Paracetamol in der Schwangerschaft – Zeit, umzudenken

Mehr als die Hälfte der Schwangeren nimmt während der Schwangerschaft Schmerzmittel ein (1, 2). Wenn man schwanger ist und Migräne, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen oder Gelenkschmerzen verspürt, wird man schnell ohne größeres Nachdenken den immer gleichen Reflex auslösen: Paracetamol – Du darfst! Nimm! Seit über 50 Jahren heißt das Credo: Paracetamol darf über die Dauer der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden.

Schmerzen und Schmerzmittel sind in der Schwangerschaft kein Randthema. Paracetamol wird gegen Kopfschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen von ca. 50 bis 65 % der Schwangeren entweder zu einem bestimmten Zeitpunkt oder auch permanent während der Schwangerschaft eingesetzt (1, 2). Paracetamol in der Schwangerschaft ist nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Ein aktueller Text auf embryotox.de führt aus „… dass Paracetamol in der gesamten Schwangerschaft eingenommen werden darf“(3). Im Impressum findet sich sicherheitshalber der Hinweis: „Alle Angaben erfolgen ohne Gewähr. Eine Haftung für Schäden, die sich aus der Verwendung der abgerufenen Informationen und Dienste ergeben, … ist ausgeschlossen.“ Behandelnde Ärzte in der realen Behandlungssituation können einen solchen Haftungsausschluss nicht für sich gelten lassen und müssen persönliche Verantwortung für Ihre verordneten Behandlungen aufgrund des aktuellen Wissenstandes übernehmen.

Der Satz, dass Paracetamol in der gesamten Schwangerschaft eingenommen werden darf, legt nahe, dass durch das Arzneimittel keine Schäden für Mutter und Kind entstehen, solange keine Überdosierung erfolgt. Weder das Arzneimittelgesetz mit der Risiko-Nutzen-Abwägung noch das Sozialgesetzbuch V mit den Regelungen zur Nutzen-Schaden-Abwägung begründet eine solche Aussage. Nach § 5 Abs. 2 AMG sind Arzneimittel bedenklich, bei denen nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse der begründete Verdacht besteht, dass sie bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkung haben, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen. Ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis ist ein Zulassungsversagungsgrund (§ 25 Abs. 2 Nr. 5 AMG). Bewertet wird dabei die positive therapeutische Wirkung des Arzneimittels im Verhältnis zu den Risiken für die Gesundheit (§ 4 Abs. 28 AMG). Dabei ist die Intensität und das Ausmaß der therapeutischen Wirksamkeit, der „Nutzen“ und die Wahrscheinlichkeit des Eintritts der erwünschten Wirkungen, die Art, Schwere und Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen sowie der Wirksamkeit zum Risikovergleich mit bereits vorhandenen Präparaten in Beziehung zu setzen.

Paracetamol findet sich seit Jahrzehnten in der Spitze der am meisten verkaufen Arzneimittel in Deutschland (4). Es wurden im vergangenen Jahr rund 504 Millionen Tabletten, Kapseln, Portionsbeutel etc. an Verbraucher abgegeben (5). In Monopräparaten und in Kombinationspräparaten wird es nicht kilogrammweise, nicht tonnenweise, sondern in Kilo-Tonnen pro Jahr konsumiert (6, 7). Üblicherweise ist man gewohnt, bei Medikamenten in Milligramm zu denken. Davon muss man sich bei Paracetamol weit entfernen. Die Verkaufszahlen von Paracetamol in Europa haben eine Spannweite von unter 200 Tonnen in Griechenland und Portugal, über 6.300 Tonnen im Vereinigten Königreich, bis zu 10.000 Tonnen in Frankreich (8).

Über die therapeutischen Wirkungen geben aktuelle Übersichten detailliert Auskunft. Paracetamol wurde in den 1950er Jahren entdeckt. Es war viele Jahrzehnte unklar, wie Paracetamol seine mögliche Wirksamkeit bedingt. Erst seit kurzer Zeit wird allgemein akzeptiert, dass Paracetamol COX-1- und COX-2-Isoenzyme hemmt und tatsächlich ein schwach wirksames nichtsteroidales antientzündliches Medikament (NSAID) ist (9, 10). Die pränatale Exposition mit Paracetamol in therapeutischen Dosen beeinflusst u. a. die Bildung hämatopoetischer Stammzellen in der Leber mit lebenslangen Konsequenzen sowie die Entwicklung des Immunsystems mit erhöhten Risiko für die Entwicklung entzündlicher Infiltrate in den Atemwegen der Nachkommen (11, 12). Auch liegen Hinweise auf eine Störung der Hirnentwicklung, der mütterlichen Hormonproduktion, der Bildung von toxischen Abbauprodukten von Paracetamol im Körper des Ungeborenen sowie Störung des oxydativen Stressgleichgewichts in Nervenzellen mit neuronalem Zelluntergang vor (2).

