Migräne tritt zwei- bis dreimal mehr bei Frauen als bei Männern auf. Migräne ist die häufigste Ursache für Behinderungen bei Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren. Sie hat wesentlich deutlichere Auswirkungen auf die berufliche Laufbahn von Frauen als auf die von von Männern. Keine andere Krankheit ist bei Frauen während der aktiven beruflichen Jahre für mehr verlorene gesunde Lebensjahre verantwortlich. Migräne ist bei Frauen nicht nur häufiger, sondern auch die Anfälle sind  schwerer. Sie dauern länger an, die Begleitsymptome sind stärker. Und sie sprechen weniger gut auf die Therapie an.  Viele Aspekte im Leben von Frauen sind bei der Behandlung der Migräne zu beachten.

Die sog. menstruelle Migräne

Der Begriff der menstruellen Migräne findet sich in vielen Veröffentlichungen zum Thema Kopfschmerz. Er wird so selbstverständlich benutzt, dass ihn lange Jahre kaum jemand in Frage gestellt hat. Teilweise glaubte man sogar, dass die Migräne immer in irgendeiner Weise mit der Menstruation in Zusammenhang steht. Migräne wurde als Frauenkrankheit aufgefasst.

Forschungsergebnisse haben jedoch gezeigt, dass die als selbstverständlich angesehene Verbindung zwischen weiblichen Hormonen, Menstruation, Schwangerschaft, Menopause, Antibabypille und Migräne relativiert werden muss.

Migräneattacken, die ausschließlich während der Menstruation ablaufen, sind extrem selten. Die Betroffenen erinnern sich nach ausführlicher Befragung fast immer daran, dass sie nicht nur während der Menstruation an Migräneattacken leiden, sondern auch zu anderen Zeiten im Zyklus.

Der Begriff einer menstruellen Migräne wäre nur dann sinnvoll, wenn man damit Migräneattacken, die ausschließlich in Verbindung mit der Menstruation auftreten, bezeichnen würde. Rechnet man zum Menstruationszeitraum noch die drei Tage vor und nach der Menstruation, zeigt sich, dass maximal eine von 20 Frauen, die die Kriterien der Migräne erfüllen, in diese Gruppe gehört. Der Begriff der menstruellen Migräne ist daher nur für einen geringen Teil der betroffenen Patientinnen anzuwenden.

Ebenso ist ein Zusammenhang mit dem sog. prämenstruellen Syndrom bisher wissenschaftlich nicht nachgewiesen. Dieses Syndrom, charakterisiert durch Unterleibsschmerzen, Schwäche sowie weitere psychovegetative Symptome, zeigt sich etwa zwei bis drei Tage vor der Menstruation.

Migräneattacken im zeitlichen Zusammenhang mit der Menstruation unterscheiden sich nicht von sonstigen Migräneattacken, auch wenn unter einer menstruellen Migräne häufig eine besonders schwere und lang andauernde Attacke verstanden wird, die mit sehr starker Übelkeit und Erbrechen einhergeht. Allerdings kann jede Form der Migräne mit oder ohne Aura während der Menstruation auftreten. Ist die Menstruation tatsächlich ein Auslösefaktor, so wird die Migräneattacke meist zwei Tage vor der Menstruation ausgelöst.

Bei den Patientinnen, bei denen ausschließlich während der Menstruation Migräneattacken auftreten, findet sich oft ein festes zeitliches Verhältnis zwischen den Attacken und der Menstruation. Allerdings kann bei anderen Frauen dieses zeitliche Verhältnis locker sein und die Migräneattacke in unterschiedlichem Zeitabstand zur Menstruation auftreten.

