Según una decisión reciente del Comité Federal Conjunto (G-BA), a través de seguros médicos obligatorios para la cefalea en racimos, incluso más allá de su indicación aprobada actual . El Comité Federal Conjunto ha incluido el fármaco en sus directrices farmacológicas.

No todos los fabricantes han emitido una declaración. Por lo tanto, solo los productos de los fabricantes 1A/Hexal/Sandoz, Abbott, Aliud/Stada, Basics, Heumann y Wörwag son aptos para receta médica. Los productos de otros fabricantes no pueden recetarse con receta médica de un seguro médico público.

La decisión es muy bienvenida y se esperaba con ansias. Por otro lado, deja muchas preguntas sin respuesta y genera nuevas incertidumbres en la terapia práctica. A pesar del consenso internacional de que la medicación para la cefalea en racimos debe dosificarse individualmente y que la terapia de dosis alta es necesaria, especialmente para pacientes con afectación grave, se especifica una dosis diaria estándar inicial de 120 miligramos, que puede aumentarse hasta un máximo de 360 ​​miligramos. Según nuestra experiencia y una revisión de la literatura, esta dosis solo puede tratar eficazmente a una pequeña proporción de pacientes. La cefalea en racimos se conoce como "cefalea suicida"; los pacientes se ven arrastrados a la desesperación por el dolor y, sin el tratamiento adecuado, en ocasiones se quitan la vida. Por lo tanto, el límite de dosis actual no parece ser una medida que garantice la seguridad del paciente. La decisión no proporciona criterios operativos para la monitorización del ECG ni menciona el uso de preparaciones de liberación prolongada.

A continuación se describe nuestra experiencia con verapamilo en el tratamiento de la cefalea en racimos. Cabe destacar que, debido a la falta de suficientes estudios controlados, su uso en centros especializados se basa en muchos años de experiencia y debe ajustarse individualmente.

Desde la perspectiva práctica de los seguros médicos legales, proporcionar verapamilo a pacientes con cefalea en racimos no representó un problema, incluso sin autorización de comercialización. Según mi experiencia personal, así como la de muchos colegas, no conozco ningún conflicto derivado de la prescripción de verapamilo para la profilaxis de la cefalea en racimos. Por lo tanto, proporcionar verapamilo a pacientes con cefalea en racimos no se vio obstaculizado ni limitado, incluso sin autorización de comercialización.

Con esta decisión, el verapamilo queda oficialmente aprobado para la profilaxis de la cefalea en racimos episódica y crónica en adultos mayores de 18 años. La sección 1(b) establece que el objetivo del tratamiento es una reducción clínicamente relevante (es decir, al menos el 50%) en la frecuencia de los ataques de cefalea en racimos. Esta reducción, derivada de la profilaxis de los ataques de migraña, no es, en mi opinión, adecuada para la cefalea en racimos. Debido a la gravedad de los ataques, el objetivo del tratamiento para la cefalea en racimos debe ser la ausencia de ataques. Desde la perspectiva de un médico general que, sin un conocimiento detallado de la literatura relevante, ahora administra el tratamiento basándose en el texto de aprobación, asumirá que una reducción correspondiente del 50% es aceptable. Sin embargo, reducir 60 ataques mensuales a 30 no es un objetivo de tratamiento clínicamente relevante ni aceptable para el paciente.

La sección 1(f) proporciona instrucciones de dosificación. Recomienda la monoterapia oral con una dosis inicial de 120 mg, que puede aumentarse a 360 mg. Una inconsistencia en la información del producto surge de la siguiente oración: «La dosis de verapamilo necesaria para la supresión completa de los ataques de cefalea en racimos varía considerablemente entre individuos y también puede fluctuar dentro del mismo individuo». Si bien la sección 1(b) establece un objetivo terapéutico de al menos una reducción del 50 % en la frecuencia de los ataques, esta sección se refiere correctamente a la supresión completa de los ataques de cefalea en racimos. Esto generará mayor confusión entre los médicos en la atención rutinaria.

