Profilaxis farmacológica
El objetivo de la profilaxis farmacológica es la completa desaparición de las crisis en el menor tiempo posible. Los agentes profilácticos clínicamente eficaces se pueden dividir en dos grupos. Un grupo incluye sustancias con un inicio de acción rápido y fiable, pero que no son adecuadas, o solo lo son de forma limitada, para el tratamiento a largo plazo. Este grupo incluye los corticosteroides, los triptanes orales y el tartrato de ergotamina. Si un paciente con cefalea en racimos episódica ha presentado episodios de cefalea en racimos activa relativamente cortos en el pasado, es decir, con una duración máxima de cuatro semanas, estaría justificada la profilaxis con una de estas sustancias únicamente.
Sustancias de acción rápida para uso a corto plazo (posiblemente en combinación con una sustancia para uso a largo plazo)
El tratamiento preventivo es el principal objetivo del tratamiento de la cefalea en racimos. Existen diversas estrategias. Es necesario realizar exámenes preliminares exhaustivos. La cefalea en racimos nunca debe tratarse de forma independiente.
Primera opción
- Prednisolona (dosis inicial de 100 mg por vía oral, reducción de 20 mg en incrementos de 3 días, alternativamente 500-1000 mg IV durante 3 días inicialmente)
Segunda opción
- Tartrato de ergotamina (2 mg por la noche para ataques nocturnos, de lo contrario 2 x 2 mg)
- Naratriptán (2,5 mg por la noche para ataques nocturnos, de lo contrario 2 x 2,5 mg)
Tratamiento preventivo a largo plazo
Sin embargo, si se presentan cefaleas en racimos crónicas o episodios de cefalea en racimos que suelen durar más de cuatro semanas, se deben utilizar medicamentos adicionales adecuados para una terapia a largo plazo o incluso continua. Este grupo incluye verapamilo, litio, ácido valproico y, anteriormente, metisergida. El inicio de acción retardado de aproximadamente dos semanas durante la fase de aumento de dosis, típico de todas estas sustancias, se controla fácilmente mediante la administración simultánea de un profiláctico de acción corta. Según series de casos abiertos, la gabapentina y el topiramato también pueden ser eficaces. Sin embargo, la amplia experiencia práctica actual indica que estas sustancias tienen menos probabilidades de ser eficaces.
El tratamiento preventivo es fundamental en el tratamiento de la cefalea en racimos. Existen diversas estrategias disponibles. Es necesario realizar exámenes preliminares exhaustivos.
Planificación de la profilaxis farmacológica
– Debido a la alta frecuencia de ataques durante un período de brote activo, la regla es que generalmente se indica una terapia profiláctica.
El objetivo es suprimir rápidamente los próximos ataques en grupo y mantener la ausencia continua de ataques.
En el tratamiento de la cefalea en racimos, el objetivo es suprimir futuros ataques en 24 horas, si es posible. Esto difiere del tratamiento preventivo de la migraña, donde se suele observar un periodo de cuatro a ocho semanas para evaluar la eficacia.
La elección de la profilaxis depende de si es episódica o
– cefalea en racimos crónica
Las cefaleas en racimos recién diagnosticadas durante el primer año de tratamiento se tratan como cefaleas en racimos episódicas.
Se utilizan diversas sustancias para la profilaxis de la cefalea en racimos. Para muchas de estas sustancias, y aún más para sus dosis, la eficacia se basa más en evidencia empírica que en estudios científicos. Además de la eficacia, la selección de sustancias se centra en la tolerabilidad, la duración del uso, la facilidad de administración y la compatibilidad con la medicación aguda. Se enumeran las sustancias establecidas y las introducidas en los últimos años, junto con sus ventajas y desventajas.
Las sustancias se pueden clasificar como medicamentos de primera, segunda y tercera línea. Si los ataques cesan con la terapia profiláctica, el tratamiento debe continuarse durante al menos seis semanas después del último ataque. Sin embargo, la interrupción depende de la evolución individual de la enfermedad. Si las cefaleas en racimos han reaparecido tras intentos previos de suspender la medicación, se debe considerar continuar la profilaxis durante un período más prolongado.
