Automedicación con triptanes

Cuotas de mercado de los distintos triptanes en 2009

Dado que tanto Naramig® como Almogran® están disponibles en Alemania desde hace muchos años, estos triptanes que se venden sin receta no son, en absoluto, innovaciones destacadas.

Sin embargo, el hecho de que el Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios (BfArM) haya podido liberar de la prescripción médica a ambos triptanes supone una evaluación fundamentalmente nueva de la seguridad de estas sustancias y, en última instancia, de toda la clase de triptanes.

Esto resulta aún más sorprendente si recordamos la historia del lanzamiento al mercado de los triptanes. La sustancia original de la clase, sumatriptán (nombre comercial original: Imigran®), fue injustamente criticada en su lanzamiento debido a supuestas graves preocupaciones sobre su seguridad. Su innegable eficacia, que eclipsó todas las opciones de tratamiento disponibles hasta entonces para las crisis de migraña aguda, se vio contrarrestada por la preocupación por posibles efectos secundarios graves, en particular posibles trastornos circulatorios (infartos o accidentes cerebrovasculares). La opresión en el pecho y la garganta, descrita por muchos pacientes como el efecto secundario más desagradable, pareció confirmar estos temores en algunos casos. El hecho de que el lanzamiento al mercado de Imigran® en 1993 coincidiera con la introducción del presupuesto de medicamentos para los médicos alemanes en la práctica privada dificultó aún más la aceptación de esta sustancia. A más tardar en 1997, con la introducción de los triptanes de segunda generación —zolmitriptán (AscoTop®), naratriptán (Naramig®) y rizatriptán (Maxalt®)—, el reconocimiento de los triptanes como una clase de fármacos eficaces, bien tolerados y seguros era imparable. Actualmente, en Alemania se comercializan siete triptanes diferentes, además de eletriptán (Relpax®), almotriptán (Almogran®) y frovatriptán (Allegro®).

Cuotas de mercado de triptanes de venta libre frente a triptanes de venta con receta en 2009

Todos los demás triptanes también pueden provocar la opresión en el pecho y la garganta descrita para el sumatriptán. Sin embargo, en la práctica, solo una minoría de pacientes se ve afectada. Incluso con sumatriptán, este efecto secundario se presenta solo en una proporción muy pequeña de pacientes y suele desaparecer en gran medida con el uso prolongado. Además, este efecto secundario se presenta especialmente con la inyección subcutánea y con menor frecuencia con los comprimidos, aerosoles nasales o supositorios más comunes. Si esta opresión fuera en realidad consecuencia de la constricción de la arteria coronaria (como se postuló inicialmente), se habría esperado un aumento en la incidencia de infartos durante el tratamiento. Sin embargo, en los más de 20 años transcurridos desde la introducción en el mercado del sumatriptán (y posteriormente de los demás triptanes), no se ha encontrado evidencia sólida de esto. Las angiografías coronarias han demostrado que el diámetro de las arterias coronarias no cambia significativamente tras el uso de triptán, ni en individuos sanos ni en pacientes con enfermedad coronaria confirmada. De hecho, ahora se supone que la sensación de opresión en el pecho y la garganta es el resultado de un espasmo de los músculos lisos del esófago y, por lo tanto, aunque desagradable, ¡es inofensiva!

Sin embargo, las pautas posológicas de los primeros años de la introducción del sumatriptán siguen vigentes para todos los triptanes: no debe utilizarse en casos de trastornos circulatorios conocidos o sospechados de la cabeza, el corazón u otros órganos, ni en casos de hipertensión no tratada o tratada de forma inadecuada. En cuanto al uso de sumatriptán durante el embarazo, se ha comenzado a liberalizar las pautas debido a la creciente experiencia. Se mantienen indicaciones estrictas para su uso durante el embarazo. Se carece de suficiente experiencia con su uso en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no han mostrado evidencia de efectos embriotóxicos/teratogénicos.