Desde un punto de vista práctico, no creo que esté justificado especificar una dosis diaria inicial de 120 mg como estándar. Según mi experiencia personal y la bibliografía, esta dosis baja solo es efectiva para un porcentaje muy pequeño de pacientes. Muchos pacientes sufrirán ataques de racimo innecesariamente con esta dosis insuficiente, y no considero apropiada una dosis estandarizada en esta forma. Además, las directrices no especifican cómo ni durante qué período se puede aumentar la dosis a 360 mg. En este caso, también, el médico prescriptor queda a su suerte. Finalmente, no especifica si se debe usar verapamilo de liberación inmediata o de liberación prolongada. Desde una perspectiva cardiológica, el uso de verapamilo de liberación inmediata ha estado obsoleto durante muchos años. Lamentablemente, este conocimiento solo se ha reflejado en las directrices neurológicas y la práctica clínica en unos pocos casos aislados.

La sección 1(g) establece que la eficacia terapéutica solo puede evaluarse después de al menos una semana de tratamiento. Esto es incorrecto. Generalmente, el efecto tarda hasta una semana en manifestarse con una dosis adecuada. Sin embargo, algunos pacientes experimentan un efecto incluso antes de una semana. Además, el efecto depende de la dosis, y el inicio de la acción también depende de las terapias concomitantes iniciales, como los corticosteroides o los agonistas 5-HT. Simplemente comenzar con 120 mg de verapamilo y luego esperar una semana es, en mi opinión, inadecuado. Dado que no se especifica la duración del aumento gradual de verapamilo, el médico prescriptor queda sin orientación. Tampoco hay instrucciones precisas, ni siquiera una recomendación, sobre los incrementos de dosis a utilizar.

En mi opinión, la afirmación de que el tratamiento de las cefaleas en racimos episódicas debería durar aproximadamente seis semanas tampoco es objetivamente justificable. Esta afirmación puede basarse en que los períodos de cefalea en racimos episódica suelen durar seis semanas. Sin embargo, esto pasa por alto que muchos pacientes experimentan períodos activos significativamente más largos, incluso con cefaleas en racimos episódicas, mientras que otros tienen períodos más cortos. No existe una guía operativa sobre cuánto tiempo debe continuarse el tratamiento con verapamilo tras el cese de los últimos ataques, independientemente de la duración desconocida del tratamiento actual en cada caso.

La sección 1.h) establece que el tratamiento debe suspenderse si no se alcanza el objetivo terapéutico de una reducción del 50 % en la frecuencia de los ataques. Veo un problema crucial en esta afirmación, ya que muchos pacientes con cefalea en racimos grave solo responden a dosis superiores a 360 mg. Para muchos pacientes, el efecto adecuado del tratamiento solo se logra con dosis de 2 x 240 mg o superiores. Esta estandarización en el proceso de aprobación obliga a estos pacientes a volver al uso fuera de indicación, y esta escalada de dosis, que antes no presentaba problemas, se está estigmatizando. Con esta aprobación, debemos citar a los pacientes, informarles de la nueva situación y ajustar su tratamiento si es necesario. Al mismo tiempo, la aprobación crea una amenaza legal para los médicos prescriptores. El riesgo de complicaciones aumenta naturalmente con las dosis altas. Ahora, el médico prescriptor debe prescribir no solo bajo su propio riesgo, sino incluso contra la aprobación oficial, y debe estar preparado para defenderse. La consecuencia será que los pacientes que requieren terapia de dosis alta tendrán menos probabilidades de recibirla y sufrirán las consecuencias. Esto provocará resignación y la consideración de cambiar a terapias combinadas con mayores efectos secundarios, terapias invasivas como la estimulación cerebral profunda y tratamientos para crisis agudas. Esto resultará en una mayor carga para el paciente y un aumento significativo de los costos para el sistema sanitario. En mi opinión, la estandarización y la limitación de dosis descritas en la autorización de comercialización son incompatibles con la literatura científica y, en su forma actual, complican el tratamiento. La hipertensión arterial es mucho más fácil de tratar con verapamilo, cuyas dosis están aprobadas hasta 480 mg.

La sección 1.i) menciona la necesidad de monitorización regular del ECG. Sin embargo, no especifica los límites operativos ni indica qué cambios en el ECG son relevantes para suspender el tratamiento. Los profesionales no reciben orientación pertinente y, en caso de duda, se abstendrán de administrar el tratamiento en lugar de administrarlo correctamente.