Tabla 1. Medicamentos utilizados en la prevención de cefaleas en racimos episódicas y crónicas
| Prevención a corto plazo de la cefalea en racimos episódica |
Prevención a largo plazo de la cefalea en racimos crónica |
|
| 1ª opción | Verapamilo, Ergotamina (régimen de tiempo fijo), Triptanes (régimen de tiempo fijo), Corticosteroides , Litio |
Verapamilo litio |
| 2da opción | Metisergida Valproato Topiramato Melatonina |
Metisergida Valproato Pizotifeno Capsaicina Topiramato Gabapentina Melatonina |
Medicamento para profilaxis
: tartrato de ergotamina
El tartrato de ergotamina sigue siendo un tratamiento profiláctico de primera línea para las cefaleas en racimos episódicas. Su eficacia fue descrita por primera vez por Ekbom en 1947. Se pueden esperar tasas de éxito superiores al 70 %, lo que significa la cesación de los períodos activos de cefalea en racimos. Cuando se observan las contraindicaciones de esta sustancia vasoactiva, los efectos secundarios suelen ser notablemente leves.
– El tartrato de ergotamina se administra por vía oral o en supositorio en una cantidad de 3-4 mg al día, dividida en 2 dosis.
Algunos pacientes pueden experimentar náuseas o vómitos al principio. En tal caso, se pueden administrar 20 gotas de metoclopramida tres veces al día durante los primeros tres días
– Si los ataques en racimos ocurren exclusivamente durante la noche, puede ser suficiente administrar un supositorio que contenga 2 mg de ergotamina por la noche.
– En caso de ataques nocturnos, en condiciones de hospitalización, una inyección intramuscular de 0,25 a 0,5 mg de ergotamina al acostarse puede prevenir el brote del ataque nocturno en racimos.
– Cuando se viaja en avión, tomar 2 mg de ergotamina puede prevenir la aparición de ataques de racimo durante el vuelo.
– La combinación con DHE, metisergida o triptán está contraindicada.
El período de tratamiento debe limitarse a un máximo de cuatro semanas. No se espera un efecto rebote. Si se produce otro período de brote activo tras suspender la administración de ergotamina, el tratamiento puede continuar.
Dado que el tratamiento de la cefalea en racimos episódica es temporal, los efectos a largo plazo del uso de ergotamina, en particular el ergotismo, no son preocupantes. Sin embargo, es fundamental limitar estrictamente la duración y la dosis del tratamiento y monitorizar cuidadosamente la evolución de la afección.
Si se utiliza tartrato de ergotamina para la profilaxis de las cefaleas en racimos, no se debe utilizar simultáneamente sumatriptán para el tratamiento de los ataques.
triptanos
Una posible alternativa a los alcaloides del cornezuelo es el uso de naratriptán 2 × 2,5 mg al día u otros triptanes. Esta opción también debe considerarse como terapia complementaria si las dosis altas de verapamilo de liberación prolongada no detienen suficientemente el período de brotes. El naratriptán puede ser la opción preferida debido a su tolerabilidad y larga vida media. Como alternativa, se puede utilizar otro triptán. La eficacia debe evaluarse individualmente. No existen estudios controlados disponibles para este enfoque terapéutico.
En cuanto al régimen farmacológico prescrito y al importe fijo de reembolso en el marco del seguro médico obligatorio, también se puede utilizar sumatriptán en dosis de 50 a 100 mg. Debido a su vida media más corta, la administración puede requerirse a intervalos de 6 a 8 horas, por ejemplo, sumatriptán 3 × 50 mg/día. Una ventaja de usar sumatriptán para la prevención es que la administración subcutánea también puede utilizarse para tratar las crisis.
La duración del tratamiento con agonistas 5-HT, siguiendo una pauta fija, debería limitarse idealmente a una semana. Dado que estos medicamentos ejercen su efecto preventivo casi inmediatamente, en pocas horas, son especialmente adecuados para iniciar el tratamiento con el objetivo de lograr una rápida eficacia. Los ataques suelen cesar en las 24 horas siguientes al inicio de la medicación.
La administración inicial de agonistas 5-HT puede, en particular, acortar el tiempo hasta el inicio de la eficacia de fármacos profilácticos a largo plazo como el verapamilo o el litio
Dihidroergotamina
La dihidroergotamina (DHE) intravenosa, administrada según un esquema fijo durante tres días en régimen de hospitalización, puede ser eficaz tanto para la cefalea en racimos episódica como para la crónica. Se utilizan diferentes regímenes. Se puede administrar una dosis de prueba inicial de 0,33 mg de DHE más 5 mg de metoclopramida IV. Posteriormente, se administra una dosis de 0,5 mg de DHE más 5 mg de metoclopramida IV cada seis horas durante 48 a 72 horas. Esto puede interrumpir el período de cefalea en racimos y permitir el inicio simultáneo de medicación profiláctica a largo plazo.
