causas

Esta sección no solo le ofrecerá un breve vistazo a la historia de la investigación sobre la migraña. Su objetivo principal es brindarle una visión general del estado actual de la investigación sobre la migraña. Esto no tiene un interés meramente académico. La razón por la que continuamos nuestra investigación es mucho más práctica: solo al comprender las causas en detalle podemos desarrollar terapias que ataquen directamente las causas profundas y eliminen el dolor con mínimos efectos secundarios.

Lo que la gente pensaba en aquel entonces

Los trastornos de cefalea, incluidas las migrañas, son tan antiguos como la humanidad misma. Las primeras evidencias datan de alrededor del 6000 a. C. Es posible que las llamadas trepanaciones (agujeros tallados en el cráneo) tuvieran como objetivo permitir la salida del espíritu maligno y doloroso. No todos habrían sobrevivido a esta brutal terapia. Sin embargo, se han encontrado numerosos cráneos donde los bordes óseos se han reconstruido, lo que indica que los "pacientes" debieron haber sobrevivido. El tratamiento con sanguijuelas para extraer toxinas, que aún practican algunos médicos alternativos, se basa precisamente en estas ideas ancestrales.

De espíritus malignos y “tormentas nerviosas”

Los sumerios, hace 4000 años, consideraban que las migrañas eran obra de espíritus malignos y recomendaban oraciones al dios Horus como tratamiento. El médico griego Areteo de Capadocia (siglo I a. C.) creía que las migrañas eran causadas por resfriados y deshidratación. Otras supuestas explicaciones que se acumularon en la Antigüedad y la Edad Media incluían: sobrecarga sensorial, exceso de bilis en el estómago e intestinos, y un desequilibrio de los cuatro humores: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema.

Si bien el médico británico Thomas Willis reconoció ya en el siglo XVII que el estrechamiento o la dilatación de los vasos sanguíneos contribuía al desarrollo de las migrañas, en el siglo XIX resurgieron conceptos que hoy nos hacen reír. Se atribuían las migrañas a la masturbación, las malas influencias hereditarias, las infecciones, la inflamación ocular y otros factores similares.

Sin embargo, una obra del siglo XIX fue verdaderamente revolucionaria, ya que no solo ofreció un panorama profundo de los hitos en la historia de las ideas sobre el origen de las migrañas, sino que también contuvo los conceptos explicativos que aún hoy son válidos: el libro de Edward Liveing ​​de 1873, "Sobre la migraña, la cefalea enfermiza y algunos trastornos relacionados". En esta obra, Liveing ​​analiza, entre otras cosas, la teoría de los trastornos circulatorios como causa de las migrañas y también introduce una nueva teoría: las migrañas como consecuencia de "tormentas nerviosas": descargas excesivas de los nervios craneales. Lo adelantado que estaba Liveing ​​a su tiempo se evidencia en el hecho de que los profesionales médicos aún debaten en ocasiones si los cambios en los vasos sanguíneos o en el sistema nervioso ("tormentas nerviosas") son la causa principal de las migrañas.

El dolor de la migraña puesto a prueba

Si pisamos una chincheta descalzos, sabemos qué esperar: al principio duele mucho, luego se convierte en una sensación más sorda y ardiente. La mayoría también conocemos la sensación de un calambre en la pantorrilla o una torcedura: igualmente desagradables.

Estos dos tipos de dolor se denominan "dolor somático". Si se origina en la piel (por ejemplo, al tocar una chincheta), se denomina "dolor superficial". Si se origina en los músculos, las articulaciones, los huesos o el tejido conectivo, se denomina "dolor profundo".

Si queremos saber dónde pisamos una chincheta, no tenemos problema en encontrar el punto lesionado: el dolor se localiza fácilmente. También localizamos inmediatamente el origen del dolor de un calambre en la pantorrilla o un esguince. Esto es muy diferente con el llamado dolor "visceral".