Zusammenhang zwischen Menstruation und Migräne

Aus klinischen und experimentellen Studien ist bekannt, dass im Zusammenhang mit der Menstruation die Migräne durch einen Abfall des Östrogen- und des Progesteronspiegels  ausgelöst wird. Entsprechend kann vermutlich der Abfall des Plasmaöstradiolspiegels für die Auslösung der Migräneattacke verantwortlich gemacht werden. Die absoluten Hormonspiegel scheinen dagegen nicht von Bedeutung zu sein. Als mögliche Ursache der Kopfschmerzauslösung während des Östradiolabfalls wird ein Effekt des Hormons auf die Gefäße angenommen, wobei eine Gefäßerweiterung aufgrund der geringeren Hormonkonzentration vermutet wurde. Weitergehende Analysen der Hormonkonzentrationen ergaben bisher keine einheitliche Meinung zur Bedeutung der verschiedenen Hormone für die Auslösung der Migräneattacken. Weder das follikelstimulierende Hormon (FSH noch das luteinisierende Hormon (LH unterscheiden sich zwischen Patientinnen, die an einer menstruell gebundenen Migräne leiden und gesunden Kontrollpersonen.
Behandlung der menstruellen Migräne

Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs mit der Menstruation lag es nahe, hormonelle Therapieverfahren einzusetzen. Dazu wurde früher die Gabe von Östrogen drei bis 10 Tage vor der Menstruation empfohlen. Allerdings zeigte sich, dass damit der Beginn der Migräneattacke nur verschoben wird, bis der natürliche Hormonabfall wiederum auftritt.

Die Verwendung von Hormonpflastern, die Östrogene über die Haut abgeben, hat sich in kontrollierten Studien ebenfalls als nicht wirksam erwiesen. Gleiches gilt für die Gabe von Östrogenen in Tablettenform.

Schwangerschaft und Migräne

Gegenseitige Beeinflussung

Die Migräne ist v.a. wegen folgender Fragen von besonderer Bedeutung für eine beabsichtigte oder bestehende Schwangerschaft:

  • Wie wird eine Migräne während der Schwangerschaft behandelt?
  • Welche Medikamente sind indiziert oder kontraindiziert?
  • Wird die Schwangerschaft durch die Migräneerkrankung bedroht?

Welche Auswirkungen kann die Schwangerschaft auf den Verlauf der Migräneattacke haben?

Erfreulicherweise zeigt sich, dass ein sehr günstiger Einfluss auf den Migräneverlauf durch die Schwangerschaft zu beobachten ist. Tatsächlich gibt es kaum eine bessere prophylaktische Maßnahme.

Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass bei fast 70% der betroffenen Patientinnen eine deutliche Verbesserung oder sogar ein völliges Ausbleiben der Migräneattacken während der Schwangerschaft zu beobachten ist. Der Effekt auf den Migräneverlauf zeigt sich insbesondere in den letzten zwei Dritteln der Schwangerschaft. Ob bei wiederholten Schwangerschaften der positive Effekt auf die Migräne allmählich nachlässt, ist bisher durch Studien nicht geklärt.

Nur bei einem geringen Teil der Patientinnen findet sich ein konstanter Verlauf oder gar eine Verschlechterung der Migräne während der Schwangerschaft. Dies scheint insbesondere für Patientinnen zu gelten, die an einer Migräne mit Aura leiden. Treten Migräneattacken erstmalig während der Schwangerschaft auf, handelt es sich vorwiegend um eine Migräne mit Aura. Allerdings ist dies nur bei einer Minderzahl der Betroffenen der Fall; nach einer französischen Studie bei 13% der untersuchten Patientinnen. Nach der Entbindung findet sich bei etwa knapp der Hälfte der Patientinnen in der ersten Woche ein erneutes Auftreten von Kopfschmerzen, vorwiegend vom Spannungstyp, jedoch auch Migräneattacken.