Verapamilo
El verapamilo pertenece al grupo de los bloqueadores de los canales de calcio y, gracias a su buena tolerabilidad, es especialmente adecuado para el tratamiento a largo plazo de la cefalea en racimos crónica. Su eficacia en esta enfermedad fue descrita por primera vez por Meyer y Hardenberg (1983). Sin embargo, el verapamilo no suele detener por completo la fase activa de la cefalea en racimos. Diversos estudios han demostrado una mejora superior al 75 % en los parámetros de la cefalea en racimos en el 69 % de los pacientes. El verapamilo y el litio muestran una eficacia similar. No obstante, el verapamilo se tolera mejor y su inicio de acción es más rápido.
– Para mantener niveles séricos constantes, sólo se deben utilizar preparaciones de liberación retardada con una duración de acción de 12 horas.
– Estos también permiten mantener una concentración sérica suficiente, especialmente durante la noche.
– La dosis comienza con 2 × 120 mg por día (p. ej. Isoptin KHK 2 × 1), una dosis media es de 2 × 240 mg (p. ej. Isoptin RR 2 × 1).
Dependiendo del éxito de la terapia, la dosis puede aumentarse hasta 1200 mg (!) al día en pacientes hospitalizados en centros especializados. Debido a su buena tolerabilidad y compatibilidad con terapias agudas como el oxígeno o el sumatriptán, el verapamilo se considera un tratamiento de primera línea.
Dado que el verapamilo generalmente solo es efectivo después de una semana, se puede administrar un tratamiento inicial de tres días con pulsos de corticosteroides en dosis altas (p. ej., metilprednisolona 1000 mg IV) acompañado de protección gástrica (p. ej., pantoprazol 40 mg) para lograr un cese rápido de los ataques.
– Adicionalmente o alternativamente, para cubrir el tiempo de espera hasta que comience el efecto del verapamilo, se puede administrar tartrato de ergotamina (p. ej. ergotamina 2 × 1–2 mg) o un triptán (p. ej. naratriptán 2 × 2,5 mg) según un esquema fijo durante una semana.
– El ajuste debe ser realizado por centros con experiencia, posiblemente en condiciones de hospitalización, especialmente en caso de ajuste inicial a la oxigenoterapia, diagnóstico inicial de un caso atípico, fracaso de dos sustancias profilácticas y restricciones de aplicación.
Procedimiento en terapia de dosis alta con verapamilo retardado para la cefalea en racimos
La dosis diaria máxima aprobada de verapamilo para la hipertensión y la enfermedad coronaria es de 480 mg. En neurología, esta dosis debe superarse en casos individuales para el tratamiento preventivo de la cefalea en racimos. Pueden requerirse dosis de 240 mg a 960 mg/día, e incluso superiores en casos individuales. El verapamilo de liberación inmediata produce fluctuaciones y desniveles en los niveles plasmáticos, lo que reduce su eficacia. Además, los niveles de verapamilo disminuyen por la noche con la administración de liberación inmediata. El riesgo de ataques es especialmente alto durante las primeras horas del día. Por lo tanto, solo debe utilizarse verapamilo de liberación prolongada como práctica estándar.
Al igual que con las indicaciones cardiológicas, el tratamiento para pacientes con cefalea en racimos comienza con 240 mg/día (verapamilo retard 2 × 120 mg a intervalos de 12 horas). En casos de ataques muy graves y frecuentes, el tratamiento también puede iniciarse directamente con verapamilo retard 2 × 240 mg.
– Durante la primera semana, hasta que se observe efecto, se puede administrar tartrato de ergotamina (p. ej., ergotamina 2 × 1–2 mg) o un triptán (p. ej., naratriptán 2 × 2,5 mg) según un esquema fijo, o se puede administrar un régimen de corticosteroides como medicación concomitante.
– Si los ataques reaparecen tras suspender la medicación concomitante, se puede administrar Verapamil retard 2 × 240 mg a intervalos de 12 horas y, si es necesario, aumentar gradualmente cada 3 a 7 días hasta 960 mg.
– Se debe prestar atención a los efectos secundarios como trastornos de la conducción, estreñimiento, edemas y sofocos.
– A todos los pacientes que reciben verapamilo se les debe realizar un ECG basal y evaluarlo teniendo en cuenta el intervalo PQ.
Esta es una práctica habitual para pacientes con cardiopatías e hipertensión. Si los pacientes con cefalea en racimos no cuentan con un ECG reciente, se debe realizar uno antes de iniciar el tratamiento con verapamilo.
Un bloqueo auriculoventricular de primer grado (PQ > 0,20 s) no constituye una contraindicación, pero sí limita su uso. No se debe prescribir verapamilo con tiempos de PQ de aproximadamente 0,25 s o superiores, y mucho menos con tiempos de PQ de 0,30 s o superiores.
