prevención

Prevención con medicamentos

Con la introducción de los triptanes para el tratamiento de las crisis de migraña, la importancia de la medicación profiláctica ha cambiado. Anteriormente, la gran importancia de la farmacoterapia preventiva se debía a la escasez de sustancias eficaces y bien toleradas para tratar las crisis. Por lo tanto, el objetivo principal de la medicación profiláctica era reducir el número de crisis de migraña.

Debido a la falta de un tratamiento agudo eficaz o tolerable, los ataques recurrentes de migraña solían ser soportados. Esto dejaba a los afectados ante la disyuntiva de sufrir ataques de migraña frecuentes y potencialmente difíciles de tratar sin medicación profiláctica, o ataques posiblemente menos frecuentes con medicación profiláctica. La decisión generalmente favorecía la medicación profiláctica. Los pacientes entonces debían aceptar los efectos secundarios como el menor de dos males, siempre que se lograra el efecto deseado.

Hoy en día, las necesidades de los pacientes han cambiado radicalmente. Si un paciente con migraña tiene acceso a un medicamento agudo bien tolerado y eficaz, probablemente se mostrará reacio a someterse a un tratamiento preventivo, que se asocia con una probabilidad relativamente alta de efectos secundarios y cuya eficacia también es incierta. Esto es especialmente cierto si se considera el criterio habitual de eficacia de la medicación preventiva, que requiere solo una reducción del 50 % en el número de ataques. La experiencia demuestra que los pacientes no consideran deseable reducir la frecuencia de toma de un triptán eficaz de 6 a 3 días al mes, mientras experimentan un empeoramiento de su estado general durante los 27 días restantes.

Decisión sobre la prevención basada en drogas

A pesar de la alta eficacia de los tratamientos farmacológicos actuales para las crisis de migraña, existen varias razones para la medicación preventiva. En primer lugar, todavía hay pacientes que no pueden beneficiarse de los avances en triptanes porque presentan contraindicaciones (p. ej., enfermedad coronaria) o pertenecen a la minoría de pacientes para quienes los triptanes son ineficaces o no los toleran. En segundo lugar, y este es un argumento crucial para la profilaxis de la migraña, incluso con el uso de triptanes, existe el riesgo de desarrollar cefaleas inducidas por la medicación.

• La regla básica más importante en el tratamiento de la migraña aguda es que los medicamentos para la cefalea aguda (triptanes, como analgésicos) deben tomarse un máximo de diez días al mes. En otras palabras, no se debe usar ningún medicamento para la migraña aguda durante 20 días al mes.

Si los síntomas de migraña se presentan los días 11, 12 o 13 del mes, la regla general es que el paciente debe soportarlos sin medicación aguda para evitar el riesgo de desarrollar cefalea por abuso de medicamentos (CMO). Por consiguiente, el objetivo principal de la profilaxis de la migraña hoy en día es reducir el número de días en que se presentan los síntomas de migraña, disminuyendo así la frecuencia del uso de medicación aguda. El objetivo general debe ser prevenir el desarrollo de CMO. Por lo tanto, el número de días de migraña al mes es más importante que la frecuencia de los ataques de migraña al decidir sobre la profilaxis de la migraña.

La profilaxis farmacológica de la migraña es necesariamente una terapia a largo plazo. Desde la perspectiva del paciente con migraña, esta terapia a largo plazo solo es aceptable si es eficaz y bien tolerada. Además, la seguridad a largo plazo es un requisito fundamental. De aquí se derivan las directrices generales para lograr estos objetivos.

Eficaz sólo para migrañas

La profilaxis farmacológica para la migraña es un tratamiento específico para las migrañas, no para las cefaleas frecuentes en general. En particular, las cefaleas causadas por el abuso de medicamentos (MOH) prácticamente no se ven afectadas. En estos casos, la interrupción del tratamiento es el tratamiento de primera línea. Salvo contadas excepciones, los medicamentos utilizados también son ineficaces para las cefaleas tensionales crónicas o las cefaleas en racimos. Por lo tanto, la profilaxis farmacológica para la migraña solo es realmente eficaz para las migrañas.

La dosis debe ser la correcta

Además de la elección del fármaco, la eficacia de la profilaxis farmacológica para la migraña depende fundamentalmente de la dosis utilizada. La causa más frecuente del fracaso de la profilaxis es una dosis insuficiente.

Los medicamentos para la profilaxis de la migraña no funcionan de inmediato: suele tardar de 2 a 8 semanas en notar una disminución en la frecuencia de las migrañas. Por lo tanto, la eficacia de un medicamento solo debe evaluarse después de 8 a 12 semanas.