Las recomendaciones sobre el uso de triptanes en casos de aura migrañosa son imprecisas. Los estudios disponibles no muestran una reducción del aura con la toma de un triptán (sumatriptán o eletriptán) ni una mayor incidencia de complicaciones. Sin embargo, dado que los triptanes, a diferencia de su efecto sobre las arterias coronarias, presumiblemente pueden contraer los vasos sanguíneos de la cabeza, generalmente se desaconseja su uso en auras más complejas (p. ej., migraña hemipléjica familiar, auras del tronco encefálico, antes denominadas migraña basilar) o, en el caso de auras típicas, solo durante la fase de cefalea de la migraña, es decir, después de que el aura haya remitido por completo.

Tras tratar millones de ataques de migraña con triptanes durante los últimos 10 años, y con la comprensión mundial de que los triptanes no solo son eficaces, sino también en gran medida seguros en comparación con otros medicamentos para la migraña, surge la pregunta de por qué no todos los triptanes están disponibles sin receta, o por qué los tamaños de envase de Formigran® y Dolotriptan® se han limitado a 2 comprimidos. La razón principal es:

• Al igual que los preparados de ergotamina del pasado y los analgésicos y, especialmente, las combinaciones de analgésicos que contienen cafeína de la actualidad, los triptanes también son capaces de desencadenar dolores de cabeza inducidos por medicamentos.

En la práctica, esto se manifiesta como un aumento continuo en la frecuencia de los ataques de migraña una vez que se ha excedido el umbral de 10 días al mes para el uso de triptanes. La regla también se aplica a los triptanes que no deben usarse más de 10 días al mes. El tamaño limitado del envase de ambos triptanes de venta libre tiene esto en cuenta. Por supuesto, no se puede evitar que un paciente que abusa de la medicación pueda comprar varias cajas de triptanes de venta libre en línea o en farmacias. Sin embargo, el pequeño tamaño del envase (a un precio relativamente alto) debería ser fácilmente interpretado por el paciente como una indicación de que los triptanes no deben tomarse en grandes cantidades. Por lo tanto, el tamaño del envase sirve como una advertencia del Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios (BfArM) detrás de los triptanes de venta libre, similar a la limitación del paracetamol de venta libre a un máximo de 10 g por envase.

La razón por la que no todos los triptanes están disponibles sin receta es que no todos los fabricantes han solicitado que su sustancia deje de estar disponible solo con receta, o sus solicitudes han sido rechazadas (por ejemplo, sumatriptán: en Inglaterra está disponible sin receta en farmacias, pero en Alemania, no se aprobó su liberación). Las propiedades de cada triptan y sus evaluaciones sin duda influyen en este aspecto. Los triptanes difieren, a veces significativamente, en cuanto a su potencia, velocidad de acción y duración del efecto. Sin embargo, la tolerabilidad es fundamental a la hora de considerar si es necesaria una receta. En particular, se considera que el naratriptán (Formigran®) y el almotriptán (Dolortriptan®) tienen muy pocos efectos secundarios, lo que, comprensiblemente, los convierte en candidatos ideales para su disponibilidad sin receta.

Al comparar Formigran® y Dolortriptan®, ambos se toleran igualmente bien. Según datos de estudios, Dolortriptan® parece ser ligeramente superior a Formigran® en cuanto a potencia, mientras que Formigran® presenta una mayor duración de acción. Ambos comparten la característica de ser eficaces incluso cuando otros analgésicos han demostrado ser ineficaces.

• Almogran® y Naramig® siguen estando disponibles solo con receta médica. También se pueden recetar a personas con seguro médico obligatorio en envases de 6 comprimidos o más.
• Formigran® y Dolortriptan® solo están disponibles en farmacias y se venden en paquetes de dos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por el seguro médico obligatorio.

Ambos triptanes de venta libre representan una mejora significativa en las opciones para la automedicación de las crisis de migraña. Si se respetan las restricciones de dosis mencionadas, generalmente se toleran muy bien. Sin embargo, si el uso de triptanes se acerca al límite de 10 a 20 días al mes (al menos 6 días o más), se debe consultar a un médico para prevenir o tratar la cefalea por abuso de triptanes.

También se presentó una solicitud de exención de la prescripción médica para rizatriptán de 10 mg . Esta solicitud fue rechazada el 5 de julio de 2011.

Autores: Dr. Axel Heinze, Prof. Dr. Hartmut Göbel