Por qué el dolor ha sido excluido de la medicina

[1,2]. Todo niño, todo ser sintiente, sabe por experiencia propia qué es el dolor. No se necesita explicación ni definición en la experiencia vivida. Sin embargo, quienes experimentan dolor pueden y deben intervenir activamente en su experiencia mediante la conducta, las emociones, las cogniciones y las evaluaciones para evitar, aliviar, resolver, interpretar y evaluar el dolor, adaptar su comportamiento, motivar conductas saludables y sanadoras, desarrollar la conciencia o ser capaces de vivir con el dolor crónico.

En la práctica y la formación médica, el concepto mecanicista y puramente físico del dolor, desarrollado por el filósofo y científico natural René Descartes [3], aún guía en gran medida el diagnóstico y el tratamiento del dolor. Reemplazó la visión dominante del dolor como expiación de la culpa: la vida, y especialmente la muerte, debían doler. En cambio, según Descartes, el dolor es el resultado de un proceso puramente mecanicista y neutral; surge como si "tirar del extremo de una cuerda hiciera sonar la campana que cuelga del otro extremo". La experiencia clínica y personal nos enseñan que esta visión puramente mecanicista del dolor no puede abarcar su diversidad. Por ejemplo, hay pacientes en quienes incluso los métodos de exploración más precisos no revelan ninguna lesión dolorosa, pero el dolor persiste. Por el contrario, los pacientes pueden presentar lesiones pronunciadas que suelen estar asociadas al dolor, pero no experimentarlo ellos mismos. La visión puramente neuronal y mecanicista del dolor como un vínculo causal unilateral y lineal entre el estímulo doloroso, la transmisión del dolor y la experiencia dolorosa condujo, paradójicamente, en el pasado a una comprensión médica casi hostil del dolor. La atención se centraba en el supuesto estímulo doloroso, que simplemente debía identificarse y eliminarse. Una vez hecho esto, el dolor debía cesar. Si no se podía identificar un estímulo doloroso, se suponía que no existía. Si se bloqueaba la transmisión del dolor, este debía cesar. Si el dolor no cedía, era problema del paciente, no de la medicina. Se consideró innecesario prestar especial atención a los pacientes con dolor crónico e instalaciones especializadas para su tratamiento. Sin embargo, el dolor no se ajustaba a la comprensión del dolor que tenía la comunidad médica y científica predominante en aquel momento.

Solo en las últimas décadas se ha hecho evidente que el dolor se origina y se modula en un sistema sensorial altamente complejo y especializado en su procesamiento [4-8]. Este complejo sistema sensorial se modula mediante estimulación exteroceptiva e interoceptiva. Factores cognitivos, emocionales, evaluativos, motivacionales y sociales varían el procesamiento aferente y eferente de los procesos que, en última instancia, posibilitan la percepción y la conducta relacionadas con el dolor. El conocimiento, la información, los procesos de aprendizaje, la recompensa y las conductas de evitación protegen contra lesiones y enfermedades e inician conductas protectoras y curativas. Los componentes sensoriales, emocionales, motivacionales y cognitivos interactúan directamente con los mecanismos neuronales. Influyen en los procesos actuales y previstos de curación y enfermedad a través de sistemas descendentes y controlan la evolución futura de la enfermedad [5].

La comprensión mecanicista del dolor condujo a su marginación en la medicina durante muchos años. No fue hasta 1974 que se fundó una sociedad profesional internacional dedicada: la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor. Una comisión especialmente convocada de 14 científicos de esta sociedad requirió tres años de trabajo para desarrollar la siguiente definición de dolor [9]: "El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño ". Según esta definición, el dolor es más que una simple percepción sensorial. El dolor también es una experiencia emocional desagradable. El dolor puede ocurrir cuando el tejido está dañado o amenazado con daño. Por otro lado, es completamente irrelevante para la experiencia del dolor si dicho daño tisular realmente existe o si una lesión puede detectarse.