Verbesserung des Migräneverlaufes

Die Ursache für die zum Teil spektakuläre Verbesserung während der Schwangerschaft ist bisher völlig offen. Allerdings werden verschiedene Hypothesen diskutiert:

  • Einerseits wird angenommen, dass die konstant erhöhten Konzentrationen von Östrogen und Progesteron während der Schwangerschaft die Verbesserung bewirken.
  • Andere Erklärungen gehen davon aus, dass ein veränderter Serotoninstoffwechsel während der Schwangerschaft und eine erhöhte Konzentration von endogenen Opioiden, d.h. vom Körper selbst hergestellten opiatähnlichen Stoffen, für die Verbesserung verantwortlich sind.
  • Eine entscheidende Bedeutung scheint jedenfalls die veränderte Lebensweise während der Schwangerschaft zu haben. Schwangere Frauen ernähren sich bewusster, haben einen regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus, vermeiden Alkohol und Nikotin, versuchen stressfreier zu leben und sind im Arbeitsprozess weniger beansprucht. Es besteht eine schwangerschaftsbedingte Kontrolle von Auslösefaktoren und entsprechend werden weniger Migräneattacken ausgelöst. Empirische Untersuchungen, die diese Hypothese bestätigen, liegen jedoch nicht vor.

Migräneprophylaxe während der Schwangerschaft

Generell gilt, dass eine medikamentöse Therapie während der Schwangerschaft, wenn irgendwie möglich, zu vermeiden ist. Ganz besonders gilt dies natürlich für prophylaktische Maßnahmen, bei denen täglich Medikamente eingenommen werden müssen. Die Migräneprophylaktika, die sich als besonders wirksam erwiesen haben, sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Dies gilt für die Beta-Rezeptorenblocker, Flunarizin, Serotoninantagonisten, trizyklische Antidepressiva und besonders für Antiepileptika. Dies ist insbesondere von Bedeutung, wenn eine Schwangerschaft geplant ist oder auch nur vermutet wird. Da gerade junge Frauen solche Medikamente bei schweren Migräneverläufen einsetzen, müssen sie auf die Notwendigkeit einer adäquaten Kontrazeption hingewiesen werden.

Zur Vorbeugung von Migräneattacken während der Schwangerschaft empfehlen sich entsprechend, wie sonst auch, in erster Linie Verhaltensmaßnahmen, wie

  • Entspannungsübungen und
  • Kennenlernen und Vermeidung von Triggerfaktoren.
  • Bei schweren Migräneverläufen während der Schwangerschaft, insbesondere bei der Migräne mit Aura, kann zunächst die Gabe von Magnesium zur Migräneprophylaxe erwogen werden. Der Effekt von Magnesium auf den Migräneverlauf erwies sich in klinischen Studien zwar grundsätzlich als gering, in Einzelfällen ist jedoch ein bedeutsamer Effekt zu erzielen.
  • Zur Therapie des arteriellen Bluthochdruckes wird während der Schwangerschaft Propranolol Es gibt dabei keinen Hinweis auf eine Fruchtstörung. Trotzdem sollte der Einsatz von Propranolol während der Schwangerschaft zur Migräneprophylaxe sehr zurückhaltend durchgeführt und nur als letzte Möglichkeit erwogen werden.

Behandlung der Migräneattacke während der Schwangerschaft

Es gibt nur sehr wenig Literatur zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten für die Therapie der Migräneattacke während der Schwangerschaft. Gleiches gilt für die Auswirkungen einer medikamentösen Migränetherapie auf die Geburt und das Stillen.

Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Ibuprofen oder Diclofenac sollten nur im Ausnahmefall und ausschließlich im 2. Trimenon einer Schwangerschaft eingesetzt werden.

Paracetamol galt lange als Analgetikum der 1. Wahl in der Schwangerschaft, wird jedoch zunehmend mit späteren Gesundheitsstörungen des Kindes in Verbindung gebracht (erhöhtes Asthma-bronchiale-Risiko, Störung der psychomotorischen Entwicklung des Kindes oder Kryptorchismus bei Jungen). Die Datenlage erlaubt zurzeit jedoch noch keine abschließende Beurteilung der Risiken. In Hinblick auf die geringe Wirkung von Paracetamol bei Migräne ist der Einsatz der Substanz in der Schwangerschaft derzeit nicht mehr empfehlenswert (s. unten).