Cualquier bloqueo AV superior al grado II en adelante es una contraindicación, así como cualquier sospecha de insuficiencia cardíaca.
– Si existe una indicación estricta para el uso de verapamilo en cefalea en racimos con bloqueo AV I°, se debe registrar un ECG de control por primera vez después de 1-2 semanas, y asimismo 1-2 semanas después de cada aumento de dosis.
Si el bloqueo AV empeora, se debe suspender el verapamilo. Si el bloqueo AV no cambia, se deben realizar controles cada 6 meses. Se recomienda la colaboración interdisciplinaria con un cardiólogo para supervisar el tratamiento. No se deben administrar betabloqueantes simultáneamente.
No se han reportado muertes con verapamilo para la prevención de la cefalea en racimos. Tampoco se conocen efectos embriotóxicos.
El uso de verapamilo en la profilaxis de la cefalea en racimos puede verse limitado por los efectos secundarios cardíacos. Un grupo de investigación francés investigó la seguridad cardíaca de las terapias con verapamilo en dosis altas para la cefalea en racimos. Las dosis superaron los 720 mg al día. Entre 200 pacientes, 29 (14,8 %) utilizaron dosis de 877 ± 227 mg al día. Se observaron cambios en el ECG en el 38 % (11/29). Siete pacientes (24 %) experimentaron bradicardia como un evento adverso menor y cuatro pacientes (14 %) tuvieron arritmias, que se clasificaron como eventos adversos mayores. Los pacientes con cambios en el ECG requirieron dosis más altas (1003 ± 295 mg al día frente a 800 ± 143 mg al día). La aparición de eventos adversos menores o mayores fue independiente del nivel de dosis. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes experimentaron un inicio significativamente retrasado de los efectos secundarios cardíacos, y los síntomas descritos aparecieron después de más de dos años. Estos resultados subrayan la necesidad de un control cardíaco regular y cuidadoso de los pacientes sometidos a terapia con verapamilo en dosis altas, así como la necesidad de un seguimiento exhaustivo y de un control del éxito del tratamiento a largo plazo.
litio
La eficacia clínica se ha demostrado en varios estudios abiertos no controlados. La terapia fue introducida por Ekbom en 1974. El fundamento fue la evolución periódica y cíclica de la cefalea, similar a los trastornos cíclicos en psiquiatría. Se pueden esperar tasas de mejoría de hasta el 78 % de los pacientes tratados. Se asume que se puede lograr una mayor eficacia en la cefalea en racimos crónica que en la episódica. Es de particular interés que, tras el tratamiento con litio, una forma crónica puede revertir a una forma episódica con intervalos asintomáticos. El mecanismo de acción del litio en el tratamiento de la cefalea en racimos no se comprende por completo. Estudios comparativos entre litio y verapamilo muestran que ambas sustancias presentan tasas de eficacia muy similares.
El verapamilo es preferible al litio en cuanto a efectos secundarios. Además, el verapamilo muestra un inicio de acción más rápido. El litio también puede lograr mejoras significativas durante la primera semana de tratamiento. En tratamientos a largo plazo, una evolución crónica puede remitir a una evolución episódica. Con el tratamiento a largo plazo, puede presentarse resistencia al tratamiento. El litio debe considerarse un tratamiento de segunda línea. Es posible la terapia combinada con verapamilo.
El litio es especialmente conocido por su uso en la profilaxis del trastorno bipolar. Debido a su estrecho margen terapéutico, el inicio del tratamiento debe ser realizado por un neurólogo con experiencia en este tipo de terapia. El litio es el único medicamento aprobado para la profilaxis de la cefalea en racimos.
– Normalmente se requiere una dosis de 2 × 400 mg de litio, lo que corresponde a una cantidad de 2 × 10,8 mmol de litio.
El tratamiento comienza con un comprimido de 400 mg al día por la mañana, durante los tres primeros días. A partir del cuarto día, la dosis se incrementa a dos comprimidos de 400 mg al día.
Se deben controlar los niveles séricos durante el tratamiento. El nivel sérico debe determinarse por la mañana en ayunas, antes de tomar la dosis matutina.
Se debe observar un intervalo de 12 horas entre la última dosis y la siguiente. El rango terapéutico es una concentración sérica de entre 0,7 mmol/l y 1 mmol/l.
El margen terapéutico es estrecho. Los efectos secundarios incluyen debilidad, náuseas, sed, temblor, trastornos del habla y alteraciones visuales. Las sobredosis se manifiestan con náuseas, vómitos, pérdida de apetito, diarrea, confusión, ataxia, trastornos motores extrapiramidales y convulsiones. El tratamiento a largo plazo puede causar hipotiroidismo, poliuria (diabetes insípida) y leucocitosis.