El escondite del dolor

«Vísceras» proviene del latín y, según el diccionario Duden, se refiere a los «órganos ubicados dentro del cráneo, el tórax, el abdomen y las cavidades pélvicas». El dolor que se origina en o alrededor de estos órganos también se denomina comúnmente «dolor visceral» o, en medicina, «dolor interno». Esta definición deja muy claro de qué hablamos: por ejemplo, el dolor de la apendicitis, un cólico biliar o intestinal, una pleuresía o incluso un infarto.

El dolor visceral tiene tres características típicas: a menudo se irradia a zonas a veces distantes de la piel o los músculos, conduce a una sensibilidad excesiva al dolor del sistema orgánico afectado y/o del área de piel a la que se irradia el dolor, y el dolor visceral suele ir acompañado de síntomas autonómicos como sudoración, palidez, aumento de la presión arterial, tensión muscular, náuseas y/o vómitos.

Encontramos estos signos, por ejemplo, en un infarto agudo de miocardio: el dolor intenso y agudo en el corazón, detrás del esternón, suele irradiarse a los hombros (especialmente al izquierdo) y al brazo izquierdo. Sin embargo, el dolor también puede localizarse en la mandíbula, la parte superior del abdomen o la espalda, entre los omóplatos. El propio órgano, así como las zonas de piel afectadas, son extremadamente sensibles al dolor, y la tez se vuelve pálida y cenicienta. Son frecuentes las náuseas y los vómitos, junto con sudor frío en la frente y el labio superior, e incluso puede producirse un colapso circulatorio repentino.

Cualidades del dolor de migraña

Aunque la neurocirugía inevitablemente implica cierto grado de daño al tejido cerebral, la anestesia generalmente no es necesaria. La razón: el tejido cerebral es insensible al dolor. Dados los intensos dolores de cabeza que producen las migrañas, esta afirmación parece, como mínimo, extraña. Al parecer, durante un ataque de migraña ocurre algo que vuelve extremadamente sensibles las estructuras del cerebro, que de otro modo serían insensibles al dolor. Intentaremos definir este "algo" con mayor precisión en las siguientes secciones.

Pero primero, centrémonos en el dolor en sí y sus características. Hasta hace poco, la migraña se describía como un dolor profundo. Hoy sabemos que el término "dolor interno" es mucho más adecuado. Esto se debe a que el dolor migrañoso, como cualquier otra afección, suele ser difícil de localizar y se irradia a zonas distantes; en el caso de las migrañas, generalmente a los músculos del cuello. Además, se ha demostrado que el dolor migrañoso puede ir acompañado de numerosos síntomas autonómicos: náuseas y vómitos, sensibilidad a la luz y al sonido, palidez, escalofríos, temblores y muchos más.

¿La migraña como un trastorno circulatorio?

Hay varias razones por las que los cambios en el flujo sanguíneo al cerebro (es decir, demasiada o muy poca presión en los vasos sanguíneos) podrían sospecharse como causa de las migrañas:

• El dolor de cabeza migrañoso es pulsátil y se intensifica con cada latido del corazón.
• Los dolores de cabeza también se producen con otros trastornos de los vasos sanguíneos del cerebro (por ejemplo, accidente cerebrovascular, presión arterial alta o inflamación de los vasos sanguíneos).
• El cerebro en sí no es sensible al dolor. Sin embargo, sus vasos sanguíneos sí lo son.
• Ciertos medicamentos, llamados triptanes, que afectan el diámetro de los vasos sanguíneos del cerebro y, por lo tanto, el flujo sanguíneo, pueden detener eficazmente un ataque de migraña.
• Durante la fase de aura, se observa una reducción del flujo sanguíneo en la corteza cerebral, específicamente en la zona posterior de la cabeza. Curiosamente, esta zona es responsable, entre otras cosas, de la visión. Y, como ya sabes, los síntomas del aura suelen ser de naturaleza visual.

