. Lo único que queda es la cama y la esperanza de que la migraña remita por sí sola. Pero este ataque en particular no desaparece después de tres días.
  3. Estado migrañoso por abuso de medicamentos:
    En este caso, la situación es inicialmente completamente inversa. La migraña puede detenerse eficazmente con medicamentos, generalmente triptanes, pero solo aparentemente. A medida que disminuye el nivel de triptanes, la migraña regresa después de 12 a 24 horas, un fenómeno conocido como cefalea de rebote. Inevitablemente, se vuelve a tomar el triptan (lo cual está permitido una vez cada 24 horas según las pautas de dosificación), y nuevamente funciona: el dolor de la migraña disminuye. Pero esta vez, el efecto no dura tanto. Las horas y días siguientes se caracterizan entonces por una migraña fluctuante. Si bien las dosis repetidas de analgésicos y triptanes pueden lograr un alivio temporal, el efecto se vuelve progresivamente más débil y de menor duración. Ya no se logra un alivio completo del dolor; solo se pueden aliviar los episodios de dolor máximo. El patrón del dolor se vuelve cada vez más difuso, los periodos sin dolor disminuyen progresivamente, el dolor suele aparecer temprano por la mañana, despertando a la persona, la resistencia a las migrañas se reduce, el estado de ánimo empeora, el dolor aumenta la irritabilidad, la tensión y el letargo, y la motivación y el rendimiento disminuyen progresivamente. Finalmente, llega el momento en que nada ayuda. Y una vez más, lo único que queda es la cama y la esperanza de que la migraña remita por sí sola. Pero incluso este ataque no desaparece después de tres días; el agotamiento, la desesperanza y la resignación aumentan.

Terapia del estado migrañoso

Dependiendo del tipo de estado migrañoso, existen diferentes opciones de tratamiento disponibles.

prevención

El estado migrañoso asociado a la menstruación es un evento predecible, por lo que se puede tratar con medidas preventivas específicas. Si no se presenta migraña con aura, el descenso hormonal que desencadena este ataque de migraña se puede contrarrestar con terapia hormonal. Esto es más sencillo para las mujeres que ya utilizan anticonceptivos hormonales con una preparación combinada de estrógeno y progestina. En lugar de suspender la píldora durante siete días después de cada tres semanas, se puede tomar de forma continua en un ciclo de 21 días (3 x 21 días) o un ciclo de 21 días (6 x 21 días). Esto significa que la menstruación, y por lo tanto la migraña asociada a la menstruación, solo ocurre cada tres o seis meses, respectivamente. Un enfoque alternativo sin hormonas consiste en tomar un triptán de acción prolongada, como naratriptán o frovatriptán, o el analgésico de acción prolongada naproxeno, de forma preventiva dos veces al día durante una semana. El tratamiento comienza dos días antes de la aparición prevista del estado migrañoso asociado a la menstruación. Este enfoque solo se puede utilizar si hay pocos dolores de cabeza que requieran tratamiento durante el resto del ciclo, minimizando así el riesgo de desarrollar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos.

Si el estado migrañoso se presenta independientemente del ciclo menstrual, todas las opciones farmacológicas y no farmacológicas estándar para la prevención de la migraña suelen ser adecuadas. El objetivo de la prevención de la migraña no es solo reducir la frecuencia e intensidad de las migrañas, sino también, y sobre todo, la duración de los ataques.

Otra opción para prevenir el estado migrañoso es la prevención primaria de las cefaleas recurrentes. En particular, cuando se administran triptanes solos, se presentan cefaleas recurrentes en entre el 25 % y el 50 % de los ataques, dependiendo del fármaco específico. Esta tasa puede reducirse tomando naproxeno, un analgésico antiinflamatorio de acción prolongada, simultáneamente con el triptán de acción relativamente corta al inicio del ataque de migraña.

Tratamiento agudo

Las medidas preventivas llegan demasiado tarde una vez que el estado migrañoso ya se ha instaurado. La experiencia demuestra que tomar triptanes y/o analgésicos durante el estado migrañoso se vuelve menos efectivo y de menor duración con cada día que pasa, y en lugar de terminar la migraña, los medicamentos solo prolongan el ataque. Por lo tanto, la recomendación general es evitar analgésicos y triptanes a partir del cuarto día de una migraña. Aunque parezca improbable, la forma más rápida de salir del estado migrañoso es evitar tomar cualquier medicamento agudo como analgésicos o triptanes que se haya tomado previamente. Los medicamentos contra las náuseas son más efectivos. El medicamento de venta libre dimenhidrinato, conocido con el nombre comercial Vomex®A , entre otros, ahora ofrece la ventaja sobre la metoclopramida (MCP) de un efecto sedante adicional y ligeramente sedante. Este llamado efecto sedante también puede lograrse con neurolépticos débiles como la prometazina o la melperona, y con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, la doxepina o la trimipramina. En casos excepcionales, también se puede considerar un tranquilizante como el diazepam; sin embargo, estos deben usarse con mucha moderación debido al potencial de dependencia. Todas estas sustancias requieren receta médica. El objetivo final es permitir que la persona afectada mantenga el dolor fuera de su conciencia mediante un efecto de distanciamiento del dolor, sin necesidad de tomar un analgésico o un triptán. La fatiga y el reposo en cama deben aceptarse como parte del proceso. Es comprensible que la capacidad para trabajar no se alcance durante esta fase. Tomar triptanes o analgésicos en esta situación con el objetivo de funcionar rápidamente conduce al abuso de medicamentos y no es una solución sostenible.

Otro enfoque terapéutico consiste en bloquear la inflamación de los vasos sanguíneos de las meninges, que subyace al dolor migrañoso, mediante la administración de prednisolona u otros preparados de cortisona, eliminando así la base biológica del dolor. En situaciones de emergencia, la cortisona suele administrarse por vía intravenosa, lo que ofrece la ventaja de un inicio de acción relativamente rápido, evitando la absorción en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, para muchos pacientes, la autoadministración de 50 a 100 mg de prednisolona en comprimidos también produce una mejoría en un plazo aceptable. Si es necesario, la dosis matutina puede repetirse durante dos o tres días hasta que la inflamación remita por completo. La prednisolona también está disponible solo con receta médica.

Sin embargo, siempre es necesaria la consulta y el examen individualizados. Se debe analizar la evolución y el patrón específicos de las convulsiones. Se deben optimizar las medidas preventivas, incluyendo el comportamiento y, si es necesario, la medicación. Esta última, por lo general, solo es eficaz y bien tolerada si se usa correctamente. En este caso, el conocimiento también es la mejor medicina.

Dra. Katja Heinze-Kuhn, Dr. Axel Heinze, Prof. Dr. Hartmut Göbel,
Clínica del dolor de medicina neurológica y conductual Kiel