Jedną z osobliwości ataków migreny, z perspektywy osoby cierpiącej, jest to, że zawsze pojawiają się one w najmniej dogodnym momencie. Chociaż indywidualny przebieg migreny jest nieprzewidywalny, przebiega on według pewnych schematów: migrena ustępuje najpóźniej w ciągu 72 godzin. Ta stała biologiczna znajduje również odzwierciedlenie w kryteriach diagnostycznych migreny (klasyfikacja bólów głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy (IHS): kluczowym kryterium rozpoznania migreny jest czas trwania nieleczonych ataków bólu głowy wynoszący od 4 do 72 godzin.

Niestety, istnieje wyjątek od tej reguły: stan migrenowy. Termin ten odnosi się do ataków migreny, które z jakiegokolwiek powodu trwają dłużej niż 72 godziny. Stan migrenowy jest klasyfikowany przez IHS jako powikłanie migreny.

Jeśli zapyta się pacjentów, czy kiedykolwiek cierpieli na tak długie ataki migreny, większość potwierdzi. Dla większości osób cierpiących na nią będzie to wyjątek. Jednak dla niektórych te długie, wyniszczające i wyczerpujące ataki migreny są normą. Trzy scenariusze są szczególnie typowe:

  1. Stan migrenowy związany z miesiączką:
    Częstym czynnikiem wywołującym przedłużające się ataki migreny są zmiany hormonalne w czasie miesiączki. Po dwóch do trzech dniach migreny, którą można leczyć mniej lub bardziej skutecznie, bóle głowy ustępują. Kobieta zdaje się przezwyciężyć atak, ale po krótkiej, kilkugodzinnej przerwie migrena powraca po drugiej stronie głowy, gdzie ponownie atakuje przez równie długi czas.
  2. Atak migreny oporny na terapię:
    Wielu pacjentów ma dostęp do skutecznych leków na migrenę, na które zazwyczaj mogą liczyć nawet podczas silnych ataków. Jednak zdarzają się ataki, w których to w innym przypadku skuteczne podejście zawodzi. Pierwsza dawka tryptanów nie przynosi żadnej ulgi, a druga dawka, przyjęta wbrew rozsądkowi, również nie przynosi efektu. Sięga się po środki przeciwbólowe, które i tak nigdy tak naprawdę nie pomagały i, co oczywiste, teraz też nie pomagają. Pozostaje tylko łóżko i nadzieja, że ​​migrena w końcu ustąpi sama. Ale ten konkretny atak nie znika po trzech dniach.
  3. Stan migrenowy spowodowany nadużywaniem leków:
    W tym przypadku sytuacja jest początkowo całkowicie odwrotna. Migrenę można skutecznie zatrzymać za pomocą leków, zazwyczaj tryptanu, ale tylko pozornie. Wraz ze spadkiem poziomu tryptanu, migrena powraca po 12 do 24 godzinach, co jest zjawiskiem znanym jako ból głowy z odbicia. Nieuchronnie, tryptan jest przyjmowany ponownie (co jest dozwolone raz w ciągu 24 godzin zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania) i ponownie działa: ból migrenowy ustępuje. Jednak tym razem efekt nie utrzymuje się tak długo. Kolejne godziny i dni charakteryzują się zmienną migreną. Chociaż powtarzane dawki leków przeciwbólowych i tryptanów mogą przynieść tymczasową ulgę, efekt staje się stopniowo słabszy i krótsze. Nie osiąga się już całkowitego ustąpienia bólu; można jedynie złagodzić epizody szczytowego bólu. Obraz bólu staje się coraz bardziej niejasny, okresy bezbolesne stopniowo się skracają, ból często pojawia się wcześnie rano, wybudzając ze snu, słabnie odporność na migreny, pogarsza się nastrój, ból nasila drażliwość, napięcie i letarg, a motywacja i wydajność stopniowo maleją. W końcu nadchodzi moment, w którym nic już nie pomaga. I znów pozostaje tylko łóżko i nadzieja, że ​​migrena w końcu ustąpi sama. Ale nawet ten atak nie znika po trzech dniach; narasta wyczerpanie, beznadzieja i rezygnacja.

Terapia stanu migrenowego

W zależności od rodzaju migreny dostępne są różne opcje leczenia.

zapobieganie

Migrena menstruacyjna jest zjawiskiem przewidywalnym, co umożliwia zastosowanie ukierunkowanych środków zapobiegawczych. Jeśli migrena z aurą nie występuje, spadek poziomu hormonów, który wywołuje ten atak migreny, można zniwelować za pomocą terapii hormonalnej. Najprostszym rozwiązaniem jest to u kobiet, które już stosują antykoncepcję hormonalną w postaci złożonego preparatu estrogenowo-progestagenowego. Zamiast robić siedmiodniową przerwę w przyjmowaniu tabletek co trzy tygodnie, można je przyjmować w sposób ciągły w cyklu 21-dniowym (3 x 21 dni) lub 21-dniowym (6 x 21 dni). Oznacza to, że miesiączka, a tym samym migrena menstruacyjna, występuje odpowiednio co trzy lub sześć miesięcy. Alternatywne podejście, bez stosowania hormonów, polega na profilaktycznym przyjmowaniu tryptanu długo działającego, takiego jak naratryptan lub frowatryptan, albo długo działającego leku przeciwbólowego naproksenu, dwa razy dziennie przez tydzień. Leczenie rozpoczyna się dwa dni przed spodziewanym wystąpieniem migreny menstruacyjnej. Podejście to można stosować wyłącznie wtedy, gdy w pozostałej części cyklu bólów głowy wymagających leczenia jest niewiele, co minimalizuje ryzyko wystąpienia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.