Die neueren nichtsteroidalen Antirheumatika sollten während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Einerseits liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor, andererseits ist auch nicht nachgewiesen, dass sie die Migräneattacke wirkungsvoller beenden als die seit vielen Jahrzehnten eingesetzten o.g. Substanzen. Besonders muss darauf geachtet werden, dass nichtsteroidale Antirheumatika nicht kontinuierlich eingesetzt werden. Insbesondere während des letzten Schwangerschaftsdrittels ergibt sich dadurch die Gefahr einer Verlängerung der Schwangerschaft, das erhöhte Risiko einer Präeklampsie, ein erhöhtes Blutungsrisiko für Mutter und Kind sowie ein erhöhtes Risiko einer persistierenden pulmonalen Hypertension des Kindes.

Warnung vor Paracetamol in der Schwangerschaft

Neue Studien beschreiben einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Kontakt mit Paracetamol vor der Geburt und erhöhtem Risiko für Asthma, anderen Atemwegserkrankungen und gestörter Hodenentwicklung.

Paracetamol galt bisher als das sicherste Schmerzmittel in der Schwangerschaft. Aufgrund der früheren Datenlagen schien die Sicherheit außer Zweifel zu sein. Schwangeren wurde die nahezu bedenkenlose Einnahme dieses Schmerzmittels bei Schmerzen in der Schwangerschaft empfohlen. Aufgrund aktueller Studien ist jedoch ein sorgfältiges Umdenken bezüglich dieser Empfehlung erforderlich. Neue Studien beschreiben einen möglichen Zusammenhang zwischen dem Kontakt mit Paracetamol vor der Geburt und erhöhtem Risiko für Asthma, anderen Atemwegserkrankungen und gestörter Hodenentwicklung. Ebenso werden Störungen der psychomotorischen Entwicklung des Kindes diskutiert. Entgegen früheren Empfehlungen wird daher bei möglicher oder bestehender Schwangerschaft von der Einnahme von Paracetamol in Mono- und insbesondere Kombinationspräparaten abgeraten.

Bis Klärung des genauen Zusammenhangs muss der Grundsatz gelten: Im Zweifel für das ungeborene Leben und gegen die Einnahme von Paracetamol, insbesondere in Kombination mit anderen Schmerzmitteln.

Kurzer Nutzen und langfristige lebenslange Risiken stehen bei möglicher oder bestehender Schwangerschaft aufgrund der neuen Datenlage nicht mehr im ausgewogenen Verhältnis zueinander.

Die Einnahme von Paracetamol durch die Schwangere und der Kontakt des Ungeboren mit dem Arzneimittel scheint später bei den Kindern zu einem bedeutsam erhöhten Risiko für die Entwicklung von Asthma und Atemwegserkrankungen sowie möglicher Unfruchtbarkeit bei Jungen zu führen. In den letzten Jahren hat sich global ein deutlicher Anstieg der Häufigkeit von Asthma eingestellt. Paracetamol ist eines der am häufigsten verwendeten Arzneimittel in Deutschland. Paracetamol kann zu einer Reduktion von Glutathion in der Lunge führen. Es wird angenommen, dass Glutathion für die Entstehung von Asthma eine wichtige Rolle spielt.

Besonders bedenklich ist nach neuen Studienergebnissen der begründete Verdacht eines signifikant erhöhten Risikos für die Entwicklung der Lageanomalie des Hodens bei Jungen (Kryptorchismus). Bei den Betroffenen kann dies später zu einer verminderten Zeugungsfähigkeit und erhöhtem Risiko für das Auftreten von bösartigen Hodentumoren führen. Die Spermienanzahl und Spermienvitalität im späteren Leben können reduziert sein. Die kombinierte Einnahme von zwei Schmerzmitteln bei Schwangeren war mit einer 7-fach erhöhten Rate eines Kryptorchismus der neugeborenen Jungen verbunden. Es wird der Verdacht geäußert, dass die Auswirkungen von einer Tablette Paracetamol zu 500 mg für das ungeborene Kind schädlicher sein könnte als die zehn häufigsten Umweltschadstoffe. Den Studien wurde Kritik entgegengehalten, ein ursächlicher Zusammenhang sei noch nicht definitiv bewiesen.