En este contexto, es comprensible que numerosas empresas farmacéuticas no hayan presentado una declaración relativa a la aprobación de sus medicamentos que contienen verapamilo y, por este motivo, no hayan mostrado ningún interés en que sus medicamentos puedan ser recetados.

En resumen, la aprobación del verapamilo es, en principio, bienvenida. Sin embargo, en su forma actual, en mi opinión, obstaculizará, en lugar de promover, el tratamiento de los pacientes con cefalea en racimos. Ya estamos viendo las consecuencias de esta aprobación: los pacientes que reciben terapias con dosis altas de otros medicamentos con efectos secundarios graves, a partir de 360 ​​mg diarios de verapamilo, se están volviendo ineficaces, lo que genera desesperación y resignación. Por supuesto, podemos ignorar el límite de dosis en centros especializados. Sin embargo, entonces volveríamos a estar en el área de uso fuera de indicación, tanto cuantitativa como cualitativamente. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, los médicos difícilmente considerarán esto. Por lo tanto, se deben realizar esfuerzos para ajustar adecuadamente la aprobación y evitar desventajas para los pacientes afectados.

Discusión sobre el tema en Doc-Check

Verapamilo en el tratamiento de las cefaleas en racimos
(Fuente: H. Göbel, Die Köpfe, 3.ª ed., 2012, Springer-Verlag, Heidelberg )

El verapamilo pertenece al grupo de los bloqueadores de los canales de calcio y, gracias a su buena tolerabilidad, es especialmente adecuado para el tratamiento a largo plazo de la cefalea en racimos crónica. Su eficacia en esta enfermedad fue descrita por primera vez por Meyer y Hardenberg (1983). Sin embargo, el verapamilo no suele detener por completo la fase activa de la cefalea en racimos. Diversos estudios han demostrado una mejora superior al 75 % en los parámetros de la cefalea en racimos en el 69 % de los pacientes. El verapamilo y el litio muestran una eficacia similar. No obstante, el verapamilo se tolera mejor y su inicio de acción es más rápido.

  • Para mantener niveles séricos constantes, sólo se deben utilizar preparaciones de liberación retardada con una duración de acción de 12 horas.
  • Estos también permiten mantener una concentración sérica suficiente, especialmente durante la noche.
  • La dosis comienza con 2 × 120 mg por día (por ejemplo, Isoptin KHK 2 × 1), una dosis media es de 2 × 240 mg (por ejemplo, Isoptin RR 2 × 1).

Dependiendo del éxito terapéutico, lograr eficacia terapéutica en pacientes hospitalizados en centros especializados puede requerir un aumento de la dosis hasta 1200 mg al día. Debido a su buena tolerabilidad y compatibilidad con terapias agudas como el oxígeno o el sumatriptán, el verapamilo se considera el tratamiento de primera línea.

  • Dado que el verapamilo generalmente solo es efectivo después de una semana, se puede administrar un tratamiento inicial de tres días con pulsos de corticosteroides en dosis altas (p. ej., metilprednisolona 1000 mg IV) acompañado de protección gástrica (p. ej., pantoprazol 40 mg) para lograr un cese rápido de los ataques.
  • Adicionalmente o alternativamente, para cubrir el tiempo de espera hasta que el verapamilo haga efecto, se puede administrar tartrato de ergotamina (p. ej. ergotamina 2 × 1–2 mg) o un triptán (p. ej. naratriptán 2 × 2,5 mg) según un esquema fijo durante una semana.
  • El ajuste debe ser realizado por centros con experiencia, posiblemente en condiciones de hospitalización, especialmente en caso de ajuste inicial a la oxigenoterapia, diagnóstico inicial de un caso atípico, fracaso de dos sustancias profilácticas y restricciones de aplicación.

Procedimiento en terapia de dosis alta con verapamilo retardado para la cefalea en racimos

La dosis diaria máxima aprobada de verapamilo para la hipertensión y la enfermedad coronaria es de 480 mg. En neurología, esta dosis debe superarse en casos individuales para el tratamiento preventivo de la cefalea en racimos. Pueden requerirse dosis de 240 mg a 960 mg/día, e incluso superiores en casos individuales. El verapamilo de liberación inmediata produce fluctuaciones y desniveles en los niveles plasmáticos, lo que reduce su eficacia. Además, los niveles de verapamilo disminuyen por la noche con la administración de liberación inmediata. El riesgo de ataques es especialmente alto durante las primeras horas del día. Por lo tanto, solo debe utilizarse verapamilo de liberación prolongada como práctica estándar.

