Migreny w życiu kobiet

Migreny występują dwa do trzech razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Migreny są główną przyczyną niepełnosprawności u kobiet w wieku od 15 do 49 lat. Mają one znacznie większy wpływ na karierę zawodową kobiet niż mężczyzn. Żadna inna choroba nie jest odpowiedzialna za utratę większej liczby lat zdrowego życia u kobiet w okresie aktywności zawodowej. Migreny nie tylko występują częściej u kobiet, ale ich ataki są również cięższe. Trwają dłużej, towarzyszące im objawy są bardziej intensywne i gorzej reagują na leczenie. Leczenie migreny wymaga uwzględnienia wielu aspektów życia kobiety.

Tak zwana migrena menstruacyjna

Termin „migrena menstruacyjna” pojawia się w wielu publikacjach na temat bólów głowy. Jest on tak powszechnie używany, że przez wiele lat prawie nikt go nie kwestionował. W niektórych przypadkach uważano nawet, że migreny są zawsze w jakiś sposób związane z menstruacją. Migreny postrzegano jako chorobę kobiecą .

Jednakże badania wykazały, że pozornie oczywisty związek między żeńskimi hormonami, menstruacją, ciążą, menopauzą, tabletkami antykoncepcyjnymi i migrenami należy spojrzeć z szerszej perspektywy.

Napady migreny występujące wyłącznie w trakcie menstruacji są niezwykle rzadkie . Po dokładnym wywiadzie osoby dotknięte migreną prawie zawsze przypominają sobie, że napady migreny występują nie tylko w trakcie menstruacji, ale także w innych okresach cyklu.

Termin „migrena menstruacyjna” miałby sens tylko wtedy, gdyby odnosił się do ataków migreny występujących wyłącznie w związku z miesiączką. Jeśli do cyklu menstruacyjnego doliczymy trzy dni przed i po menstruacji, staje się jasne, że co najmniej jedna na 20 kobiet spełniających kryteria migreny należy do tej grupy. Dlatego termin „migrena menstruacyjna” odnosi się jedynie do niewielkiego odsetka dotkniętych nią pacjentek.

Podobnie, związek z tzw. zespołem napięcia przedmiesiączkowego nie został jeszcze naukowo udowodniony. Zespół ten, charakteryzujący się bólem brzucha, osłabieniem i innymi objawami psychowegetatywnymi, pojawia się około dwóch do trzech dni przed miesiączką.

Napady migreny występujące w czasie odpowiadającym miesiączce nie różnią się od innych napadów migreny, mimo że migrena menstruacyjna jest często rozumiana jako szczególnie silny i długotrwały atak, któremu towarzyszą intensywne nudności i wymioty. Jednak każda forma migreny, z aurą lub bez, może wystąpić podczas menstruacji. Jeśli miesiączka rzeczywiście jest czynnikiem wyzwalającym, atak migreny zwykle pojawia się dwa dni przed jej rozpoczęciem.

U pacjentek, u których napady migreny występują wyłącznie w trakcie menstruacji, często istnieje stały związek czasowy między napadami a miesiączką. Jednak u innych kobiet ten związek czasowy może być luźny, a napady migreny mogą występować w różnych odstępach czasu od menstruacji.

Związek między menstruacją a migrenami

Badania kliniczne i eksperymentalne wykazały, że migreny związane z menstruacją są wywoływane przez spadek poziomu estrogenu i progesteronu . W związku z tym spadek poziomu estradiolu w osoczu prawdopodobnie odpowiada za wywoływanie ataków migreny. bezwzględne poziomy hormonów nie wydają się mieć znaczenia. Uważa się, że możliwą przyczyną bólów głowy podczas spadku poziomu estradiolu jest wpływ hormonu na naczynia krwionośne, a konkretnie jego rozszerzenie, wynikające z niższego stężenia. Dalsze analizy stężeń hormonów nie doprowadziły jak dotąd do konsensusu co do znaczenia poszczególnych hormonów w wywoływaniu ataków migreny. Poziomy hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH) nie różnią się między pacjentkami cierpiącymi na migrenę menstruacyjną a zdrowymi osobami kontrolnymi.
Leczenie migreny menstruacyjnej

Ze względu na korelację czasową z menstruacją, terapia hormonalna wydawała się logicznym rozwiązaniem. Wcześniej zalecano podawanie estrogenu na trzy do dziesięciu dni przed menstruacją. Wykazano jednak, że opóźnia to jedynie wystąpienie ataku migreny do czasu ponownego naturalnego spadku poziomu hormonów.