– Se debe examinar la función renal y tiroidea al inicio y durante el tratamiento.
– Está contraindicada la administración adicional de AINE, diuréticos y carbamazepina.
Metisergida
La metisergida se encuentra entre los medicamentos profilácticos eficaces en el tratamiento de la cefalea en racimos episódica. Su eficacia fue descrita por primera vez por Sicuteri en 1959. El ingrediente activo es un alcaloide del cornezuelo con actividad antagonista en los receptores 5-HT2A, 5-HT2B y 5-HT2C, así como actividad agonista en los receptores 5-HT1B y 5-HT1D. Si bien la metisergida suele usarse con mucha precaución en la migraña debido a que el uso a largo plazo puede estar asociado con el riesgo de fibrosis retroperitoneal, este problema es menos significativo en la cefalea en racimos episódica debido a la duración limitada del tratamiento. Se puede esperar éxito en aproximadamente el 73% de los pacientes con dosis de 3 a 12 mg/día. Al igual que con la terapia profiláctica con ergotamina, el uso de metisergida también puede perder eficacia durante períodos activos repetidos de cefalea en racimos. Sin embargo, los resultados de los estudios son inconsistentes. Los análisis retrospectivos mostraron un efecto en solo alrededor del 25% de los casos.
La dosis puede aumentarse gradualmente hasta obtener un resultado clínico satisfactorio. El tratamiento comienza con 3 × 1 mg de metisergida al día y se aumenta hasta un máximo de 3 × 4 mg al día si se tolera.
Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, vómitos, mareos, calambres, dolor abdominal y edema. Se deben vigilar los efectos vasoconstrictores.
Las reacciones fibróticas (retroperitoneales, pulmonares, pleurales y cardíacas) son poco frecuentes durante el tratamiento a largo plazo, pero pueden ocurrir. Por lo tanto, este fármaco es adecuado para la cefalea en racimos episódica con una duración del tratamiento inferior a tres meses. Durante el uso prolongado, se recomienda un descanso de cuatro semanas cada seis meses. Al inicio del descanso, la dosis puede reducirse gradualmente para evitar la recurrencia repentina de los ataques.
– Se deben realizar anualmente durante la terapia a largo plazo exámenes de seguimiento regulares para detectar fibrosis visceral y complicaciones vasculares, incluyendo auscultación cardíaca, ecocardiografía, radiografía de tórax, resonancia magnética abdominal, así como controles de laboratorio y renales.
Las contraindicaciones incluyen embarazo, enfermedades vasculares, hipertensión arterial, tromboflebitis, celulitis, úlceras gástricas, enfermedades hepáticas y renales.
Los efectos secundarios pueden incluir náuseas, dolor muscular, parestesia, dolor de cabeza e hinchazón de pies en casos aislados. El uso prolongado sin control puede provocar complicaciones fibróticas en diversas partes del cuerpo.
Por este motivo, el tratamiento profiláctico con metisergida debe limitarse a un máximo de tres meses.
Solo después de una pausa mínima de un mes se puede reiniciar el tratamiento con metisergida, si es necesario. El momento de administración de metisergida durante la fase activa de la cefalea en racimos puede ser similar al de la ergotamina. El mecanismo de acción de la metisergida en la cefalea en racimos no se conoce completamente. Debido a su perfil de efectos secundarios, la metisergida es un tratamiento de segunda línea.
Corticosteroides
El uso de corticosteroides para la profilaxis de las crisis de cefalea en racimos es común y presenta una eficacia fiable en aproximadamente el 70-90 % de los pacientes, aunque faltan estudios controlados sobre este tipo de terapia. Su eficacia en la cefalea en racimos fue descrita por primera vez por Horton en 1952 e investigada por primera vez en un estudio doble ciego por Jammes en 1975.
A la luz del modelo fisiopatológico que implica cambios inflamatorios en el seno cavernoso, existe una sólida justificación para el uso de corticosteroides. Estos son muy eficaces y, en dosis suficientemente altas, pueden interrumpir un período activo en pocas horas.
En casos de ataques graves y frecuentes, el tratamiento inicial puede consistir en prednisolona en dosis altas durante unos días (p. ej., 1000 mg de prednisolona IV durante tres días). A esto le puede seguir un régimen de corticosteroides orales (véase más adelante).
En cuanto a la dosis y el momento de administración de corticosteroides para la profilaxis de las crisis de cefalea en racimos, generalmente solo se puede confiar en la evidencia anecdótica, no en estudios controlados. No se dispone de estudios comparativos fiables con otros medicamentos profilácticos.
