Pourquoi la douleur a été exclue de la médecine

[1,2]. Chaque enfant, chaque être sensible, sait par expérience ce qu'est la douleur. Nul besoin d'explication ni de définition face à cette expérience vécue. Cependant, ceux qui souffrent peuvent et doivent agir activement sur leur expérience par leurs comportements, leurs émotions, leurs cognitions et leurs évaluations afin d'éviter, d'atténuer, de résoudre, d'interpréter et d'évaluer la douleur, d'adapter leurs comportements, de favoriser des comportements sains et curatifs, de développer une meilleure conscience de leur douleur ou d'apprendre à vivre avec une douleur chronique.

En pratique et en formation médicales, le concept mécaniste et purement physique de la douleur, développé par le philosophe et naturaliste René Descartes [3], guide encore largement le diagnostic et le traitement de la douleur. Il a remplacé la conception dominante antérieure de la douleur comme expiation de la culpabilité : la vie, et surtout la mort, devaient être douloureuses. À l’inverse, selon Descartes, la douleur résulte d’un processus purement mécaniste et neutre ; elle survient comme si « tirer sur le bout d’une corde faisait sonner la clochette suspendue à l’autre extrémité ». L’expérience clinique et personnelle nous enseigne que cette vision purement mécaniste de la douleur ne peut rendre compte de sa diversité. Par exemple, chez certains patients, même les examens les plus précis ne révèlent aucune lésion douloureuse, et pourtant la douleur persiste. Inversement, des patients peuvent présenter des lésions importantes, généralement associées à la douleur, sans pour autant ressentir eux-mêmes de douleur. Cette conception purement neuronale et mécaniste de la douleur, comme un lien causal linéaire et unilatéral entre le stimulus douloureux, sa transmission et son ressenti, a paradoxalement conduit, par le passé, à une compréhension médicale de la douleur quasi hostile. L'attention se portait sur le stimulus douloureux supposé, qu'il suffisait d'identifier et d'éliminer. Une fois cela fait, la douleur était censée cesser. Si aucun stimulus douloureux n'était identifiable, alors aucune douleur n'était censée exister. Si la transmission de la douleur était bloquée, la douleur devait s'arrêter. Si la douleur persistait, c'était le problème du patient, et non celui de la médecine. On jugeait superflue toute attention particulière portée aux patients souffrant de douleurs chroniques et la création de structures spécialisées pour leur traitement. Pourtant, la douleur ne correspondait pas à la conception qu'en avait le corps médical et scientifique dominant à cette époque.

Ce n'est que depuis quelques décennies qu'il est apparu clairement que la douleur prend naissance et est modulée par un système sensoriel complexe et spécialisé [4-8]. Ce système est modulé par des stimulations extéroceptives et intéroceptives. Des facteurs cognitifs, émotionnels, évaluatifs, motivationnels et sociaux modulent le traitement afférent et efférent des processus qui, en définitive, permettent la perception de la douleur et les comportements qui y sont associés. Les connaissances, les informations, les processus d'apprentissage, la récompense et les comportements d'évitement protègent contre les blessures et les maladies et initient des comportements protecteurs et de guérison. Les composantes sensorielles, émotionnelles, motivationnelles et cognitives interagissent directement avec les mécanismes neuronaux. Elles influencent les processus de guérison et de maladie, actuels et anticipés, via les systèmes descendants, et déterminent l'évolution future de la maladie [5].

La conception mécaniste de la douleur a longtemps marginalisé la médecine. Ce n'est qu'en 1974 qu'une société savante internationale dédiée à la douleur – la Société internationale pour l'étude de la douleur – a été fondée. Une commission spéciale de 14 scientifiques de cette société a consacré trois ans de travail à l'élaboration de la définition suivante de la douleur [9] : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes de lésion . » Selon cette définition, la douleur est plus qu'une simple perception sensorielle. C'est aussi une expérience émotionnelle désagréable. La douleur peut survenir lorsqu'un tissu est endommagé ou menacé de l'être. En revanche, l'expérience douloureuse est totalement indépendante de l'existence réelle de cette lésion tissulaire ou de sa détectabilité.

