El dolor es la causa más común de problemas de salud humana. Sin embargo, hasta hace pocos años, la terapia del dolor se consideraba la hijastra olvidada de la medicina. Los avances y las innovaciones verdaderamente impresionantes que nuestra generación experimenta actualmente se ejemplifican con las enfermedades generalizadas de la migraña y las cefaleas. La historia de la terapia para la cefalea incluye períodos en los que el enfriamiento del útero con miel, los óvulos vaginales con extractos de cannabis, la trepanación craneal, los caimanes atados a la cabeza, el corte de trenzas, los enemas repetidos, la administración de nitroglicerina o marihuana y diversas dietas se consideraban de vanguardia. Estos "estándares" persistieron durante milenios de historia de la humanidad. Hasta hace muy poco, los tratamientos de terapia del dolor se basaban a menudo en la experiencia individual del terapeuta. Las primeras recomendaciones de tratamiento coordinadas y con base científica para la migraña y las cefaleas, elaboradas por una sociedad profesional, fueron publicadas por la Sociedad Alemana de Migraña en 1986. En 1988, se publicó la primera clasificación internacionalmente válida de las cefaleas. Estos dos eventos sentaron las bases para el diagnóstico y tratamiento coordinados de las migrañas y las cefaleas. En los últimos años se han producido avances similares para el dolor de espalda, el dolor tumoral y el dolor neuropático. Sin embargo, los hallazgos científicos y las nuevas terapias son inútiles si no se pueden poner a disposición de los pacientes lo antes posible y aplicar en la práctica.
Redes, estructuración y organización
la revista *Der Schmerz* dedicó un enfoque especial a las formas innovadoras de atención en la terapia del dolor en su número de abril de 2013. Autores de los campos de investigación de servicios de salud, seguros de salud legales y la industria farmacéutica, así como actores de la red del área de modelos de atención innovadores para dolor tumoral, dolor de cabeza, dolor de espalda y dolor neuropático, presentan enfoques prospectivos en la terapia del dolor desde sus respectivas perspectivas, utilizando ejemplos concretos. Queda claro que los obstáculos para la atención adecuada para la condición generalizada del dolor no provienen de una falta de conocimiento científico. Más bien, las deficiencias identificadas por la investigación actual de los servicios de salud se basan casi en su totalidad en deficiencias organizativas en el sistema de atención médica. La falta de capacitación y educación continua para médicos y terapeutas en la terapia del dolor es el obstáculo más significativo para el manejo efectivo del dolor. La escasez de recursos, la falta de atención a las necesidades específicas de cada enfermedad, el reembolso insuficiente por parte de las aseguradoras, las dificultades organizativas, la asignación insuficiente de recursos, las prioridades erróneas, la falta de coordinación e integración, la mala gestión, la falta de conciencia política, la escasez de médicos y las deficiencias organizativas generales son los principales obstáculos para una terapia del dolor eficiente y moderna. La terapia del dolor contemporánea requiere una concienciación central entre los responsables de las políticas sanitarias, las aseguradoras, los expertos, las asociaciones profesionales y los pacientes para abordar conjuntamente la falta de priorización y los errores generales de organización y coordinación.
Abrir sectores, disolver patios de maniobras
Una razón clave que dificulta la eficacia del tratamiento del dolor es la estructura sectorial del sistema sanitario tradicional. En Alemania, este sistema no se ha orientado hacia requisitos de tratamiento científicamente comprobados, sino que se ha negociado políticamente entre los profesionales sanitarios y la administración sanitaria. Este proceso ha dado lugar a once sectores sanitarios, generalmente separados legal y presupuestariamente. Los responsables de cada sector limitan su perspectiva a su área respectiva. Se pierde de vista la sostenibilidad y la eficiencia de los tratamientos. Además, esto genera burocracia económica, con sistemas de reembolso que cambian constantemente durante el proceso de tratamiento y sistemas de incentivos que perjudican la calidad de la atención. Hasta hace unos años, la organización, la coordinación, la integración y la financiación de la prestación de servicios no eran prioritarias. Sin embargo, estos son precisamente los componentes esenciales de un enfoque innovador para el manejo del dolor.
Competencia por mejores ideas
Este número comienza con un análisis de la situación sanitaria de los pacientes con dolor en Alemania, realizado por M. Dietl y D. Korczak. Se destacan claramente las deficiencias estructurales en la terapia del dolor. Según este análisis, existe un déficit de aproximadamente 2500 centros para la medicina curativa del dolor, así como una importante escasez de recursos en cuidados paliativos. Dentro de las estructuras tradicionales, el acceso de los pacientes a tratamientos multidisciplinarios, interdisciplinarios e intersectoriales se ve obstaculizado; se necesitan urgentemente nuevos enfoques integrados para la terapia moderna del dolor. La legislación creó las condiciones organizativas necesarias para superar la separación sectorial de los servicios ambulatorios, hospitalarios y otros con la introducción de los artículos 140a y siguientes del Código Social alemán, Libro V (SGB V). Las estructuras tradicionales sectoriales y aisladas se consideran la principal causa de las deficiencias en la calidad y la eficiencia de la terapia del dolor. Por lo tanto, corresponde a los actores de la salud utilizar de forma activa y diligente el margen de maniobra contractual disponible.