Un enfoque común en diversos centros consiste en una dosis inicial de 100 mg de prednisona o prednisolona por la mañana. La pauta de dosificación posterior sigue el siguiente esquema:
– Días 1 y 2: 100 mg
– Días 3 y 4: 80 mg
– Días 4–6: 60 mg
– Días 7 y 8: 40 mg
– Días 9 y 10: 20 mg
– Días 11-12: 10 mg
– luego descontinuar
Durante este período se administra pantoprazol 40 mg simultáneamente para proteger el estómago. A menudo, se puede observar una reducción significativa o incluso la remisión completa de los ataques ya en los primeros cinco días.
Las contraindicaciones incluyen infecciones, como la tuberculosis y las psicosis.
Se deben considerar los efectos secundarios graves del uso prolongado, especialmente la osteonecrosis de la cabeza femoral. Por lo tanto, generalmente se debe implementar una reducción gradual de la dosis.
El umbral a partir del cual los ataques de cefalea en racimos pueden reaparecer en la cefalea en racimos crónica suele estar entre 40 y 20 mg de prednisona. En estos casos, se puede administrar una dosis de mantenimiento, idealmente no superior a 7,5 mg de prednisona al día. Esta dosis de mantenimiento debe administrarse por la mañana para implementar la terapia circadiana. También se puede considerar una dosis de mantenimiento alternada. En este caso, la dosis de mantenimiento necesaria para dos días se administra cada 48 horas, cada mañana. Si los ataques reaparecen con una dosis menor, se puede lograr la eficacia administrando adicionalmente ergotamina, triptanes, verapamilo o litio.
Al suspender un tratamiento con corticosteroides de larga duración realizado durante meses, se debe iniciar una terapia oral estrictamente circadiana, reduciendo la última dosis tomada en 1 mg al mes.
La prednisona generalmente debe administrarse después de las comidas, preferiblemente después del desayuno. Si se obtiene un resultado satisfactorio, el tratamiento generalmente debe continuarse con la dosis de mantenimiento más baja posible. Debido a los efectos secundarios a largo plazo, los corticosteroides para la cefalea en racimos crónica deben usarse con precaución y bajo una estrecha supervisión del progreso y la eficacia del tratamiento. Los corticosteroides son opciones de tratamiento de segunda línea.
corticosteroides tópicos
Otra opción es el uso de corticosteroides tópicos en forma de aerosoles nasales. Aún no se dispone de estudios controlados al respecto. Sin embargo, según nuestra propia experiencia, se ha observado que el uso de dipropionato de beclometasona (Beconase) cuatro veces al día (una aplicación por fosa nasal) produce el cese de los ataques en aproximadamente el 60 % de los pacientes.
Pizotifeno
La eficacia del pizotifeno en el tratamiento de la cefalea en racimos se ha demostrado en varios estudios abiertos, con tasas de eficacia de aproximadamente el 50 %. El pizotifeno puede utilizarse como tratamiento de tercera línea cuando existen contraindicaciones para medicamentos más eficaces o cuando estos son ineficaces. La dosis es de 3 × 0,5 mg a 3 × 1 mg al día. En este caso, la dosis también se aumenta lentamente durante aproximadamente una semana y se mantiene constante una vez que el medicamento es eficaz. Los efectos secundarios pueden incluir fatiga, mareos y aumento de peso debido al aumento del apetito.
Ácido valproico
Estudios anteriores sugieren que el ácido valproico también puede utilizarse para la profilaxis de la cefalea en racimos. Sin embargo, se han publicado resultados contradictorios. No existe evidencia de ninguna ventaja o superioridad particular de esta terapia en comparación con las clases de fármacos mencionadas. En un estudio controlado con placebo, no se observó una eficacia significativa del ácido valproico en la profilaxis de la cefalea en racimos; el grupo placebo mostró una tasa de respuesta del 62 %, mientras que el grupo de ácido valproico tuvo una tasa de respuesta del 50 % (El Amrani et al., 2002). En nuestra experiencia, el ácido valproico también es ineficaz y solo debe utilizarse en circunstancias excepcionales.
– Se recomienda un aumento gradual de la dosis, aumentando gradualmente hasta alcanzar la dosis efectiva óptima.
– La dosis inicial suele ser de 5 a 10 mg/kg de peso corporal, que debe incrementarse en unos 5 mg/kg cada cuatro a siete días.
– La dosis diaria media para adultos es generalmente de 20 mg/kg de peso corporal.