Stosowanie plastrów hormonalnych uwalniających estrogen przez skórę również okazało się nieskuteczne w badaniach kontrolowanych. To samo dotyczy podawania estrogenu w postaci tabletek.

Ciąża i migrena

Wzajemny wpływ

Migreny mają szczególne znaczenie w przypadku planowanej lub już istniejącej ciąży ze względu na następujące pytania:

• Jak leczy się migrenę w ciąży?
• Które leki są wskazane, a które przeciwwskazane?
• Czy ciąża jest zagrożona z powodu migreny?

Jaki wpływ na przebieg ataku migreny może mieć ciąża?

Na szczęście zaobserwowano, że ciąża ma bardzo pozytywny wpływ na przebieg migren. Właściwie trudno o lepszy środek zapobiegawczy.

Badania epidemiologiczne wykazały, że u prawie 70% pacjentek dotkniętych tą chorobą obserwuje się znaczną poprawę, a nawet całkowite ustąpienie napadów migreny w czasie ciąży. Ten wpływ na przebieg migreny jest szczególnie widoczny w dwóch ostatnich trymestrach ciąży. Badania nie wykazały jeszcze, czy ten pozytywny wpływ na migrenę stopniowo zmniejsza się wraz z kolejnymi ciążami.

Tylko niewielki odsetek pacjentek doświadcza stabilizacji przebiegu migreny lub nawet jej nasilenia w czasie ciąży. Wydaje się, że dotyczy to szczególnie pacjentek cierpiących na migrenę z aurą. Jeśli napady migreny występują po raz pierwszy w ciąży, najczęściej jest to migrena z aurą. Dotyczy to jednak tylko mniejszości kobiet dotkniętych tą przypadłością; według francuskiego badania dotyczyło to 13% przebadanych pacjentek. Po porodzie około połowa pacjentek doświadcza nawrotu bólów głowy w pierwszym tygodniu, głównie napięciowych, ale także ataków migreny.

Poprawa w przebiegu migren

Przyczyna niekiedy spektakularnej poprawy w czasie ciąży pozostaje wciąż nieznana. Rozważane są jednak różne hipotezy:

• Z jednej strony zakłada się, że stale podwyższone stężenie estrogenu i progesteronu w czasie ciąży powoduje poprawę.
• Inne wyjaśnienia wskazują, że za poprawę odpowiadają zmiany w metabolizmie serotoniny zachodzące w czasie ciąży i zwiększone stężenie endogennych opioidów, czyli substancji opiatowych produkowanych przez sam organizm.
• Zmiana stylu życia w czasie ciąży wydaje się odgrywać kluczową rolę. Kobiety w ciąży odżywiają się bardziej świadomie, utrzymują regularny cykl snu i czuwania, unikają alkoholu i nikotyny, starają się prowadzić mniej stresujący tryb życia i są mniej zestresowane w pracy. Ciąża wpływa na kontrolę czynników wyzwalających, co skutkuje mniejszą liczbą ataków migreny. Brakuje jednak badań empirycznych potwierdzających tę hipotezę.

Profilaktyka migreny w ciąży

Ogólnie rzecz biorąc, należy unikać leków w ciąży, o ile to możliwe. Dotyczy to zwłaszcza środków profilaktycznych wymagających codziennego przyjmowania leków. Leki stosowane w profilaktyce migreny, które okazały się szczególnie skuteczne, są przeciwwskazane w ciąży. Należą do nich beta-blokery, flunaryzyna, antagoniści serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, a zwłaszcza leki przeciwpadaczkowe. Jest to szczególnie ważne w przypadku planowania lub podejrzenia ciąży. Ponieważ młode kobiety często stosują takie leki w przypadku silnych migren, należy je poinformować o konieczności stosowania odpowiedniej antykoncepcji.