Pour étudier scientifiquement la douleur ou pour la diagnostiquer et la traiter cliniquement, il est nécessaire de définir et d'analyser systématiquement ses différentes propriétés et dimensions. Il ne suffit pas d'identifier le stimulus douloureux présumé ni de quantifier l'excitation neuronale qui en résulte. Il est essentiel de déterminer et de saisir les différentes dimensions de la douleur afin d'en acquérir une compréhension globale. D'un point de vue clinique, on peut distinguer sept composantes principales de la douleur [10,1] :

• Le stimulus douloureux fait référence aux dommages potentiels causés aux tissus et aux cellules par des influences externes ou internes perçues comme liées à l'expérience douloureuse.
• Composante cognitive : La douleur possède une localisation, une durée et une intensité. Ces caractéristiques peuvent être localisées et quantifiées. Par exemple, la localisation de la douleur en centimètres carrés, sa durée en heures et son intensité peuvent être analysées quantitativement à l’aide d’une échelle visuelle analogique.
• La composante affective : La douleur fait mal, elle modifie l'humeur et cause de la souffrance.
• La composante motrice : La douleur entraîne une modification des expressions faciales et de la démarche ; les réflexes d’essuyage, de retrait et de fuite sont activés.
• La composante végétative : La douleur entraîne des réactions du système nerveux autonome et des organes qu'il contrôle, par exemple la transpiration, des modifications de la respiration, une augmentation du rythme cardiaque, une augmentation de la pression artérielle, etc.
• La composante évaluative : le bien-être, l’humeur, les intérêts, les attentes et les expériences d’apprentissage influencent les expériences sensorielles, en les évaluant et en les jugeant. Ces évaluations alimentent le processus de perception avant qu’il ne se concrétise en sensation et en expérience.
• La composante sociale : Les facteurs contextuels sociaux au sein de la famille, du milieu professionnel et de la société influencent la perception et le comportement face à la douleur. Ils interagissent directement avec le contenu de l’expérience et le modulent.

En pratique clinique, il existe donc des interactions très étroites entre les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Celles-ci reflètent le traitement systémique et complexe de l'information au sein du système sensoriel de la douleur. Des exemples cliniques montrent que l'ancien modèle unicentrique et linéaire-causal de la douleur a négligé la réalité de l'expérience et du comportement. Ce modèle a privé les personnes souffrant de douleurs chroniques d'un traitement approprié. Les interactions complexes des conditions cognitives, émotionnelles, motivationnelles, comportementales et sociales, ainsi que les mécanismes de traitement systémiques au sein du système sensoriel de la douleur, ont été ignorés.

littérature

1. Göbel H (1995) Définition et analyse de la douleur. Nervenheilkunde 14:216-221
2. Göbel H (1992) Mesure de la douleur : théorie, méthodologie et applications aux céphalées. Dans : G. Fischer, Stuttgart, Iéna, New York
3. Descartes R (1662) De homine figuris et latinatate donatus à Florentio P Leffen & F Moyardum, Leyde
4. Rosenow D, Tronnier V, Göbel H (2006) Douleur neurogène. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelone, Hong Kong, Londres, Milan, Paris, Tokyo
5. Traue HC, Horn AB, Deighton RM, Kessler H (2005) Influences psychobiologiques sur la perception de la douleur. Un aperçu. Hypnose
6. Bromm B (2004) Implication du gyrus cingulaire postérieur dans le traitement phasique de la douleur chez l'homme. Neurosci Lett 361(1-3):245-249. doi:10.1016/j.neulet.2004.01.018
7. Bromm B (2001) Images cérébrales de la douleur. News Physiol Sci 16:244-249
8. Melzack RA, Wall PD (1965) Mécanismes de la douleur : une nouvelle théorie. Science (1560) : 3699-3709
9. Taxonomie ISo (1979) Termes relatifs à la douleur : liste avec définitions et notes d’usage. Recommandé par le sous-comité de taxonomie de l’IASP. Pain 6(3):249
10. Göbel H (1995) Mesure et documentation de la douleur. Neurology & Psychiatry 9:482-488