Medidas operativas
Se han propuesto tres estrategias de tratamiento invasivo para las cefaleas en racimos:
- procesos destructivos,
- bloqueos locales y
- procedimientos neuromoduladores.
Dadas las numerosas y altamente efectivas opciones de tratamiento disponibles hoy en día, las intervenciones quirúrgicas deben ser el último recurso. Solo deben considerarse después de que los pacientes hayan recibido un tratamiento exhaustivo con todas las opciones farmacológicas pertinentes en centros especializados.
Menos del 1% de los pacientes con cefalea en racimos presentan casos resistentes al tratamiento. Los procedimientos quirúrgicos generalmente solo son una opción para pacientes con cefalea en racimos crónica, lo que representa aproximadamente el 27% de los afectados. Con aproximadamente 240.000 pacientes con cefalea en racimos en Alemania, esto equivale a unas 64.800 personas. El 1% de estos pacientes con casos resistentes al tratamiento comprende aproximadamente 648 pacientes. Si, por ejemplo, el 50% de estos pacientes fueran considerados candidatos a procedimientos invasivos, dichas intervenciones probablemente serían relevantes para aproximadamente 300 personas en Alemania.
Métodos destructivos
La transección o descompresión del nervio intermedio o del nervio petroso superficial mayor, así como las intervenciones directas en la región del nervio trigémino, actualmente solo tienen relevancia histórica debido a los resultados insatisfactorios a largo plazo y han sido abandonadas. Los procedimientos neuromoduladores han cobrado protagonismo gracias a las mejores opciones de estimulación electrónica.
bloqueo del nervio occipital
La inyección de anestésicos locales y corticosteroides en la región del nervio occipital ipsilateral puede ser terapéuticamente eficaz. Este procedimiento fue descrito por primera vez por Anthony (1985). Estudios abiertos más recientes confirman su eficacia. También se ha demostrado la eficacia con la inyección suboccipital de una mezcla de betametasona de acción corta y prolongada: el 85 % de los pacientes quedaron libres de dolor en una semana. Cabe esperar eficacia con el uso de corticosteroides debido a sus efectos sistémicos. Si la aplicación local es crucial sigue siendo una incógnita.
Estimulación cerebral profunda
En los últimos años, se ha sugerido que las personas afectadas también se sometan a procedimientos quirúrgicos invasivos. Con base en estudios de imágenes estructurales y funcionales, se ha realizado estimulación cerebral profunda del hipotálamo posterior en series de casos abiertas. No se pudieron demostrar efectos convincentes. Los estudios abiertos informan tasas de mejora de entre el 50 y el 70%. En el único estudio doble ciego controlado con placebo hasta la fecha, no se pudo describir ninguna diferencia significativa entre la estimulación real y la simulada. Se han producido consecuencias fatales, incluyendo hemorragias intracraneales fatales. Los resultados catastróficos para pacientes individuales se documentan en diarios en línea de mantenimiento público. Además, el procedimiento es muy costoso, cuesta más de 30.000 € y requiere cuidados postoperatorios extensos. Con base en los datos actuales, no se puede establecer una justificación teórica ni práctica para el uso de la estimulación cerebral profunda en las cefaleas en racimos. Los datos disponibles hasta el momento no justifican su uso en el tratamiento de las cefaleas en racimos.
Estimulación del nervio occipital [media id=46] La estimulación del nervio occipital es un procedimiento de estimulación nerviosa periférica invasiva para el tratamiento de las cefaleas en racimos. Un electrodo de estimulación eléctrica se coloca generalmente horizontalmente y se fija en la región de la primera vértebra cervical tras una incisión local. Posteriormente, se puede realizar una estimulación de prueba con un generador de pulsos externo durante varias semanas antes de implantarlo permanentemente. Solo existen pequeñas series de casos abiertos para el tratamiento de las cefaleas en racimos crónicas mediante estimulación del nervio occipital. Su eficacia parece ser similar o superior a la de la estimulación cerebral profunda, con la ventaja de presentar menos efectos secundarios graves. La estimulación del nervio occipital es menos invasiva y presenta menos complicaciones que la estimulación cerebral profunda. En casos de cefaleas en racimos resistentes al tratamiento, a pesar de un tratamiento especializado, este procedimiento experimental puede considerarse caso por caso en el marco de un estudio científico. Debido a su mecanismo de acción, se puede asumir un efecto modulador indirecto del dolor, pero no se espera que influya en la evolución real de la enfermedad. También debe tenerse siempre en cuenta la gran fluctuación espontánea de las cefaleas en racimos.
Cuando se utiliza la estimulación bilateral del nervio occipital para tratar la cefalea en racimos crónica resistente al tratamiento, se puede esperar una reducción promedio del 50 % en la intensidad de los ataques. La medicación aguda adicional necesaria se reduce en un promedio del 77 %. Los resultados muestran que, a diferencia de otras terapias preventivas para la cefalea en racimos, esto no produce un cese completo del período activo, sino solo una reducción parcial de la intensidad y la frecuencia de los ataques.
La estimulación del nervio occipital no es actualmente una opción de tratamiento en el ámbito clínico abierto para pacientes con cefalea en racimos. Sin embargo, es la opción preferida en casos resistentes al tratamiento cuando se considera un tratamiento invasivo.
Neuroestimulación del ganglio esfenopalatino (GSP)
En 2011, Schoenen introdujo la neuroestimulación del ganglio esfenopalatino (SGC) para el tratamiento de las cefaleas en racimos. El estudio (Pathway CH-1), que investiga la seguridad y eficacia del neuroestimulador ATI, ha contado hasta la fecha con 22 participantes; se prevé la participación de aproximadamente 40 pacientes. Se dispone de datos de estimulación de la fase de titulación para 7 de estos 22 pacientes. Se logró un alivio del dolor en 15 minutos (el criterio de valoración principal del estudio) en el 67 % de las crisis de cefalea tratadas (n = 48). Simultáneamente, la frecuencia de las cefaleas disminuyó en la mayoría de los pacientes con estimulación; en comparación con el período de 4 semanas anterior al inicio del estudio, la frecuencia de las cefaleas disminuyó al menos un 50 % en el 70 % de los pacientes durante el estudio. El procedimiento también se investigará en el tratamiento de la migraña crónica.
El sistema de neuroestimulación, actualmente en fase de prueba, consiste en un novedoso miniestimulador implantable. De tamaño similar a una almendra, fue desarrollado para el tratamiento de cefaleas intensas, incluyendo cefaleas en racimos y migrañas. Este neuroestimulador se implanta en las encías sin dejar cicatrices visibles ni alteraciones estéticas. La punta del electrodo del implante se coloca en el ganglio esfenopalatino (GES), detrás del pómulo. Tras la implantación del miniestimulador, el paciente puede activar la estimulación según sea necesario mediante un control remoto externo, similar a un teléfono móvil grande, lo que alivia la cefalea. Una vez que el dolor remite, se retira el control remoto de la mejilla, desactivando así la terapia de estimulación.
En el estudio multicéntrico Pathway CH-1, los parámetros de estimulación se establecen y ajustan según sea necesario durante una fase de titulación. Posteriormente, las cefaleas de los pacientes se tratan en una fase experimental aleatorizada con una de tres dosis de estimulación diferentes, incluyendo un placebo.