Prácticamente no existen investigaciones sobre la duración de la profilaxis de la migraña. Sin embargo, el uso a corto plazo, durante unas pocas semanas, generalmente no produce un efecto duradero. Se recomiendan periodos de seis a nueve meses.

La profilaxis de la migraña no suele aliviar completamente las migrañas; solo prolonga los intervalos entre los ataques. Es importante informar a los pacientes para que no interrumpan la profilaxis tras iniciarla por percibir falta de eficacia al presentarse el siguiente ataque.

Aumente la dosis lentamente

Si bien algunos medicamentos profilácticos para la migraña pueden iniciarse inmediatamente con la dosis objetivo, la mayoría de las sustancias requieren un aumento cuidadoso y gradual de la dosis para minimizar los efectos secundarios. El ritmo de aumento de la dosis debe ajustarse individualmente. En el caso de los betabloqueantes, los antidepresivos tricíclicos, el ácido valproico o el Topamax, se deben asignar varias semanas para el aumento de la dosis. Si bien la prevención de la migraña no se menciona en el prospecto de algunos medicamentos, su eficacia aún puede determinarse mediante estudios actuales.

Posibles efectos secundarios

La profilaxis de la migraña también implica el uso de sustancias que, a pesar de seguir todas las instrucciones, pueden causar daños permanentes a la salud. Dado que la migraña es una afección que, con la excepción del infrecuente infarto migrañoso, no causa daño orgánico, dicha complicación derivada del tratamiento farmacológico es, en última instancia, inaceptable.

Las sustancias cuyo uso prolongado puede provocar cefalea por abuso de medicamentos (CAM) generalmente no son adecuadas para la profilaxis de la migraña. Esto incluye tanto los analgésicos como los alcaloides del cornezuelo, incluso si su uso puede reducir inicialmente la frecuencia de las migrañas.

Selección de la profilaxis de la migraña

Las recomendaciones de tratamiento para las crisis migrañosas agudas difieren solo ligeramente a nivel internacional. Los estudios controlados para verificar la eficacia y la tolerabilidad de los medicamentos agudos son relativamente fáciles de realizar, y los resultados son fácilmente transferibles de un país a otro. Fundamentalmente, la uniformidad de las recomendaciones también se debe a la innegablemente alta eficacia de ciertas sustancias disponibles para el tratamiento agudo. Esto permite la selección de parámetros de eficacia claros y sólidos, como el alivio del dolor en dos horas, para las comparaciones de eficacia en los estudios.

La situación es menos clara en cuanto a la medicación preventiva. Actualmente, no existe ninguna sustancia que pueda prevenir de forma fiable la aparición de ataques de migraña.

Los parámetros de eficacia tienen en cuenta este hecho. Por lo tanto, el parámetro más común no es, como cabría esperar, la eliminación de los ataques, sino una reducción de apenas el 50 %. Incluso con las sustancias más eficaces, este valor objetivo solo se alcanza en aproximadamente el 60 % de los pacientes en condiciones óptimas. Los estudios controlados en profilaxis de la migraña son necesariamente complejos. En primer lugar, son inevitablemente estudios a largo plazo. Son exigentes tanto para el paciente, que debe llevar un registro diario continuo, como para el investigador. Debido a la eficacia relativamente baja y, a menudo, deficiente, las interrupciones de los estudios son frecuentes y resulta difícil obtener muestras de tamaño suficiente.

Un problema particular surge del uso, científicamente inevitable, de placebos con fines comparativos. Un placebo es un medicamento de apariencia idéntica sin ningún principio activo. En un estudio controlado con placebo que prueba un medicamento para el tratamiento de las crisis de migraña, el paciente puede cambiar a un medicamento sustituto al poco tiempo si este resulta ineficaz. Por lo tanto, la posibilidad de tomar un placebo suele ser tolerada por los pacientes, especialmente porque el estudio, en la gran mayoría de los casos, solo abarca de una a un máximo de tres crisis de migraña.

Sin embargo, la participación en un estudio de profilaxis controlado con placebo implica que algunos pacientes toman placebo durante meses sin la opción de cambiar a un medicamento preventivo más eficaz. Los pacientes suelen ser reacios a hacerlo. El resultado son estudios con muestras pequeñas y, por lo tanto, con una potencia estadística limitada. Un mayor tamaño de muestra sería especialmente importante para estudios comparativos entre diferentes fármacos profilácticos, cuya eficacia difiere menos que la de aquellos comparados con un placebo.

