Pour les patients souffrant de migraines chroniques particulièrement sévères et d'autres douleurs chroniques importantes, les options de traitement efficaces sont rares. Les thérapies classiques sont généralement inefficaces à long terme. Récemment, la stimulation nerveuse périphérique (SNP) a suscité un intérêt croissant en tant que piste thérapeutique. La stimulation nerveuse périphérique est une application spécifique de la neuromodulation, utilisée depuis plusieurs décennies pour soulager la douleur chronique. Elle peut être utilisée avec succès pour les maux de tête, les douleurs dorsales, cervicales et les douleurs des bras et des jambes. Grâce aux progrès de la microélectronique, il est désormais possible d'implanter sous la peau un dispositif semblable à un stimulateur cardiaque, permettant une neuromodulation continue. Ce dispositif a la taille d'une boîte d'allumettes.
Un système rechargeable spécifique peut être implanté pour traiter les migraines chroniques, éliminant ainsi le besoin de changer les piles. Le stimulateur envoie des signaux électriques au nerf occipital (NO), situé directement sous la peau à la base du cou. De par sa localisation précise, cette option thérapeutique est également appelée stimulation du nerf occipital (SNO). Le mécanisme d'action de la SNO s'explique par des modifications de la régulation électrique du tronc cérébral. Le schéma des signaux douloureux est modulé et atténué par la stimulation continue. L'hypersensibilité constante du système nerveux est ainsi équilibrée et réduite. Le fonctionnement du neurostimulateur et de la stimulation nerveuse périphérique est comparable à celui d'un stimulateur cardiaque. On suppose que la neuromodulation active et stabilise les mécanismes de défense naturels de l'organisme contre la douleur, réduisant ainsi la sensibilité aux signaux douloureux. Les différentes étapes de l'implantation du système sont décrites ci-dessous.
Pour toute décision concernant la neuromodulation, le patient doit être pris en charge dans un centre spécialisé dans la migraine et les céphalées. Une évaluation approfondie de l'indication et une prise en charge experte sont indispensables. Dans notre centre, la procédure suivante, mise au point en collaboration avec le service de neurochirurgie du CHU de Schleswig-Holstein, a démontré son efficacité.
L'évaluation de l'éligibilité au traitement et les informations sur les options thérapeutiques sont réalisées au Centre de la migraine et des céphalées de la Clinique de la douleur de Kiel. Nous organisons ensuite une consultation externe à la Clinique de neurochirurgie pour la planification de l'intervention chirurgicale et de l'anesthésie. Grâce à notre réseau national de prise en charge des céphalées, les soins peuvent également être dispensés dans un autre centre de neurochirurgie partenaire et agréé, si nécessaire.
L'implantation du stimulateur suit généralement le calendrier suivant à la date prévue :
Jour 1 : Admission en neurochirurgie la veille au soir.
Jour 2 : Implantation le matin.
Jour 3 : Réglage initial des paramètres de stimulation l’après-midi.
Jour 4 : Sortie le matin.
Le réglage précis du stimulateur a ensuite généralement lieu à la clinique de la douleur de Kiel :
Jour 1 : Admission après la sortie du service de neurochirurgie.
Jour 2 : Surveillance des paramètres de stimulation, ajustement du traitement médicamenteux.
Jour 3 : Sortie.
L'implantation est généralement réalisée selon la description suivante :
L'anesthésie est administrée, le patient est intubé et installé. Pendant l'intervention, le patient est placé en décubitus ventral, la tête légèrement inclinée vers le bas et vers l'avant. Sous contrôle radiologique, la position précise des électrodes est marquée à l'aide d'une fine sonde. Des marques sont également réalisées de chaque côté de l'oreille pour indiquer l'emplacement exact des électrodes. Les poils de la nuque sont rasés, et le dos peut également l'être chez les hommes poilus. Enfin, les points d'application du stimulateur sur la peau sont marqués.
Après désinfection et pose d'un champ opératoire stérile, la peau est incisée longitudinalement au niveau du nerf occipital, et les petits vaisseaux sanguins sont coagulés. De petites poches sont également créées de part et d'autre pour le passage des électrodes. Les électrodes à 8 pôles sont ensuite positionnées de l'extérieur à l'aide d'une tige métallique. Cette tige est insérée d'un côté, directement sous la peau en direction de l'oreille, selon le repère préalablement tracé. Lors de son retrait, un petit tube en plastique reste sous la peau. La première électrode est alors insérée dans ce tube. Une fois parfaitement positionnée (l'emplacement a été préalablement marqué de l'extérieur), le tube en plastique est retiré, et l'électrode reste en place. La seconde électrode est placée de la même manière de l'autre côté. Enfin, les électrodes sont suturées au fascia pour éviter leur déplacement.
L'étape suivante consiste à utiliser un tube métallique long et fin pour créer un passage entre le nerf occipital et l'extrémité du dos, dans lequel sont ensuite insérés les câbles souples. Une fois le tube métallique retiré, le petit tube en plastique reste en place et permet d'y faire passer les câbles. Une fois ces derniers parfaitement positionnés, le tube en plastique est retiré, ne laissant apparaître que les câbles sous la peau.
Nous privilégions la pose du stimulateur dans le bas du dos, sous la taille. Une rallonge flexible est insérée au-dessus de la taille afin de donner suffisamment de mou aux câbles et d'éviter toute déchirure ou rupture. Les câbles sont ensuite connectés, leurs extrémités suturées au fascia pour les maintenir en place, puis le stimulateur est inséré. Avant la suture de la poche cutanée, le technicien vérifie soigneusement toutes les mesures individuelles. Si toutes les mesures sont parfaites, les incisions sont refermées par voie sous-cutanée à l'aide d'un matériau résorbable. L'ouverture au niveau du cou est également refermée par voie externe avec un matériau résorbable, et les deux incisions dorsales sont agrafées si nécessaire.
Un examen radiographique est ensuite réalisé pour vérifier la position des électrodes et du stimulateur.
Le patient se réveille et est conduit dans sa chambre. L'après-midi ou le lendemain, le technicien vient, lui explique l'opération en détail et les réglages initiaux sont effectués.
La prise en charge et le réglage du stimulateur seront ensuite assurés par le Centre de la migraine et des céphalées de la Clinique de la douleur de Kiel. Après le transfert du patient dans notre clinique, le bon fonctionnement de l'appareil sera vérifié et le schéma de stimulation sera personnalisé. Les réglages s'effectuent à distance grâce à un petit émetteur qui transmet les valeurs au stimulateur et le contrôle. Selon la situation, un schéma de neuromodulation optimisé peut être défini. Le patient reçoit également un émetteur lui permettant de contrôler l'appareil de manière autonome. Différents réglages sont préprogrammés à cet effet et accessibles au patient. Enfin, le traitement médicamenteux sera réévalué et, si nécessaire, ajusté. Le patient pourra alors rentrer chez lui et revenir pour ses consultations de suivi.
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