  • Al igual que con las indicaciones cardiológicas, el tratamiento para pacientes con cefalea en racimos comienza con 240 mg/día (verapamilo retard 2 × 120 mg a intervalos de 12 horas). En casos de ataques muy graves y frecuentes, el tratamiento también puede iniciarse directamente con verapamilo retard 2 × 240 mg.
  • Durante la primera semana, hasta que se observe eficacia, se puede administrar tartrato de ergotamina (p. ej., ergotamina 2 × 1–2 mg) o un triptán (p. ej., naratriptán 2 × 2,5 mg) según un esquema fijo, o se puede administrar un régimen de corticosteroides como medicación concomitante.
  • Si los ataques reaparecen tras suspender la medicación concomitante, se puede administrar Verapamil retard 2 × 240 mg a intervalos de 12 horas y, si es necesario, aumentar gradualmente cada 3 a 7 días hasta una dosis de 960 mg.
  • Se debe prestar atención a los efectos secundarios como trastornos de la conducción, estreñimiento, edemas y sofocos.
  • A todos los pacientes que reciben verapamilo se les debe realizar un ECG basal y evaluarlo teniendo en cuenta el intervalo PQ.
  • Esta es una práctica habitual para pacientes con cardiopatías e hipertensión. Si los pacientes con cefalea en racimos no cuentan con un ECG reciente, se debe realizar uno antes de iniciar el tratamiento con verapamilo.
  • Un bloqueo AV de primer grado (PQ > 0,20 s) no es una contraindicación, pero sí limita su uso. No se debe prescribir verapamilo para tiempos de PQ de aproximadamente 0,25 s o superiores, y mucho menos para tiempos de PQ de 0,30 s o superiores.
  • Cualquier bloqueo AV superior al grado II en adelante es una contraindicación, así como cualquier sospecha de insuficiencia cardíaca.
  • Si existe una indicación estricta para el uso de verapamilo en la cefalea en racimos con bloqueo AV de primer grado, se debe registrar un ECG de control por primera vez después de 1 a 2 semanas, y asimismo 1 a 2 semanas después de cada aumento de dosis.
  • Si el bloqueo AV empeora, se debe suspender el verapamilo. Si el bloqueo AV no cambia, se deben realizar controles cada 6 meses. Se recomienda la colaboración interdisciplinaria con un cardiólogo para supervisar el curso del tratamiento. No se deben administrar betabloqueantes simultáneamente.
  • No se han reportado muertes con verapamilo para la prevención de la cefalea en racimos. Tampoco se conocen efectos embriotóxicos.

El uso de verapamilo en la profilaxis de la cefalea en racimos puede verse limitado por los efectos secundarios cardíacos. Un grupo de investigación francés investigó la seguridad cardíaca de las terapias con verapamilo en dosis altas para la cefalea en racimos. Las dosis superaron los 720 mg al día. Entre 200 pacientes, 29 (14,8 %) utilizaron dosis de 877 ± 227 mg al día. Se observaron cambios en el ECG en el 38 % (11/29). Siete pacientes (24 %) experimentaron bradicardia como un evento adverso menor y cuatro pacientes (14 %) tuvieron arritmias, que se clasificaron como eventos adversos mayores. Los pacientes con cambios en el ECG requirieron dosis más altas (1003 ± 295 mg al día frente a 800 ± 143 mg al día). La aparición de eventos adversos menores o mayores fue independiente del nivel de dosis. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes experimentaron un inicio significativamente retrasado de los efectos secundarios cardíacos, y los síntomas descritos aparecieron después de más de dos años. Estos resultados subrayan la necesidad de un control cardíaco regular y cuidadoso de los pacientes sometidos a terapia con verapamilo en dosis altas, así como la necesidad de un seguimiento exhaustivo y de un control del éxito del tratamiento a largo plazo.