Aby zapobiegać atakom migreny w czasie ciąży, zaleca się, tak jak to zwykle bywa, podjęcie środków behawioralnych, takich jak..

• Ćwiczenia relaksacyjne i
• Identyfikacja i unikanie czynników wyzwalających.
• W przypadku silnej migreny w ciąży, zwłaszcza migreny z aurą, magnezu w ramach profilaktyki migreny. Chociaż badania kliniczne wykazały, że magnez ma zazwyczaj niewielki wpływ na przebieg migreny, w indywidualnych przypadkach można osiągnąć znaczący efekt.
• Propranolol jest stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży. Nie ma dowodów na ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u płodu. Niemniej jednak, stosowanie propranololu w profilaktyce migreny w czasie ciąży należy traktować z dużą ostrożnością i rozważać jedynie w ostateczności.

Leczenie ataków migreny w ciąży

Istnieje bardzo niewiele literatury na temat skuteczności i tolerancji leków stosowanych w leczeniu napadów migreny w ciąży. To samo dotyczy wpływu farmakoterapii migreny na poród i karmienie piersią.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen lub diklofenak, należy stosować tylko w wyjątkowych przypadkach i wyłącznie w drugim trymestrze ciąży.

Paracetamol przez długi czas był uważany za lek przeciwbólowy pierwszego rzutu w czasie ciąży, ale coraz częściej jest on łączony z późniejszymi problemami zdrowotnymi u dziecka (zwiększone ryzyko astmy, zaburzenia rozwoju psychomotorycznego lub wnętrostwa u chłopców). Jednak obecne dane nie pozwalają jeszcze na ostateczną ocenę ryzyka. Ze względu na ograniczoną skuteczność paracetamolu w leczeniu migreny, jego stosowanie w czasie ciąży nie jest obecnie zalecane (patrz poniżej).

nie w ciąży . Po pierwsze, brak jest wystarczającego doświadczenia z ich stosowaniem, a po drugie, nie udowodniono, że są one skuteczniejsze w leczeniu migreny niż wyżej wymienione substancje stosowane od dziesięcioleci. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie stosować NLPZ w sposób ciągły. Szczególnie w ostatnim trymestrze ciąży może to prowadzić do przedłużenia ciąży, zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego, zwiększonego ryzyka krwawienia zarówno u matki, jak i u dziecka oraz zwiększonego ryzyka przetrwałego nadciśnienia płucnego u dziecka.

Ostrzeżenie dotyczące paracetamolu w czasie ciąży

Nowe badania opisują możliwy związek między narażeniem na paracetamol przed urodzeniem a zwiększonym ryzykiem astmy, innych chorób układu oddechowego i zaburzeń rozwoju jąder.

Paracetamol był wcześniej uważany za najbezpieczniejszy środek przeciwbólowy w czasie ciąży. Na podstawie wcześniejszych danych jego bezpieczeństwo wydawało się niepodważalne. Kobietom w ciąży zalecano stosowanie tego środka przeciwbólowego w celu łagodzenia bólu w czasie ciąży praktycznie bez obaw. Jednak obecne badania wymagają ponownej oceny tego zalecenia. Nowe badania opisują możliwy związek między ekspozycją na paracetamol przed urodzeniem a zwiększonym ryzykiem astmy, innych chorób układu oddechowego oraz zaburzeń rozwoju jąder. Dyskutowane są również zaburzenia rozwoju psychomotorycznego u dziecka. Wbrew wcześniejszym zaleceniom, stosowanie paracetamolu, zarówno w postaci produktu jednoskładnikowego, jak i zwłaszcza w preparatach złożonych, jest zatem odradzane w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia ciąży.

Dopóki dokładny związek nie zostanie wyjaśniony, należy stosować się do zasady: w razie wątpliwości należy wybrać życie nienarodzonego dziecka i odradzić zażywanie paracetamolu, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi.

Nowe dane wskazują, że krótkoterminowe korzyści i długoterminowe ryzyko dla całego życia nie są już ze sobą w równowadze w przypadku potencjalnej lub istniejącej ciąży.