La lucha por la mejor idea, el concepto más eficiente y la implementación más sensata se ha convertido en un parámetro competitivo indispensable para las cajas de seguro médico, como explican J. Brunkhorst et al. desde la perspectiva del seguro médico obligatorio. Debido a las tasas de contribución estandarizadas en todas las cajas, estas no tienen medios directos para influir en sus ingresos. Por lo tanto, las ofertas innovadoras, no disponibles en la atención estándar, representan una ventaja competitiva gracias a una mayor calidad, variedad y servicio. Además, la comunidad asegurada de la caja de seguro médico puede beneficiarse de la mayor rentabilidad de los modelos innovadores, y se les ofrecen servicios que van más allá de la atención estándar.
En su artículo, S. Eble y T. Rampoldt señalan que las redes de tratamiento innovadoras e intersectoriales requieren una inversión significativa en creatividad, diseño y organización. El pensamiento tradicional aún ve con escepticismo las prácticas económicas y los modelos de reembolso basados en el rendimiento para contratos innovadores, ya que afectan a sectores consolidados, sistemas de pago y estructuras de poder. Sin embargo, las formas innovadoras de atención son esenciales para un panorama sanitario moderno y con visión de futuro. La alternativa a la organización de la terapia del dolor mediante directivas políticas de arriba hacia abajo es la libertad de todas las partes interesadas para configurar de forma activa y creativa el futuro sistema sanitario. Los proveedores de servicios sanitarios, en particular, pueden y deben convertirse en socios igualitarios en el contrato, demostrando la coordinación, organización, estructura, calidad, eficiencia y rentabilidad de sus servicios. Por lo tanto, la necesidad indispensable de interconexión, coordinación e integración de servicios es evidente para el futuro diseño del sistema sanitario. La farmacoterapia rentable es un componente integral de esto. Por lo tanto, es lógico que los fabricantes de productos farmacéuticos y de dispositivos médicos también puedan convertirse en socios contractuales en virtud de los artículos 140a y siguientes del Código Social alemán, Libro V (SGB V). Las redes de tratamiento contribuyen a aumentar la eficiencia a través de la especialización, mejorar la cooperación interdisciplinaria y la interacción sectorial y aumentar la satisfacción del paciente como ventaja competitiva profesional.
Este número especial ilustra cómo estos innovadores modelos de atención en red funcionan en la práctica diaria mediante tres estudios de caso. El trabajo de J. Osterbrink et al. analiza el manejo del dolor en personas con cáncer desde la perspectiva de cada uno de los actores de la red. La red de tratamiento abarca la atención ambulatoria de enfermería, la atención médica general y los cuidados paliativos ambulatorios especializados en la ciudad de Münster. La estrecha comunicación entre los actores resulta crucial para la atención, ya que permite una coordinación eficiente y garantiza respuestas oportunas. Los hallazgos subrayan que la creación de redes, la organización y la coordinación son requisitos esenciales para asegurar y garantizar las necesidades de tratamiento altamente complejas de las personas con cáncer.
El trabajo de H. Göbel et al. describe los antecedentes, el concepto y la implementación de la red nacional de tratamiento de la cefalea. Esta red, que abarca toda la República Federal de Alemania, reúne a un innovador consorcio nacional de más de 450 terapeutas del dolor, tanto ambulatorios como hospitalarios, que trabajan de forma coordinada en diferentes sectores y disciplinas. Esta innovadora red de tratamiento para la cefalea demuestra que, a través de socios dedicados, se puede establecer un panorama sanitario completamente nuevo en Alemania y demostrar con gran éxito la alta y sostenida eficiencia clínica y económica de la terapia especializada del dolor.
A. Schneider et al. describen en su artículo otro enfoque intersectorial altamente innovador para el manejo del dolor en la región de Múnich. En un concepto pionero, equipos de tratamiento multidisciplinarios en cuatro hospitales diferentes del área metropolitana de Múnich y la Baja Baviera brindan atención multimodal a pacientes con dolor sin interrupciones en la terapia. El enfoque se centra en programas terapéuticos para pacientes con dolor de espalda, dolor relacionado con la edad, dolor tumoral y dolor neuropático.
Un espíritu de optimismo y creatividad
Las perspectivas generales de esta área de enfoque ilustran que los actores de la red que participan adoptan y desarrollan continuamente formas innovadoras de atención con gran compromiso, espíritu pionero y creatividad. La creación de redes, la interacción y la colaboración interdisciplinaria e intersectorial, como componentes esenciales de un panorama sanitario con visión de futuro, son fundamentales en la terapia del dolor. En los últimos años, se han logrado avances significativos gracias a estos y otros proyectos innovadores de terapia del dolor en Alemania. Los profundos cambios en el sistema sanitario son imparables. Las nuevas posibilidades legales abren oportunidades para que las redes de tratamiento creativas definan colaborativamente el panorama sanitario. Esto presenta numerosas oportunidades y posibilidades de desarrollo, en particular para la terapia moderna del dolor, que esperan ser aprovechadas.
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