Aus umfangreichen Analysen der Jahre 2015 und 2016 ergeben sich neue Einblicke in die Wirksamkeit von Paracetamol in der Schmerztherapie (6). Die Fakten stehen im Kontrast zu der langläufigen Einschätzung bezüglich der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Paracetamol. Aufgrund der aktuellen Datenlage wissen wir bezüglich Paracetamol und Schmerz, dass

• bei Migräne und Kopfschmerzen man Paracetamol ca. 14 Patienten geben muss, damit zumindest einer von ihnen eine Linderung von zumindest 50 % seiner Kopfschmerzen erfährt (13),
• Paracetamol in Dosierungen zwischen 500 und 1.000 mg sich im unteren Bereich der Wirksamkeit aller Arzneimittel für die Behandlung von postoperativem Schmerz bewegt (14).
• Paracetamol in Dosierungen bis zu 4.000 mg pro Tag ineffektiv in der Behandlung von Rücken- und Muskelschmerzen ist (15, 16),
• Paracetamol in Dosierungen bis zu 4.000 mg pro Tag auch praktisch ineffektiv in der Behandlung von Gelenkschmerzen ist (15, 17-19),
• es keine Belege in Metaanalysen dafür gibt, dass Paracetamol in der Behandlung von Regelschmerzen, Nackenschmerzen, Schmerzen bei rheumatoider Arthritis oder bei Krebsschmerzen wirksam ist (6, 7),
• für den Einsatz bei chronischen Schmerzen Paracetamol keine Wirksamkeit zeigt, sei es als Einzelwirkstoff oder in Kombination mit anderen Wirkstoffen in Dosierungen bis zu 4.000 mg pro Tag (6, 7).

Im Hinblick auf die nahezu vernachlässigbare therapeutische Wirksamkeit von Paracetamol in der Schmerztherapie sollte der Einsatz zumindest verträglich und sicher sein. Aber auch hier sieht die aktuelle Bewertung alles andere als rosig aus:

• Eine systematische Analyse von Beobachtungsstudien zeigt, dass Menschen, die Paracetamol einsetzen, im Vergleich zu denen, die es nicht einsetzen, ein erhöhtes Mortalitätsrisiko aufweisen, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen zeigen (tödliche oder nicht tödliche Herzinfarkte, Schlaganfall oder koronare Herzerkrankungen), Magen-Darm-Geschwüre, obere Magen-Darm-Blutungen und Nierenfunktionsstörungen (20).
• Die Anmeldungen für Lebertransplantationen ist doppelt so hoch von Patienten, die Paracetamol in empfohlenen Dosierungen einsetzen im Vergleich zu Patienten, die NSAIDs verwenden (21).
• Patienten, die Paracetamol einsetzen, haben ein vierfach erhöhtes Risiko für erhöhte Leberwerte im Vergleich zu denen die Placebos einsetzen (15).
• Paracetamol hat ähnliche Nebenwirkungsraten im Vergleich zu Ibuprofen bei Einsatz über drei Monate bei Patienten mit Arthrose und es zeigt keine bessere Verträglichkeit im Vergleich zu Ibuprofen für Schmerzen im Alltag (22, 23).
• Paracetamol kann in therapeutischen Dosen in seltenen Fällen sehr schwerwiegende Hautreaktionen bedingen, die tödlich verlaufen (24)

Bewertet man allein die minimalen therapeutischen Wirkungen von Paracetamol im Verhältnis zu den jetzt bekannten Risiken für die Gesundheit der Patienten, müssen erhebliche Zweifel an einem günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis bestehen. Die Wahrheit aufgrund der Datenlage ist unangenehm: Die Wirkung von Paracetamol ist bei den häufigsten Schmerzformen nicht gegeben oder bestenfalls vernachlässigbar. Gleichzeitig sind die Risiken erheblich.