Por otro lado, los errores de selección son casi inevitables debido a la naturaleza de la selección de pacientes. Los estudios controlados con placebo con sustancias con potencial de efectos secundarios, pero también potencialmente efectivas, incluyen de forma desproporcionada a pacientes con una frecuencia, gravedad y duración de ataques superiores a la media. Los medicamentos profilácticos convencionales ya habían demostrado ser insuficientemente eficaces; en resumen, estos son los llamados pacientes problemáticos en centros especializados en el tratamiento de la cefalea.

Los resultados del estudio para estas sustancias serán peores en este caso que si se hubiera tratado al paciente promedio. Por el contrario, los medicamentos que se espera que sean bien tolerados, pero potencialmente menos efectivos (especialmente los remedios herbales), a menudo se prueban fuera de centros especializados en pacientes con menor frecuencia e intensidad de migrañas. En estos casos, los resultados del estudio son relativamente demasiado favorables. La consecuencia de estos sesgos de selección es que, en teoría, todos los medicamentos profilácticos son, en última instancia, aproximadamente igual de efectivos en comparación con un placebo.

Solo en la práctica se hacen evidentes las verdaderas diferencias de eficacia. Esto solo podría evitarse mediante estudios comparativos de los distintos medicamentos profilácticos, estudios que, por las razones mencionadas, son en su mayoría escasos. Por lo tanto, comparar los distintos medicamentos profilácticos para la migraña es necesariamente bastante subjetivo, lo que también explica las diferencias en las recomendaciones oficiales de tratamiento de las distintas sociedades profesionales.

En las tablas 1 y 2 que aparecen a continuación se enumeran, a modo de ejemplo, las recomendaciones terapéuticas de la Sociedad Alemana de Migraña y Dolor de Cabeza de 2012.

Tabla 1: Sustancias para la profilaxis de la migraña con buena base de evidencia

Tabla 2: Sustancias para la profilaxis de la migraña con menor evidencia

Selección individual

La selección de un medicamento para la profilaxis de la migraña no debe seguir un enfoque predeterminado y gradual. En cambio, la elección debe basarse en las necesidades individuales del paciente. Lo que funciona bien para una persona puede no ser adecuado para otra.

La siguiente lista muestra las características individuales de la migraña y la selección específica de medicamentos para su prevención. Esta selección se basa en el conjunto de síntomas individuales o en las comorbilidades existentes.

Toxina botulínica (Botox)

Mecanismos de acción de la toxina botulínica A (Botox) en la fisiopatología de la visión general de la migraña

El 23 de septiembre de 2011, el medicamento Botox® (Botulinumtoxina tipo A) recibió la aprobación para aliviar los síntomas de las migrañas crónicas en adultos que no han abordado insuficientemente tratamientos de migraña profiláctica del Instituto Federal de Medicamentos y Dispositivos Médicos (BFARM). La admisión se basó en el procedimiento de reconocimiento mutuo (procedimiento de reconocimiento mutuo) en 14 países europeos.

Más sobre los antecedentes científicos y clínicos:
Profilaxis de las migrañas crónicas con toxina botulínica

Desde la segunda edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-II 2004), la migraña crónica se incluye en el capítulo "Complicaciones de la Migraña". Si bien su prevalencia es baja en comparación con la migraña episódica, la carga de sufrimiento es considerable, ya que afecta todos los ámbitos de la vida. Hasta la fecha, no existe ningún medicamento profiláctico específicamente aprobado para la migraña crónica. La evidencia de que el topiramato pueda ser eficaz es escasa.

Tras la descripción de estudios de caso sobre la eficacia de la toxina botulínica tipo A en la migraña, los intentos iniciales por demostrar su efectividad en la migraña episódica, más común, resultaron infructuosos. Solo mediante el programa de ensayos clínicos PREEMPT con Botox® en el tratamiento de la migraña crónica fue posible demostrar su eficacia en esta subpoblación gravemente afectada. Esto proporciona, por primera vez, una opción de tratamiento eficaz y bien tolerada para la profilaxis de la migraña crónica, que, sin embargo, debe integrarse en un enfoque terapéutico integral. Botox® se aprobó por primera vez en 2010 en Inglaterra y EE. UU. para la indicación de «prevención de cefaleas en adultos con migraña crónica (≥15 días de cefalea, ≥8 días de migraña al mes)». El 23 de septiembre de 2011, el Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Productos Sanitarios (BfArM) otorgó la aprobación para el alivio de los síntomas de la migraña crónica en adultos que han respondido de forma inadecuada o son intolerantes a los tratamientos profilácticos para la migraña. Esta aprobación se otorgó mediante el Procedimiento de Reconocimiento Mutuo en 14 países europeos. El tratamiento de la migraña crónica (15 días de cefalea al mes, de los cuales 8 deben ser días de migraña evidente) con Botox también está cubierto por el seguro médico obligatorio.