Es posible que no se observe eficacia hasta pasadas dos a cuatro semanas. Por lo tanto, la dosis debe ajustarse gradualmente y el efecto terapéutico debe monitorizarse en cada caso individual. Los adultos suelen recibir dosis diarias de 1000 a 2000 mg, divididas en tres dosis. El ácido valproico puede utilizarse como tratamiento de tercera línea.
Topiramato
El topiramato se ha utilizado en varios estudios abiertos para la prevención de la cefalea en racimos episódica o crónica. Se utilizaron dosis de entre 15 mg y 250 mg al día. Aproximadamente el 49 % de los pacientes tratados experimentó una mejoría de moderada a marcada. Se espera que la mejoría se produzca en un plazo de 1 a 4 semanas. El 57 % de los pacientes reportó efectos secundarios leves, el 33 % moderados y el 11 % graves o intolerables, principalmente con dosis superiores a 100 mg/día.
Los efectos secundarios incluyen, en particular, déficits cognitivos, cambios de humor, fatiga, mareos, ataxia, fases depresivas, parestesias y cálculos renales.
Gabapentina
Estudios abiertos han reportado un efecto de la gabapentina en una dosis diaria de 900 mg. En estos estudios, 12 de 12 pacientes experimentaron una mejoría rápida y efectiva. Otros estudios solo han replicado parcialmente estos efectos.
En nuestra experiencia, el ácido valproico, el topiramato y la gabapentina no son fiables. Si bien se pueden encontrar algunos informes de casos positivos para estas sustancias en la literatura, la imagen puede estar distorsionada por informes negativos no publicados. No se debe perder tiempo innecesariamente y frustrante en estas opciones de tratamiento.
Leuprorelina
La leuprorelina pertenece al grupo de los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina. Fisiológicamente, reduce los niveles de testosterona en sangre. Sus aplicaciones clínicas incluyen el tratamiento de fibromas uterinos, cáncer de mama, endometriosis, cáncer de próstata metastásico, pubertad precoz en niños y niñas, y el tratamiento de agresores sexuales debido a la supresión de testosterona.
Ya en 1993, el grupo de investigación italiano de Nicolodi y Sicuteri publicó los resultados de un estudio piloto aleatorizado, simple ciego y controlado con placebo en 60 pacientes varones con cefalea en racimos crónica. El tratamiento previo con litio no había producido una mejoría suficiente. La dosis consistió en una única inyección intramuscular de 3,75 mg de leuprorelina de depósito. Para el grupo de control con placebo, 30 pacientes recibieron inyecciones intramusculares de solución salina. Debido a la reducción prevista de la libido en los sujetos, los autores consideraron que un estudio doble ciego no era viable. Los sujetos tratados con placebo no informaron cambios en la intensidad del dolor ni en el número de ataques. Por el contrario, los pacientes tratados con 3,75 mg de leuprorelina de depósito por vía intramuscular mostraron el efecto máximo entre 20 y 30 días después de la inyección, con una reducción del número de ataques de 2,1 a 0,37 al día, una reducción media de la intensidad del dolor del 63 % y una reducción de la duración de los ataques de 94 minutos al día a 0,4 minutos al día. Doce de los 30 pacientes que recibieron el tratamiento activo quedaron completamente libres de dolor después de 17 días. La leuprorelina no mostró ningún efecto en solo 4 de los 30 pacientes. El inicio de la acción de la leuprorelina se produjo después de un promedio de 10,1 días. El efecto duró un promedio de 3,25 meses. Los pacientes que experimentaron un efecto inicial recibieron una segunda inyección con resultados comparables.
Los efectos secundarios en los sujetos tratados con leuprorelina se manifestaron como una reducción temporal de la libido en el 66 %. No se encontró una correlación consistente entre la reducción de la libido y la eficacia clínica en la cefalea en racimos. No se reportaron otros efectos adversos en el estudio.