Eine spezielle Situation stellt der landläufige regelhafte Einsatz von Paracetamol in der Schwangerschaft dar. Gerade die reflexartige, oft bedenkenlose Konfrontation des ungeborenen Lebens mit Paracetamol in der Schwangerschaft ist durch zahlreiche Studien in den letzten Jahren erschüttert worden. Aufwändig angelegte epidemiologische Studien haben umfangreiche Evidenz zusammengetragen, dass der Einsatz von Paracetamol während der Schwangerschaft mit einem bedeutsam erhöhten Risiko der Kinder einhergeht, schwergradige Entwicklungsstörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Hyperaktivitätssyndrom (HAS) zu entwickeln. Studien der letzten Jahre haben zudem ein erhöhtes Risiko für Hodenhochstand und Unfruchtbarkeit bei Jungen sowie Asthma bei Kindern nach Paracetamol-Exposition während der Schwangerschaft beschrieben (Übersichten siehe (25-29)). Allein diese Studien reichen aus, dass insbesondere auch im Hinblick auf die marginale Wirksamkeit von Paracetamol bei Schmerzen, Schwangere über diese Risiken aufzuklären sind.

Aufgrund einzelner Berichte über das Auftreten des Reye-Syndroms in den 1960er Jahren (30), eine sehr seltene Nebenwirkung von Acetylsalicylsäure bei Kindern nach Abklingen von viralen Infekten, wurde der Einsatz von Paracetamol bei Schwangeren und Kindern immer populärer. Parallel vervielfältigten sich das Auftreten von Allergien, Asthma und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Der Verdacht eines Zusammenhangs zwischen dem Paracetamol-Einsatz und der sogenannten Asthma-Epidemie wurde bereits vor 16 Jahren vermutet. Zahlreiche Studien in den vergangenen Jahren bekräftigten diesen Zusammenhang. Sie wurden jedoch bezüglich methodischer Einschränkungen kritisiert und die Ergebnisse als vorläufig eingestuft.

Anfang 2016 zeigte eine große norwegische Studie erneut, dass der Einsatz von Paracetamol während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Asthma bei Kindern einhergeht (31). Immer noch hielten Kritiker den sorgfältig durchgeführten umfangreichen Studien entgegen, dass möglicherweise sogenannte konfundierende Variablen für den Zusammenhang verantwortlich sein könnten. Solche Variablen könnten z. B. Verhaltensfaktoren der Eltern sein, die zu einer erhöhten Einnahme von Schmerzmitteln führen. Aber bereits in dieser Studie wurde deutlich: Setzten die Mütter Paracetamol außerhalb der Schwangerschaft ein, stellte sich dieser Zusammenhang nicht dar. Daraus wurde geschlossen, dass nicht andere Bedingungen für die Einnahme diesen Zusammenhang allein erklären können, sondern der vorgeburtliche Kontakt des Kindes bedeutsam ist.

In einer aktuellen sehr umfangreichen Studie wurde deshalb diese Thematik sorgfältig kontrolliert und überprüft (2). Auch diese Analyse belegt, dass die vorgeburtliche Exposition von Kindern mit Paracetamol mit einem erhöhten Risiko für multiple Verhaltensstörungen der Kinder behaftet ist. Das Risiko, dass Kinder ein Hyperaktivitätssyndrom entwickeln, erhöht sich bei Paracetamol-Exposition in der Schwangerschaftsmitte um 31 %. Spezielle Familieneigenschaften können für dieses erhöhte Risiko nicht verantwortlich gemacht werden. Die Studie bestätigt erneut: Werden in der Familie Schmerzmittel von der Mutter außerhalb der Schwangerschaft eingesetzt oder verwendet auch der Partner Paracetamol, kann ein erhöhtes Risiko nicht beobachtet werden.

Wie jede Studie hat auch diese Studie Limitierungen. Die genaue Menge des verwendeten Wirkstoffs ist bei den betroffenen Familien nicht bekannt. Aber allein dieser Umstand ist umso alarmierender, da bereits geringe sporadische Dosierungen zu diesem erhöhten Risiko beitragen können. Nur im Ausnahmefall wurde eine Dauereinnahme von Paracetamol durchgeführt, lediglich 0,1 % der Frauen berichtete einen täglichen Einsatz von Paracetamol über einen Zeitraum der vorhergehenden drei Monate. Die häufigsten Schmerzformen für den Einsatz von Paracetamol während der Schwangerschaft waren Kopfschmerzen sowie Rücken- und Muskelschmerzen. Gerade für diese Schmerzen zeigen die aktuellen Metaanalysen, dass Paracetamol gar nicht wirksam oder nahezu wirkungslos ist (13, 32-35). Mit dem Indikativ „Du darfst!“ oder gar dem Imperativ „Nimm, schadet ja nichts!“ werden den Schwangeren und ihren ungeborenen Kindern lebenslange gravierende Risiken ohne wissenschaftlich belegbaren Nutzen auferlegt.