Neuromodulación

Sólo existen unas pocas opciones de tratamiento eficaces para los pacientes especialmente afectados con migrañas crónicas y otros dolores crónicos graves. Los procedimientos terapéuticos estándar suelen carecer de eficacia duradera. Recientemente, la estimulación del nervio periférico (SNP) se ha convertido en una opción de tratamiento. La estimulación de los nervios periféricos es una aplicación específica de la neuromodulación. Se ha utilizado para aliviar el dolor crónico durante varias décadas. Es posible un uso exitoso para dolores de cabeza, dolor de espalda, dolor de cuello, dolor de brazos y piernas. Gracias al creciente progreso de la microelectrónica, es posible implantar un dispositivo similar a un marcapasos debajo de la piel y así permitir una neuromodulación continua. El dispositivo tiene aproximadamente el tamaño de una caja de cerillas.

Para tratar las migrañas crónicas se puede implantar un sistema recargable especial, por lo que no es necesario cambiar la batería. El estimulador envía señales eléctricas al nervio occipital (ON), ubicado justo debajo de la piel del cuello. Debido a esta ubicación especial, la opción de tratamiento también se denomina estimulación del nervio occipital (ONS). El modo de acción de la estimulación del nervio occipital se explica por cambios en la regulación eléctrica en el tronco del encéfalo. El patrón de señales de dolor se modula y enmascara mediante estimulación continua. La hipersensibilidad constante en el sistema nervioso se equilibra y reduce. La función del sistema neuroestimulador y la estimulación de los nervios periféricos se puede comparar con la del marcapasos. Se supone que la neuromodulación activa y estabiliza las propias defensas del cuerpo contra el dolor, reduciendo así de forma natural la sensibilidad a las señales de dolor. Los pasos individuales para implantar el sistema se describen a continuación.

Para la decisión de someterse a neuromodulación, el paciente debe ser atendido en un centro especializado en migraña y cefalea. Debe garantizarse la indicación especializada y la posterior atención profesional. En nuestro centro, en colaboración con las clínicas de neurocirugía del Hospital Universitario Schleswig-Holstein, el proceso que se describe a continuación ha demostrado ser un éxito.

La evaluación de la idoneidad y la información sobre las opciones de tratamiento se realizan en el Centro de Migraña y Cefalea de la Clínica del Dolor de Kiel. Posteriormente, programamos una cita ambulatoria en la Clínica de Neurocirugía para la planificación quirúrgica y anestésica. Gracias a nuestra red nacional de tratamiento de cefaleas, también podemos brindar atención en otro centro neuroquirúrgico colaborador y certificado si es necesario. Puede encontrar más información aquí .

Medicamentos ineficaces

Muchas sustancias se mencionan repetidamente en los medios de comunicación y en la literatura especializada sobre su eficacia preventiva en el tratamiento de la migraña. Para varias de estas sustancias, existen informes que hacen improbable su eficacia. Por lo tanto, si alguien le recomienda alguna de las siguientes sustancias para la prevención de la migraña, debería solicitar información más detallada. Estas incluyen, en particular, los siguientes principios activos:

• Bromocriptina (utilizada, por ejemplo, para suprimir la lactancia)
• Carbamazepina (p. ej., para la epilepsia)
• Cimeditina (por ejemplo, para las úlceras de estómago)
• Clonidina (para la presión intraocular elevada)
• Difenilhidantoína (p. ej., para la epilepsia)
• Diuréticos (pastillas de agua, varios usos)
• Progestinas (por ejemplo, para irregularidades menstruales)
• Medicamentos hipotensores (medicamentos para aumentar la presión arterial)
• Indometacina (p. ej., para enfermedades reumáticas inflamatorias)
• Litio (enfermedades mentales)
• Neurolépticos (por ejemplo, para la depresión)
• Nifedipina y nimodipina (problemas cardíacos)
• Nootrópicos (sustancias para mejorar el flujo sanguíneo cerebral)
• Proxibarbal (por ejemplo, para trastornos del sueño)
• Reserpina (por ejemplo, para la presión arterial)