Stosowanie paracetamolu przez kobiety w ciąży i ekspozycja nienarodzonego dziecka na ten lek wydaje się znacząco zwiększać ryzyko rozwoju astmy i chorób układu oddechowego u ich dzieci, a także potencjalnej niepłodności u chłopców. W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zachorowań na astmę na całym świecie. Paracetamol jest jednym z najczęściej stosowanych leków w Niemczech. Paracetamol może prowadzić do obniżenia poziomu glutationu w płucach. Uważa się, że glutation odgrywa istotną rolę w rozwoju astmy.

Szczególnie niepokojące, zgodnie z wynikami nowych badań, jest uzasadnione podejrzenie znacznie zwiększonego ryzyka rozwoju wnętrostwa (niezstąpionych jąder) u chłopców. Może to później prowadzić do obniżonej płodności i zwiększonego ryzyka rozwoju raka jąder. Liczba i żywotność plemników mogą również ulec obniżeniu w późniejszym okresie życia. Jednoczesne stosowanie dwóch leków przeciwbólowych przez kobiety w ciąży wiązało się z siedmiokrotnym wzrostem częstości występowania wnętrostwa u nowonarodzonych chłopców. Podejrzewa się, że wpływ pojedynczej tabletki paracetamolu 500 mg na nienarodzone dziecko może być bardziej szkodliwy niż dziesięć najczęstszych zanieczyszczeń środowiska. Badania te spotkały się z krytyką za brak jednoznacznego udowodnienia związku przyczynowo-skutkowego.

Paracetamol w dawkach terapeutycznych od dawna uważany jest za bezpieczny, nieszkodliwy, dobrze tolerowany i niedrogi środek przeciwbólowy. Jednak ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia komórek wątroby, prowadzącego do niewydolności wątroby w przypadku przedawkowania przekraczającego 150 mg na kg masy ciała, doprowadziło już do ograniczeń w zakresie wielkości opakowań leków do samodzielnego stosowania. Nowe badania skłoniły do ​​gruntownej rewizji jego stosowania w przypadku potencjalnej, planowanej lub istniejącej ciąży.

Zasadniczo należy unikać leków przeciwbólowych w okresie ciąży i karmienia piersią. W indywidualnych przypadkach szczególnie silnego bólu można rozważyć doraźne leczenie po konsultacji z lekarzem. Należy jednak pamiętać, że tak zwane proste leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, mają jedynie słabe i krótkotrwałe działanie na silne ataki bólu, a jednocześnie stanowią długotrwałe zagrożenie dla nienarodzonego dziecka przez całe życie.

Dlatego wbrew wcześniejszym zaleceniom nie zaleca się przyjmowania paracetamolu w postaci preparatów mono-, a zwłaszcza złożonych, jeśli jesteś w ciąży lub już jesteś w ciąży.

Tryptany

Rejestr ciąż prowadzony przez firmę do tej pory nie wykazał znacząco zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u kobiet stosujących sumatryptan w pierwszym trymestrze ciąży u ponad 1000 kobiet.

W przypadku pozostałych tryptanów brak wystarczających danych pozwalających ocenić ich bezpieczeństwo w ciąży. Do czasu uzyskania wystarczających danych, tryptanów nie stosować w ciąży.

Alkaloidy sporyszu, takie jak winian ergotaminy i dihydroergotamina, są bezwzględnie przeciwwskazane. Substancje te działają obkurczająco na macicę w czasie ciąży. Ponadto ergotamina jest toksyczna dla płodu.

Leczenie ataków migreny w okresie karmienia piersią

Lek przeciwbólowy

Ibuprofen jest lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru w okresie karmienia piersią. Przy sporadycznym stosowaniu, jedynie bardzo niewielkie ilości przenikają do mleka matki i jest nawet zatwierdzony do leczenia noworodków.

Tryptany

Tryptany przenikają do mleka matki. W ulotce produktu zaleca się 12-godzinny okres karencji po zażyciu sumatryptanu i 24-godzinny okres karencji w przypadku wszystkich innych tryptanów.