Paracetamol galt bisher in therapeutischen Dosierungen als sicheres, harmloses, verträgliches und auch preiswertes Schmerzmittel. Die Gefahr, dass bei Überdosierung über 150 mg pro kg Körpergewicht irreversible Leberzellschädigungen bis zum Leberversagen ausgelöst werden können, führte bereits zu einer Limitierung der Packungsgröße im Rahmen der Selbstmedikation. Die neuen Studien begründeten ein bedeutsames Umdenken für die Anwendung bei möglicher, geplanter oder bestehender Schwangerschaft.

Grundsätzlich sollte auf die Einnahme von Schmerzmitteln in der Schwangerschaft und Stillzeit verzichtet werden. Im Einzelfall kann bei besonders schweren Schmerzen nach ärztlicher Beratung eine Akutmedikation erwogen werden. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, dass insbesondere sog. einfache Schmerzmittel wie Paracetamol nur eine schwache und kurze Wirkung auf den schweren Schmerzanfall haben, jedoch gleichzeitig nachhaltige lebenslange Risiken für das ungeborene Kind bewirken können.

Entgegen früheren Empfehlungen wird daher bei möglicher oder bestehender Schwangerschaft von der Einnahme von Paracetamol in Mono- und insbesondere Kombinationspräparaten abgeraten.

Triptane

Aus dem Firmenschwangerschaftsregister leitet sich bislang kein signifikant erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei Einsatz von Sumatriptan im ersten Trimenon von über 1000 Schwangerschaften ab.

Für die übrigen Triptane ist die Datenlage zur Beurteilung der Sicherheit in der Schwangerschaft nicht ausreichend. Bis jedoch ausreichend Erfahrungen vorliegen, dürfen Triptane während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden.

Streng kontraindiziert sind Ergotalkaloide, wie Ergotamintartrat und Dihydroergotamin. Die Substanzen haben während der Schwangerschaft einen uterotonischen Effekt. Darüber hinaus wirkt Ergotamin toxisch auf den Embryo.

Behandlung der Migräneattacke während der Stillzeit

Schmerzmittel

Analgetikum der Wahl in der Stillzeit ist Ibuprofen. Es geht bei sporadischer Einnahme nur in sehr geringen Mengen in die Muttermilch über und ist selbst zur Behandlung Neugeborener zugelassen.

Triptane

Triptane gehen in die Muttermilch über. Für Sumatriptan wird in der Fachinformation eine Stillpause von 12 Stunden nach Einnahme, für alle übrigen Triptane von 24 Stunden empfohlen.

Verhalten bei Schwangerschaftswunsch

  • In den ersten 14 Tagen nach dem ersten Tag der letzten Menstruation (ausgehend von einem gleichmäßigen 28-Tage-Zyklus (!)) kann davon ausgegangen werden, dass keine Schwangerschaft vorliegt.
  • Bei einem gleichmäßigen Zyklus kommt es etwa 14 Tage VOR Menstruation zum Eisprung.
  • Sechs Tage nach Eisprung erfolgt die Einnistung des befruchteten Eies in die Gebärmutter und somit der erste Kontakt zwischen »Mutter und Kind«.
  • Eine medikamentöse Behandlung der Migräneattacken ist ungefähr für die Dauer der ersten drei Wochen nach dem ersten Tag der letzten Menstruation ohne Gefährdung der Frucht möglich.
  • Eine bestehende Schwangerschaft kann mit neueren Schwangerschaftstests ab dem 6.–10. Tag nach dem Eisprung nachgewiesen werden, das heißt es gibt ca. drei Wochen nach Menstruation einige »unsichere« Tage, in denen man vor Einnahme einer Akutmedikation die Durchführung eines Schwangerschaftstestes empfiehlt.