Los autores presentaron los resultados de otro estudio en 2010. Examinaron a 67 pacientes que previamente habían sido tratados sin efecto con litio, verapamilo, corticosteroides, topiramato o gabapentina. Dos pacientes mujeres y dos hombres también fueron tratados sin éxito con estimulación cerebral profunda además de los medicamentos preventivos mencionados anteriormente. Los pacientes fueron gravemente afectados. Durante la fase inicial, los pacientes experimentaron un promedio de tres a seis ataques en racimo por día, mientras que los sujetos que habían recibido previamente estimulación cerebral profunda mostraron de siete a once ataques por día. La duración del ataque varió de 35 a 67 minutos, mientras que los pacientes que habían recibido previamente estimulación cerebral profunda experimentaron duraciones de ataque de 47 a 110 minutos. El tratamiento consistió en una inyección mensual de 11,75 mg de leuprorelina. Los pacientes que habían recibido previamente estimulación cerebral profunda recibieron esta dosis cinco veces al mes. Los pacientes no recibieron ningún otro medicamento preventivo. El período de observación fue de dos a tres meses. Por lo tanto, se administraron de dos a tres inyecciones de leuprorelina de depósito a una dosis de 11,75 mg a intervalos mensuales. Durante los primeros 14 días, se observó una mejoría promedio del 50%. Cuarenta y nueve de los 67 pacientes experimentaron un alivio completo del dolor. Cuatro años después del tratamiento, no se observaron nuevos episodios activos. Los 18 pacientes restantes también experimentaron un alivio completo del dolor durante un período de 10 a 15 meses. Cualquier recurrencia de un episodio activo después de este período pudo detenerse eficazmente con un tratamiento adicional con leuprorelina. También se logró una mejoría significativa con leuprorelina en pacientes gravemente afectados que se habían sometido previamente a estimulación cerebral profunda. Seis meses después del tratamiento, la frecuencia de los ataques fue de cero a cuatro ataques al día, mientras que durante la fase basal, estos pacientes habían experimentado frecuencias de siete a once ataques al día. Debido a la gravedad de los episodios activos, estos pacientes recibieron cinco inyecciones de leuprorelina de 11,75 mg al mes. El tratamiento preventivo eliminó con éxito el uso excesivo de medicamentos agudos, en particular sumatriptán subcutáneo y tramadol. No se reportaron eventos adversos graves ni se suspendió el estudio. La administración concomitante de 50 mg de testosterona al día evitó una disminución de la libido en los participantes masculinos.
Los efectos secundarios indeseables de la leuprorelina incluyen sofocos, sangrado espontáneo de la piel y las mucosas, fatiga e irritación en el lugar de la inyección. Otros efectos secundarios menos comunes incluyen nasofaringitis, náuseas, picazón, sudores nocturnos, dolor articular, micción irregular, sensibilidad mamaria, atrofia testicular, rigidez y prolongación del tiempo de sangrado.
Los resultados de estos estudios son excepcionalmente prometedores. Por lo tanto, esta opción de tratamiento debería investigarse y replicarse más a fondo.
Capsaicina
La capsaicina es un analgésico vegetal derivado del chile. Libera la sustancia P, un neuropéptido clave en la inflamación neurogénica y la sensibilización de las fibras nociceptivas. Esta liberación provoca la disminución de la sustancia P. La fase inicial de hiperreactividad, que se manifiesta como una sensación de ardor, es seguida por una fase de insensibilidad. Posteriormente, se observa una disminución de las microvesículas en las terminaciones nerviosas sensoriales. En un estudio abierto, el uso de capsaicina en pacientes con cefalea en racimos produjo una mejoría significativa en la evolución de la enfermedad en el 67 % de los pacientes. La solución de capsaicina se administra en suspensión en ambas fosas nasales. Inicialmente, causa una sensación de ardor pronunciada en la mucosa nasal y rinorrea. La aplicación se realiza durante diez días. No se dispone de estudios comparativos con otras estrategias de tratamiento profiláctico. En un estudio controlado con placebo con civamida administrada por vía intranasal (zucapsaicina), se encontró eficacia del 55,5% en el grupo verdadero y del 25,9% en el grupo placebo.
Melatonina
En pacientes con cefalea en racimos, los niveles séricos de melatonina se reducen. La melatonina participa en la regulación de los ritmos circadianos. Leone et al. (1996) realizaron un estudio piloto doble ciego con 20 pacientes, comparando 10 mg de melatonina con placebo durante dos semanas. Los pacientes del grupo de tratamiento mostraron una reducción en la intensidad y frecuencia de los ataques.
Otro estudio sugiere que la administración adicional de melatonina 9 mg/día puede mejorar la eficacia del verapamilo, que no fue suficientemente eficaz como monoterapia.
Métodos de tratamiento ineficaces u obsoletos
Los analgésicos convencionales, ya sean opioides o no, son ineficaces para tratar las crisis agudas en racimos. Dado que las crisis en racimos pueden remitir espontáneamente después de treinta a sesenta minutos, los pacientes creen erróneamente que este alivio se logra administrando un analgésico. Como resultado, se toman innecesariamente medicamentos ineficaces con efectos secundarios significativos durante años o incluso décadas. La carbamazepina, la fenitoína, los betabloqueantes, los antidepresivos, los antagonistas de la histamina, la biorretroalimentación, la acupuntura, la terapia neural, los anestésicos locales, la fisioterapia y la psicoterapia también son ineficaces.