Un efecto secundario, no la causa

A primera vista, las conexiones entre los cambios en el flujo sanguíneo cerebral y las migrañas parecen bastante plausibles: cada uno de los cinco puntos es absolutamente correcto por sí solo. Sin embargo, la conclusión de que las migrañas son una enfermedad puramente vascular (en los vasos sanguíneos) aún es improbable.

Analicemos con más detalle el punto 5. La reducción del flujo sanguíneo mencionada durante el aura es indiscutible. Se ha comprobado mediante numerosos métodos. Sin embargo, si examinamos el patrón del flujo sanguíneo cerebral en diferentes formas de migraña, con y sin aura, vemos inmediatamente que esto no puede explicar la migraña en sí. En la migraña sin aura, no hay ningún cambio en el flujo sanguíneo en la cabeza. Por lo tanto, el dolor migrañoso no puede estar relacionado con el flujo sanguíneo, aunque los puntos 1 a 4 mencionados anteriormente parecen ofrecer indicios sólidos.

Pero ¿qué pasa con el aura? ¿Se desencadena al menos por los cambios en el flujo sanguíneo? Ni siquiera eso está claro. Que sea responsable depende de la magnitud de la reducción del flujo sanguíneo en la zona cerebral afectada. Si efectivamente es del 50 %, como afirman quienes defienden la llamada hipótesis vascular, se produciría una deficiencia de oxígeno en las células cerebrales, lo que sin duda podría provocar los síntomas del aura. Si, por el contrario, el flujo sanguíneo disminuye como máximo un 25 %, como suponen quienes defienden la hipótesis neurogénica (causada por los nervios), esto no sería suficiente para explicar los efectos.

Independientemente del resultado final de la discusión, los cambios en el diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales no pueden considerarse la causa principal de las migrañas. Independientemente de la magnitud de estos cambios en el flujo sanguíneo, solo debemos considerarlos como síntomas acompañantes.

¿La migraña como inflamación?

Si nos lesionamos con una espina mientras hacemos jardinería y en la herida han podido entrar cuerpos extraños como bacterias, o si hemos estado demasiado tiempo al sol sin protección, aparecen los signos típicos de inflamación: la zona afectada se enrojece, se hincha, se calienta y duele.

En ambos casos (espinas, quemaduras solares), el tejido corporal se daña y la respuesta inflamatoria subsiguiente es simplemente la forma normal del cuerpo de reparar la lesión. Este proceso libera sustancias mensajeras (los llamados mediadores inflamatorios) que aumentan el flujo sanguíneo a la zona (enrojecimiento), hacen que los vasos sanguíneos sean más permeables para que puedan filtrarse más células inmunitarias y líquido tisular (hinchazón), aceleran el metabolismo en la zona de la lesión (calor) y aumentan la sensibilidad al dolor. Por lo tanto, se trata de un proceso beneficioso que, por un lado, crea las condiciones para las reparaciones necesarias y, por otro, nos previene mediante el dolor de sobrecargar la zona lesionada.

Caso especial de inflamación neurogénica

Sin embargo, una respuesta inflamatoria también puede ser desencadenada por los nervios —de ahí el término "inflamación neurogénica"— sin daño tisular ni infección bacteriana. En este caso, el aumento de la actividad nerviosa desencadena la liberación de mediadores inflamatorios. Como en cualquier otra inflamación, estos provocan un aumento del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos de las meninges, haciéndolos más permeables y aumentando la sensibilidad al dolor en la zona. Aplicado a las migrañas, el modelo de inflamación neurogénica puede explicar por qué los vasos sanguíneos del cerebro son tan sensibles al dolor que este se intensifica con cada latido.

Explicación parcial sí, causa no

Es cierto que la inflamación neurogénica es un mecanismo importante para que el cuerpo se defienda del daño. Sin embargo, no se sabe con certeza si realmente desempeña un papel significativo en las migrañas. No obstante, el concepto de inflamación neurogénica ofrece explicaciones plausibles para algunos aspectos de las migrañas, por lo que tiene una importancia considerable en los modelos modernos de migraña. Sin embargo, la inflamación neurogénica no es ciertamente la causa de las migrañas en el sentido de un factor X que proporcione respuestas a todas nuestras preguntas abiertas.