Para investigar científicamente el dolor o diagnosticarlo y tratarlo clínicamente, es necesario definir y analizar sistemáticamente sus diversas propiedades o dimensiones. No basta con identificar el supuesto estímulo doloroso ni cuantificar la excitación neuronal resultante. Es esencial determinar y captar las diferentes dimensiones del dolor para comprenderlo integralmente. Desde una perspectiva clínica, se pueden diferenciar siete componentes principales del dolor [10,1]:

• El estímulo del dolor se refiere al posible daño a los tejidos y células como resultado de influencias externas o internas que se consideran relacionadas con la experiencia del dolor.
• El componente cognitivo : El dolor tiene una ubicación, una duración y una intensidad. Estas pueden localizarse y cuantificarse. Por ejemplo, la ubicación del dolor en centímetros cuadrados, su duración en horas y su intensidad pueden analizarse cuantitativamente mediante una escala visual analógica.
• El componente afectivo : El dolor duele, cambia el humor y provoca sufrimiento.
• El componente motor : El dolor provoca un cambio en las expresiones faciales y en la forma de andar, y se activan los reflejos de limpiarse, alejarse y huir.
• El componente vegetativo : El dolor provoca reacciones del sistema nervioso autónomo y de los órganos controlados por él, por ejemplo, sudoración, cambios en la respiración, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, etc.
• El componente evaluativo : El bienestar, los estados de ánimo, los intereses, las expectativas y las experiencias de aprendizaje influyen en las experiencias sensoriales, evaluándolas y juzgándolas. Estas evaluaciones se integran en el proceso de percepción antes de que se complete como sensación y experiencia.
• El componente social : Los factores del contexto social en la familia, el campo profesional y la sociedad influyen en la experiencia del dolor y la conducta dolorosa. Interactúan directamente con el contenido de la experiencia y lo modulan.

En la práctica clínica, por lo tanto, existen interacciones muy estrechas entre factores biológicos, psicológicos y sociales. Estas reflejan el procesamiento complejo, sistémico e interactivo de la información dentro del sistema sensorial del dolor. Los ejemplos clínicos muestran que el modelo unicéntrico y causal lineal del dolor anterior ignoraba la realidad de la experiencia y el comportamiento. Esto privaba a las personas con dolor crónico de un tratamiento adecuado. Se ignoraron las complejas interacciones de las condiciones cognitivas, emocionales, motivacionales, conductuales y sociales, así como los mecanismos de procesamiento teórico-sistémico dentro del sistema sensorial del dolor.

literatura

1. Göbel H (1995) Definición y análisis del dolor. Nervenheilkunde 14:216-221
2. Göbel H (1992) Medición del dolor: teoría, metodología y aplicaciones en la cefalea. G. Fischer, Stuttgart, Jena, Nueva York
3. Descartes R (1662) De homine figuris et latinatate donatus a Florentio P Leffen & F Moyardum, Leyden
4. Rosenow D, Tronnier V, Göbel H (2006) Dolor neurogénico. Springer, Berlín, Heidelberg, Nueva York, Barcelona, ​​Hong Kong, Londres, Milán, París, Tokio
5. Traue HC, Horn AB, Deighton RM, Kessler H (2005) Influencias psicobiológicas en la percepción del dolor. Panorama general. Hipnosis
6. Bromm B (2004) La participación de la circunvolución cingulada posterior en el procesamiento fásico del dolor en humanos. Neurosci Lett 361(1-3):245-249. doi:10.1016/j.neulet.2004.01.018
7. Bromm B (2001) Imágenes cerebrales del dolor. News Physiol Sci 16:244-249
8. Melzack RA, Wall PD (1965) Mecanismos del dolor: Una nueva teoría. Science (1560):3699-3709
9. Taxonomía ISO (1979) Términos de dolor: lista con definiciones y notas sobre su uso. Recomendado por el Subcomité de Taxonomía de la IASP. Pain 6(3):249
10. Göbel H (1995) Medición y documentación del dolor. Neurología y Psiquiatría 9:482-488