Jeśli stan migrenowy występuje niezależnie od cyklu miesiączkowego, wszystkie standardowe metody profilaktyki farmakologicznej i niefarmakologicznej są zazwyczaj skuteczne. Celem profilaktyki migreny jest nie tylko zmniejszenie częstotliwości i intensywności napadów, ale także, a nawet przede wszystkim, skrócenie czasu ich trwania.

Inną opcją zapobiegania migrenie jest profilaktyka pierwotna nawracających bólów głowy. Szczególnie w przypadku stosowania tryptanów w monoterapii, nawracające bóle głowy występują w 25–50% ataków, w zależności od konkretnego leku. Częstość występowania tych bólów można zmniejszyć, przyjmując długo działający lek przeciwzapalny – naproksen – jednocześnie z tryptanem o stosunkowo krótkim działaniu na początku ataku migreny.

Ostre leczenie

Środki zapobiegawcze są podejmowane zbyt późno, gdy stan migrenowy już się rozwinie. Doświadczenie pokazuje, że przyjmowanie tryptanów i/lub leków przeciwbólowych w stanie migrenowym staje się z każdym dniem mniej skuteczne i krócej trwa, a zamiast zakończyć migrenę, leki jedynie przedłużają atak. Dlatego ogólnym zaleceniem jest unikanie leków przeciwbólowych i tryptanów od czwartego dnia migreny. Nawet jeśli wydaje się to mało prawdopodobne, najszybszym sposobem na wyjście ze stanu migrenowego jest unikanie przyjmowania jakichkolwiek doraźnych leków, takich jak leki przeciwbólowe lub tryptany, które były przyjmowane wcześniej. Leki przeciwwymiotne są skuteczniejsze. Lek dostępny bez recepty dimenhydrynat, znany między innymi pod nazwą handlową Vomex®A , oferuje obecnie przewagę nad metoklopramidem (MCP) w postaci dodatkowego, łagodnego działania uspokajającego. Ten tak zwany efekt uspokajający można również uzyskać za pomocą słabych neuroleptyków, takich jak prometazyna lub melperon, oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, takich jak amitryptylina, doksepina lub trymipramina. W wyjątkowych przypadkach można również rozważyć zastosowanie leku uspokajającego, takiego jak diazepam; należy je jednak stosować bardzo oszczędnie ze względu na potencjalne ryzyko uzależnienia. Wszystkie te substancje są dostępne na receptę. Ostatecznym celem jest umożliwienie osobie dotkniętej bólem utrzymania go poza świadomą świadomością poprzez efekt dystansowania bólu, bez konieczności przyjmowania leków przeciwbólowych lub tryptanu. Zmęczenie i leżenie w łóżku muszą być częścią procesu. Zrozumiałe jest, że zdolność do pracy nie jest osiągana w tej fazie. Przyjmowanie tryptanów lub leków przeciwbólowych w tej sytuacji w celu szybkiego funkcjonowania prowadzi do nadużywania leków i nie jest trwałym rozwiązaniem.

Innym podejściem terapeutycznym jest blokowanie stanu zapalnego naczyń krwionośnych w oponach mózgowo-rdzeniowych, który jest przyczyną bólu migrenowego, poprzez podanie prednizolonu lub innych preparatów kortyzonu, eliminując w ten sposób biologiczną przyczynę bólu. W nagłych przypadkach kortyzon zazwyczaj podaje się dożylnie, co daje korzyść w postaci stosunkowo szybkiego początku działania i jednocześnie pozwala uniknąć wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Jednak u wielu pacjentów samodzielne przyjmowanie prednizolonu w dawce od 50 do 100 mg w postaci tabletek również prowadzi do poprawy w akceptowalnym czasie. W razie potrzeby dawkę poranną można powtarzać przez dwa lub trzy dni, aż do całkowitego ustąpienia stanu zapalnego. Prednizolon jest również dostępny wyłącznie na receptę.

Zawsze jednak konieczna jest indywidualna konsultacja i badanie. Należy przeanalizować specyficzny przebieg i wzorzec napadów. Należy zoptymalizować środki zapobiegawcze. Obejmują one zachowanie pacjenta i, w razie potrzeby, farmakoterapię. Te ostatnie zazwyczaj są skuteczne i dobrze tolerowane tylko wtedy, gdy są stosowane prawidłowo. Również w tym przypadku wiedza jest najlepszym lekarstwem.

Dr Katja Heinze-Kuhn, dr Axel Heinze, prof. dr Hartmut Göbel,
Klinika Bólu Medycyny Neurologiczno-Behawioralnej Kiel