Cerebro bajo alta tensión

Los cambios repentinos en la rutina diaria son desencadenantes particularmente eficaces de ataques de migraña. Parece que estos cambios causan una interrupción temporal del flujo normal de información. El investigador belga de migrañas Jean Schoenen y sus colegas lograron demostrar esta mayor susceptibilidad a la alteración del procesamiento sensorial mediante mediciones de laboratorio en 1984. Estas mediciones implican un tipo específico de registro de ondas cerebrales, un electroencefalograma (EEG), durante el cual los pacientes deben prestar atención y reaccionar a estímulos específicos.

Prepárate para pisar el acelerador

Lo que se investiga en condiciones de laboratorio es algo que conocemos bien de la vida cotidiana: un conductor debe detenerse en un semáforo en rojo. Desconoce cuánto tiempo lleva la luz roja y, por lo tanto, desconoce exactamente cuándo comenzará la fase amarilla. Por lo tanto, permanece en un estado de alerta moderada y observa atentamente si la luz cambia. En cuanto la luz se pone amarilla, sabe que en unos segundos se pondrá verde y que debe soltar el embrague y acelerar. El conductor está ahora especialmente concentrado, preparándose mentalmente para su tarea y llevándola a cabo inmediatamente después de que la luz se ponga verde. Durante la fase de alerta máxima, justo antes de realizar la acción, el cerebro debe estar especialmente activo: debe planificar la acción para que pueda ejecutarse de inmediato y debe tener en cuenta un reloj interno para estimar el intervalo de tiempo entre las fases amarilla y verde.

Los pacientes con migraña piensan diferente

Esta preparación específica ahora puede visualizarse en un EEG. Claro que no se instalan semáforos en el laboratorio. Pero el principio es el mismo. Normalmente, el procedimiento implica que el paciente, conectado al EEG, use auriculares y unas gafas con luces integradas. Se le indica al paciente que, por ejemplo, tres segundos después de escuchar una señal (como un clic corto) en los auriculares, la luz de las gafas se encenderá. En cuanto aparezca esta señal luminosa, el paciente debe presionar un botón.

Para obtener resultados significativos, este proceso suele repetirse al menos 30 veces. El intervalo entre mediciones individuales varía, por lo que el paciente nunca sabe con exactitud cuándo se producirá el siguiente estímulo. Las mediciones individuales se promedian mediante una computadora, y la magnitud del cambio de voltaje eléctrico en el EEG puede determinarse con gran precisión a partir de estos valores promedio.

Resulta que el cerebro de los pacientes con migraña reacciona de forma diferente a estas tareas que el de personas sanas o con otros tipos de cefaleas. Se observan dos anomalías:

• El cambio de voltaje en el EEG (es decir, las líneas en zigzag en el papel o el monitor) es significativamente mayor que en otras personas.
• Mientras que en individuos sanos el cambio de voltaje disminuye después de varias mediciones, permanece alto en pacientes con migraña.

Estas mediciones proporcionan evidencia importante de que el cerebro de los pacientes con migraña es claramente particularmente activo al responder a los estímulos. Pero eso no es todo: mientras que en individuos sanos la atención disminuye gradualmente con la exposición repetida a estímulos, el cerebro de un paciente con migraña permanece constantemente en un estado de alerta máxima. Aparentemente, el cerebro no puede "desconectarse" y está, literalmente, siempre en alerta máxima. Curiosamente, el tratamiento exitoso de estos pacientes con medicamentos preventivos de la migraña, los llamados betabloqueantes, puede normalizar este comportamiento eléctrico alterado del cerebro.