Wenn man unterstellt, dass anhaltende und starke Schmerzen den Schwangerschaftsverlauf gefährden können, sollte man schon allein aus diesem Grunde im Hinblick auf die marginale oder gar nicht vorhandene Wirksamkeit von Paracetamol diesen Wirkstoff Schwangeren nicht empfehlen. Schwangere müssen trotz der Einnahme von Paracetamol ihre Schmerzen erdulden und gleichzeitig die Risiken in Kauf nehmen. Auch würde dieser Einsatz nicht zulassungsgemäß erfolgen, Paracetamol ist nicht für starke oder gar sehr starke Schmerzen zugelassen. Die Zulassung umfasst explizit lediglich leichte bis mäßig starke Schmerzen.

Bei den häufigsten Schmerzen im Alltag gibt es zahlreiche wirksame Therapieoptionen. Migräne ist aufgrund des episodischen wiederkehrenden Verlaufes ein häufiger Grund für schmerztherapeutische Maßnahmen in der Schwangerschaft. Vorbeugende Maßnahmen schließen Informationen über Auslösefaktoren, Entspannungsverfahren, Rhythmisierung des Tagesablaufs, Ernährung und das Anpassen von Verhalten ein. Treten Anfälle auf, sind Ruhe und Reizabschirmung sowie die Attestierung der Arbeitsunfähigkeit wichtige Schritte. Der Hinweis auf die Einnahme von Paracetamol, um funktionieren zu können, ist nicht sachgerecht, die Wirksamkeit ist marginal (4, 6, 7, 13), die meisten Patienten setzen es ohne Effekt ein, das Ausbleiben der Wirkung führt zu tagelanger wiederholter Einnahme ohne bedeutsamer Schmerzreduktion. Vorbeugende Behandlungsmaßnahmen wie die Gabe von Magnesium können ebenfalls zu einer Reduktion der Schwere und der Häufigkeit der Attacken führen. Sollten schwerste oder sehr schwere Migräneanfälle auftreten, wäre die Gabe von Paracetamol nicht zulassungskonform. Für schwere oder gar sehr schwere Schmerzen ist Paracetamol nicht zugelassen. Hier kann die Einnahme von Sumatriptan oder auch Prednisolon erwogen werden.

Der Hinweis, dass die einzige Alternative zu Paracetamol in der Schwangerschaft nur die Opioide seien, ist nicht sachgerecht. Opioide sind bei primären Kopfschmerzen unwirksam. Sie sind auch nicht indiziert für unspezifische Rückenschmerzen. Auch für Rückenschmerzen gibt es zahlreiche Therapieoptionen, Paracetamol ist auch bei diesen lediglich so wirksam wie ein Scheinmedikament (32-35). Effektive Behandlungsmaßnahmen schließen u. a. körperliche Aktivität, Bewegungstherapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Manipulation/Mobilisation, Patientenedukation, Rückenschule, Thermotherapie und Verhaltenstherapie ein.

Schmerzen ein Stück weit zu ertragen oder gar hinzunehmen, entspricht nicht unserer Zeit. Seinen Lebensrhythmus oder sein Verhalten an Schmerzen anzupassen, ist unbeliebt. Schmerz, so sagt uns die Werbung, muss abgeschaltet werden und zwar sofort. Und am besten so, dass man sein Leben zu jeder Zeit so weiterleben kann wie man möchte. Und das soll nicht nur für den Schmerz gelten. Auch mit dem Schmerz verbundene Schlafstörungen, Stimmungstiefs und Funktionseinschränkungen sollen sofort aufhören.

Die mittlerweile umfangreich belegten Risiken von Paracetamol in der Schmerztherapie bei weitgehender Unwirksamkeit gerade bei alltagsrelevanten Schmerzursachen dürfen nicht verharmlost werden und gar den Schwangeren die erforderlichen Informationen zur informierten freien Entscheidung vorenthalten werden. Es ist bedrückend genug, dass Schwangeren früher diese Fakten nicht bekannt waren. Umso wichtiger ist es, dass sie öffentlich werden und in die Versorgung eingehen. Die Sorge, dass durch die Einnahme von Paracetamol während der Schwangerschaft lebenslange Risiken für die Kinder bedingt sind, ist aufgrund der aktuellen Datenlage sehr umfangreich begründet. Auch wenn die Folgen für das ungeborene Leben noch nicht in allen möglichen Details geklärt sind, muss bei einem für die häufigsten Schmerzen im Alltag weitgehend ineffektiven Medikament mit möglichen lebenslangen Konsequenzen für das Kind erwogen werden: Nimm es besser nicht! Es gibt vielfältige Alternativen in der Schmerztherapie. Es ist Zeit, umzudenken.

Literatur