Zachowanie podczas starania się o dziecko

• W ciągu pierwszych 14 dni po pierwszym dniu ostatniej miesiączki (zakładając regularny 28-dniowy cykl!) można założyć, że nie doszło do ciąży.
• W regularnym cyklu owulacja występuje około 14 dni przed miesiączką.
• Sześć dni po owulacji zapłodniona komórka jajowa implantuje się w macicy, co oznacza pierwszy kontakt matki z dzieckiem.
• Leczenie farmakologiczne ataków migreny jest możliwe przez około pierwsze trzy tygodnie po pierwszym dniu ostatniej miesiączki, bez narażania płodu na niebezpieczeństwo.
• Istniejącą ciążę można wykryć za pomocą nowszych testów ciążowych od 6. do 10. dnia po owulacji. Oznacza to, że występują pewne „niepewne” dni około trzech tygodni po menstruacji, w których zaleca się wykonanie testu ciążowego przed zażyciem jakichkolwiek leków doraźnych.

Tabletki antykoncepcyjne i migrena

W przypadku uporczywych, trudnych do leczenia napadów migreny, często obwinia się pigułki antykoncepcyjne za czynnik wyzwalający. Jednak badania empiryczne nad związkiem między pigułkami antykoncepcyjnymi a migrenami nie wykazują jednoznacznego związku: niektóre badania wskazują na zwiększoną częstość występowania napadów migreny, która w zależności od badania występuje u 18–50% pacjentek. Z kolei inne badania wykazują poprawę w zakresie migren nawet u 35% pacjentek leczonych pigułkami antykoncepcyjnymi. Jednak tak zwane badania z podwójnie ślepą próbą nie wykazały istotnych różnic między grupami pacjentek leczonych pigułkami antykoncepcyjnymi a grupami otrzymującymi placebo.

Ogólnie rzecz biorąc, nie wydaje się, aby istniał jednoznaczny związek między tabletkami antykoncepcyjnymi a migrenami.

Leczenie migreny jest takie samo, niezależnie od tego, czy kobieta przyjmuje tabletki antykoncepcyjne, czy nie. Nie są również znane interakcje między tabletkami antykoncepcyjnymi a lekami na migrenę. Do leczenia migreny stosuje się te same wytyczne, co w przypadku innych schorzeń.

Tylko w rzadkich przypadkach migreny, która nie reaguje na leczenie, wskazane jest próbne odstawienie tabletek antykoncepcyjnych. Pacjentkom należy wówczas zalecić stosowanie alternatywnej metody antykoncepcji.

Ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy tętniczej lub żylnej mózgu oraz krwotoku mózgowego, w przypadku nagłego wystąpienia zaburzeń neurologicznych należy jak najszybciej zlecić badanie neurologiczne. Dotyczy to również niewyjaśnionych napadów bólu głowy. Z tego powodu pacjentki przyjmujące tabletki antykoncepcyjne powinny być częściej monitorowane w celu oceny przebiegu choroby. Należy bezwzględnie unikać palenia tytoniu. Jest to szczególnie ważne ze względu na potencjalnie zwiększone ryzyko udaru mózgu związanego z migreną. Jednak ogólne ryzyko udaru mózgu w migrenie jest wyjątkowo niskie. Dlatego migrena w żadnym wypadku nie jest przeciwwskazaniem do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
Menopauza i podeszły wiek

Często uważa się, że migreny stopniowo „wygasają” w podeszłym wieku, co oznacza, że ​​ich częstotliwość i intensywność maleją. Jednak badania dotyczące tego problemu pokazują, że ponad 50% osób dotkniętych tą chorobą żadnych zmian w przebiegu migreny . W rzeczywistości około 47% pacjentek doświadcza wręcz pogorszenia stanu.

Wyższa częstość występowania migren u kobiet w porównaniu z mężczyznami utrzymuje się do późnej starości. Terapia hormonalna w podeszłym wieku nie ma wpływu na migrenę. Dlatego w tej grupie wiekowej leczenie migreny powinno być prowadzone standardowo.

Po 75. lub 80. roku życia wydaje się jednak, że następuje zmiana. W rzeczywistości w wyspecjalizowanych klinikach leczenia migreny prawie nie ma pacjentów powyżej 80. roku życia, którzy skarżą się na ataki migreny.