Práctico: Modelo moderno del desarrollo de la migraña

Los investigadores de la migraña han acumulado un vasto conocimiento durante los últimos 100 años. Los numerosos hallazgos individuales —incluyendo, entre muchos otros, los datos ya mencionados sobre la teoría vascular, la inflamación neurogénica y la actividad cerebral excesiva en quienes padecen migraña— son asombrosos. Sin embargo, esta acumulación de conocimiento también presenta un problema importante: el gran volumen de datos dificulta cada vez más la comprensión de los procesos subyacentes.

Es evidente que las migrañas no se deben a un solo factor. Sin embargo, me gustaría ofrecerles una teoría que incorpora la mayor cantidad posible de datos disponibles. Aunque muchas de las suposiciones de esta teoría de la migraña aún no están plenamente respaldadas por datos de investigación, este modelo permite relacionar significativamente diversos hallazgos individuales. La llamo la "Teoría Neurológico-Conductual de la Migraña".

El inicio del ataque de migraña

Según esta teoría de la migraña, quienes la padecen tienen una peculiaridad innata en la forma en que su cerebro procesa los estímulos: se encuentran constantemente en un estado de alta tensión. Si ciertos factores desencadenantes se presentan con demasiada rapidez, de forma repentina, durante demasiado tiempo o con demasiada intensidad, se desencadena una cascada de cambios fisiológicos, a veces simultáneos, en la persona migrañosa, que finalmente resultan en un ataque de migraña. Los factores desencadenantes son, en cierto sentido, la gota que colma el vaso.

Los factores desencadenantes decisivos en una situación determinada solo pueden predecirse en una pequeña proporción de pacientes. Entre los posibles desencadenantes se incluyen estímulos externos como el estrés, el ruido, las irregularidades en el ciclo sueño-vigilia o la rutina diaria, así como ciertos alimentos. Los factores internos también pueden desencadenar un ataque: cambios en los niveles hormonales, el hambre o cambios metabólicos, por ejemplo, debidos a la medicación.

Inundación de neurotransmisores

La actividad cerebral generalmente aumentada, combinada con factores desencadenantes, conduce a una activación repentina y excesiva. En muy poco tiempo, se liberan demasiados neurotransmisores, en particular la hormona reguladora del estado de ánimo ("hormona de la felicidad"), la serotonina, y otros neurotransmisores excitatorios. El cerebro malinterpreta esta liberación excesiva de neurotransmisores como una reacción al envenenamiento. La consecuencia lógica es la activación de reflejos protectores en forma de náuseas y vómitos. Sin embargo, estos reflejos son biológicamente ineficaces, ya que la activación excesiva de neurotransmisores fue desencadenada en última instancia no por el envenenamiento real por la ingestión de alimentos, sino por la sobreestimulación en sí. El vómito no puede eliminar la concentración excesiva de neurotransmisores en el cerebro. El resultado son náuseas, arcadas y vómitos innecesarios.

El origen de los síntomas del aura

Al mismo tiempo, la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios puede desencadenar la llamada "depresión propagada", en la región del cerebro encargada de procesar la información sensorial. "Depresión propagada" significa esencialmente "atenuación propagada (de las células nerviosas)". Esto es lo que puede producir los síntomas del aura en quienes sufren migraña. Las células cerebrales afectadas están inicialmente sobreexcitadas, para luego entrar en un estado de actividad reducida. Esta alteración de las células nerviosas y la consiguiente reducción del flujo sanguíneo se propagan por la región cerebral a una velocidad de tres a seis milímetros por minuto. Esta es precisamente la velocidad a la que se propagan los síntomas del aura. En la parte frontal de la propagación, las células nerviosas se activan con furia, para luego entrar en un estado de letargo una vez que el frente ha avanzado. Esto es más notorio en el tipo de aura caracterizada por parestesias: el aura comienza, por ejemplo, con un hormigueo en las yemas de los dedos. La sensación de hormigueo se extiende por el brazo hasta la lengua durante 30 a 60 minutos, siguiendo la ruta predeterminada por las neuronas afectadas en la corteza cerebral. Tras la desaparición del hormigueo, suele persistir un entumecimiento, correspondiente a la disminución de la excitación de las neuronas, que, al igual que los demás síntomas del aura, desaparece con el tiempo.

