Nouvelle étude : Stimulation du nerf occipital dans la céphalée en grappe chronique

Une étude récente publiée dans « Lancet Neurology », menée en collaboration avec la clinique de la douleur de Kiel, montre que la stimulation du nerf occipital (SNO) constitue une alternative thérapeutique prometteuse pour les patients souffrant de céphalées en grappe chroniques résistantes aux médicaments. Chez la moitié des patients, la fréquence des crises a diminué d'au moins 50 % grâce à cette stimulation électrique, comparable à celle d'un stimulateur cardiaque. La quasi-totalité des participants à l'étude recommanderaient la SNO à d'autres personnes souffrant de la même affection, et près des trois quarts d'entre eux la recommanderaient fortement.

La céphalée en grappe est la forme la plus courante de céphalée trigémino-autonomique. Les crises douloureuses, d'une intensité extrême, affectent généralement le même côté du visage, dans le territoire du nerf trijumeau, au niveau temporal ou autour de l'œil. Environ 75 % des personnes atteintes sont des hommes. Du fait de son intensité, la douleur altère considérablement la qualité de vie des patients. L'inhalation d'oxygène pur et l'administration sous-cutanée de sumatriptan sont des traitements de la crise bien établis. Pour la prophylaxie des crises de céphalée en grappe, les recommandations préconisent l'utilisation du vérapamil. Le lithium peut également être utilisé, bien qu'aucune étude randomisée contrôlée ne l'ait confirmé. Les corticostéroïdes sont fréquemment utilisés en prophylaxie à court terme, afin de faire la transition avant que le vérapamil ne fasse effet. Leur efficacité a récemment été démontrée scientifiquement dans une étude allemande [2]. Une autre option thérapeutique pour la céphalée en grappe pharmacorésistante, ou « MICCH » (« céphalée en grappe chronique pharmacorésistante »), est la stimulation du nerf occipital (SNO). Semblable à un stimulateur cardiaque, un petit générateur d'impulsions électriques est implanté sous la peau. De fines électrodes s'étendent jusqu'au cou, en direction des deux nerfs occipitaux. La stimulation provoque des picotements ou un engourdissement dans la zone stimulée. Son mécanisme d'action impliquerait une modification des signaux de douleur dans le tronc cérébral par les signaux électriques. Les études précédentes sur la stimulation du nerf occipital étaient non contrôlées ou ouvertes et portaient sur un petit nombre de patients (dix populations de patients, soit un total de 274 patients). Les données initiales étaient très hétérogènes et tous les critères d'évaluation principaux n'étaient pas disponibles pour tous les patients.

Les résultats d'un essai international multicentrique de phase III, mené à la clinique de la douleur de Kiel (centres aux Pays-Bas, en Belgique, en Allemagne et en Hongrie), ont été publiés. Cet essai est le premier à évaluer l'efficacité clinique de l'ONS (Onset Consciousness) auprès d'une population importante et homogène, au moyen d'un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé (2010-2017). Les patients étaient âgés en moyenne de 44 ± 13 ans et souffraient de céphalées depuis sept ans en moyenne. Ils présentaient des crises au moins quatre fois par semaine et n'avaient pas répondu à au moins trois traitements prophylactiques (ou y étaient intolérants ou présentaient des contre-indications), dont le vérapamil, le lithium, le méthysergide, le topiramate et la gabapentine.

Initialement, une phase d'observation de 12 semaines a été suivie de 24 semaines de stimulation nerveuse périphérique (SNP), les patients étant répartis aléatoirement en deux groupes recevant une stimulation à 100 % ou à 30 % de l'intensité maximale tolérée, selon une échelle préalablement déterminée individuellement entre le seuil de paresthésie et l'intensité maximale tolérée (phase en double aveugle ; n = 65 dans le groupe SNP à 100 % et n = 66 dans le groupe SNP à 30 %). Une comparaison en double aveugle avec un placebo (implantation sans stimulation) n'aurait pas été envisageable, la stimulation étant souvent perçue par les patients. Par la suite, de la 25e à la 48e semaine, la stimulation a été poursuivie avec des doses de SNP optimisées individuellement (phase ouverte). Le critère d'évaluation principal était la fréquence hebdomadaire des crises (semaines 21 à 24) comparée à la fréquence initiale. La durée actuelle du suivi est de deux ans.

Globalement, les deux protocoles de stimulation ont entraîné une réduction rapide et durable de la fréquence des crises, en moyenne de 50 %, et une diminution d'un tiers de l'intensité de la douleur. La fréquence hebdomadaire médiane des crises à l'inclusion était de 15,75 (intervalle interquartile [IQR] : 9,44–24,75) et a diminué à 7,38 (IQR : 2,5–18,5) à la 24e semaine : dans le groupe à 100 %, la médiane est passée de 17,58 (9,83–29,33) à 9,5 (3,0–21,25) et dans le groupe à 30 %, de 15,0 (9,25–22,33) à 6,75 (1,5–16,5). La différence médiane entre les groupes concernant la fréquence hebdomadaire moyenne des crises à la fin de la phase en aveugle (semaines 21 à 24) était de -2,42 (-5,17–3,33). Lors de la phase d'étude en double aveugle, 129 événements indésirables sont survenus dans le groupe traité (100 %) et 95 dans le groupe traité (30 %). Aucun de ces événements n'était inhabituel ; 17/129 et 8/95 événements, respectivement, ont nécessité une brève hospitalisation. Les plus fréquents étaient des douleurs locales, un retard de cicatrisation, une raideur de la nuque et des problèmes liés au matériel d'ostéosynthèse. Globalement, la stimulation nerveuse occipitale (SNO) s'est avérée sûre et bien tolérée. Interrogés, plus de 90 % des participants des deux groupes recommanderaient ce traitement à d'autres patients atteints de hernie discale cervicale.

Le professeur Hartmut Göbel, médecin-chef de la clinique de la douleur de Kiel et l'un des scientifiques participant à l'étude, a déclaré : « Ces données offrent aux personnes gravement atteintes une nouvelle option thérapeutique pour les céphalées en grappe, jusqu'ici incurables. Un diagnostic précis et une prise en charge adaptée dans des centres spécialisés sont essentiels. Ces résultats offrent enfin un espoir aux patients qui n'ont pas pu bénéficier d'un traitement adéquat jusqu'à présent. »

Sources