Antibabypille und Migräne

Bei hartnäckigen Migräneattacken, die schwer zu therapieren sind, wird häufig die Antibabypille als Auslöser der Attacken beschuldigt. Die empirische Überprüfung eines Zusammenhangs zwischen Antibabypille und Migräne dagegen zeigt keine eindeutige Verbindung: einige Studien sprechen von einem tatsächlich erhöhten Auftreten von Migräneattacken, wobei dies je nach Studie bei 18–50% der betroffenen Patientinnen der Fall sein soll. In anderen Studien zeigt sich dagegen unter der Therapie mit der Antibabypille bei bis zu 35% der Patientinnen sogar eine Verbesserung der Migräne. In sog. Doppelblindstudien wurde dagegen kein bedeutsamer Unterschied zwischen Gruppen von Patientinnen, die mit der Antibabypille bzw. Placebo behandelt wurden, festgestellt.

Alles in allem zeichnet sich ab, dass zwischen der Antibabypille und der Migräne kein definitiver Zusammenhang besteht.

Die Therapie der Migräne bei bestehender oder fehlender Einnahme einer Antibabypille unterscheidet sich nicht. Es ist auch nicht bekannt, dass sich Antibabypille und Migränemedikamente beeinflussen. Bei der Durchführung der Migränetherapie gelten die gleichen Richtlinien wie sonst auch.

Nur für die selten vorkommende, nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechende Migräne ist ein Auslassversuch der Antibabypille ratsam. Den Patientinnen sollte dann eine andere Methode der Empfängnisverhütung empfohlen werden.

Wegen des erhöhten Risikos von arteriellen oder venösen Hirnthrombosen sowie einer Hirnblutung sollte beim plötzlichen Auftreten von neurologischen Störungen möglichst umgehend eine neurologische Untersuchung veranlasst werden. Dies gilt auch, wenn unbekannte Kopfschmerzattacken auftreten. Aus diesem Grunde sollten gerade Patientinnen, die eine Antibabypille einnehmen, in zeitlich engeren Abständen hinsichtlich des Verlaufs der Erkrankung kontrolliert werden. Das Rauchen sollte streng vermieden werden. Aufgrund des möglicherweise erhöhten Risikos für Schlaganfälle bei einer Migräneerkrankung gilt dies ganz besonders. Insgesamt ist dieses Risiko für eine erhöhte Häufigkeit von Schlaganfällen bei Migräne jedoch extrem gering. Migräne stellt deshalb keinesfalls eine Kontraindikation für den Einsatz von oralen Kontrazeptiva dar.
Menopause und höheres Lebensalter

Es wird häufig die Meinung vertreten, dass die Migräne allmählich im höheren Lebensalter »ausbrennt«, also an Auftretenshäufigkeit und an Intensität abnimmt. In Studien, die sich mit diesem Fragenkomplex beschäftigen, zeigt sich jedoch, dass bei mehr als 50% der Betroffenen während der Menopause und danach keine Veränderung des bisherigen Migräneverlaufes auftritt. Bei etwa 47% der Patientinnen zeigt sich sogar eine Verschlechterung.

Auch die erhöhte Migränehäufigkeit bei Frauen im Vergleich zu Männern bleibt im hohen Lebensalter bestehen. Hormontherapien im hohen Lebensalter können die Migräne nicht beeinflussen. Entsprechend gilt daher in dieser Altersgruppe, dass die Migränetherapie wie üblich durchgeführt werden sollte.

Jenseits des 75. oder 80. Lebensjahres scheint dagegen eine Änderung einzutreten. Tatsächlich gibt es in den spezialisierten Migräneambulanzen kaum Patienten oder Patientinnen, die älter als 80 Jahre sind und über Migräneattacken klagen.