El dolor comienza

La depresión propagada provoca una alteración de las concentraciones de electrolitos (por ejemplo, del mineral magnesio) dentro y entre las células. Como resultado, se estimulan los receptores de dolor vecinos, permitiéndoles transmitir señales de dolor. La liberación de mediadores inflamatorios tarda aproximadamente de 30 a 60 minutos, lo que desencadena la inflamación neurogénica en los vasos sanguíneos de las meninges. Dado que la inflamación se propaga a través de los vasos sanguíneos —y, en consecuencia, también la sensibilidad al dolor—, los efectos de la inflamación se acumulan tanto espacial como temporalmente: el dolor migrañoso suele extenderse por diversas zonas de la cabeza y aumentar de intensidad con el tiempo.

Esto dura hasta que se activan los mecanismos compensatorios del cuerpo. Estos incluyen la descomposición de los neurotransmisores liberados en mayor cantidad durante la fase inicial y la activación de los propios sistemas de defensa contra el dolor. Pueden pasar varias horas, y en algunos casos hasta tres días, hasta que estos mecanismos logren corregir la desregulación del sistema nervioso central.

¿Con o sin aura?

Los mecanismos que provocan la migraña con o sin aura aún no se comprenden por completo. Una posible explicación es que los procesos descritos en la migraña con aura ocurren inicialmente con mucha mayor rapidez, lo que provoca cambios significativos en el flujo sanguíneo del sistema nervioso central, lo cual podría ser responsable del desarrollo del aura. Por el contrario, en la migraña sin aura podría desencadenarse un mecanismo muy lento y de desarrollo gradual. Las alteraciones de este mecanismo podrían no provocar un cambio notable en el flujo sanguíneo, pero posteriormente también podrían liberar neurotransmisores inflamatorios e inducir dolor en los vasos sanguíneos de las meninges.

Interferencias de radio en el cerebro

Los neurotransmisores liberados en exceso al inicio de un ataque deben, por supuesto, descomponerse de nuevo. Sin embargo, la rápida descomposición de estos neurotransmisores conduce a una fase de depleción de neurotransmisores: las reservas de estos neurotransmisores cruciales se agotan inicialmente y deben reponerse. Sin neurotransmisores, no hay transmisión de señales adecuada en el cerebro. El resultado: se altera el procesamiento global de la información en el cerebro.

El tronco encefálico también se ve afectado

La inflamación provocada por la liberación excesiva de neurotransmisores también provoca la activación de centros nerviosos en el tronco encefálico. Esto puede provocar que el dolor se extienda a zonas del cuerpo que no estaban inicialmente afectadas. Estas incluyen, en particular, los músculos del hombro y el cuello, así como zonas del cráneo no directamente afectadas por la inflamación neurogénica.

Esta sobrecarga sensorial también podría explicar por qué estímulos normalmente indoloros se experimentan como extremadamente desagradables durante un ataque de migraña, en particular la hipersensibilidad a la luz y al ruido. Intervenciones terapéuticas, como masajes, aplicaciones de calor o inyecciones en puntos gatillo en los músculos de la cabeza y el cuello, pueden reducir la estimulación subumbral constante en el tronco encefálico y, por lo tanto, ser experimentadas como placenteras por los pacientes con migraña, sin alterar, no obstante, la persistencia del ataque. La influencia de los mecanismos mentales en el proceso migrañoso —especialmente las cogniciones, las emociones, la capacidad de influir activamente en los estímulos (p. ej., el manejo del estrés) y la relajación psicológica— puede comprenderse a través de la activación de los propios sistemas de control del dolor del cuerpo.