Mesures opérationnelles

Trois stratégies de traitement invasives ont été proposées pour les céphalées en grappe :

  • processus destructeurs,
  • blocages locaux et
  • procédures de neuromodulation.

Compte tenu des nombreuses options thérapeutiques très efficaces disponibles aujourd'hui, les interventions chirurgicales devraient être un dernier recours. Elles ne devraient être envisagées qu'après que les patients aient été traités de manière approfondie avec toutes les options pharmacologiques pertinentes dans des centres spécialisés.

Moins de 1 % des patients souffrant de céphalées en grappe présentent des formes résistantes au traitement. La chirurgie n'est généralement envisagée que pour les patients atteints de céphalées en grappe chroniques, soit environ 27 % des personnes concernées. En Allemagne, où l'on recense environ 240 000 patients atteints de céphalées en grappe, cela représente environ 64 800 personnes. Parmi ces patients, 1 % présentent des formes résistantes au traitement, soit environ 648 personnes. Si, par exemple, 50 % d'entre eux étaient considérés comme candidats à une intervention chirurgicale, cela concernerait probablement environ 300 personnes en Allemagne.

Méthodes destructives

La section ou la décompression du nerf intermédiaire ou du nerf grand pétreux superficiel, ainsi que les interventions directes dans la région du nerf trijumeau, n'ont plus qu'un intérêt historique en raison de résultats insatisfaisants à long terme et ont été abandonnées. Les procédures de neuromodulation sont devenues prédominantes grâce à l'amélioration des options de stimulation électronique.

Blocage du nerf occipital

L'injection d'anesthésiques locaux et de corticostéroïdes dans la région du nerf occipital homolatéral peut s'avérer efficace. Cette procédure a été décrite pour la première fois par Anthony (1985). Des études ouvertes plus récentes confirment son efficacité. L'efficacité a également été démontrée avec l'injection sous-occipitale d'un mélange de bétaméthasone à action rapide et prolongée : 85 % des patients étaient soulagés de leurs douleurs en une semaine. L'efficacité des corticostéroïdes est attendue en raison de leurs effets systémiques. La nécessité d'une application locale reste toutefois à déterminer.

stimulation cérébrale profonde

Ces dernières années, il a été suggéré que les personnes atteintes devraient également subir des interventions chirurgicales invasives. Sur la base d'études d'imagerie structurelle et fonctionnelle, la stimulation cérébrale profonde de l'hypothalamus postérieur a été réalisée dans des séries de cas ouvertes. Aucun effet convaincant n'a pu être démontré. Les études ouvertes rapportent des taux d'amélioration compris entre 50 et 70 %. Dans la seule étude en double aveugle contrôlée par placebo réalisée à ce jour, aucune différence significative n'a pu être observée entre la stimulation réelle et la stimulation simulée. Des conséquences fatales, notamment des hémorragies intracrâniennes mortelles, sont survenues. Des issues catastrophiques pour certains patients sont documentées dans des journaux en ligne publics. De plus, la procédure est très coûteuse, dépassant 30 000 €, et nécessite des soins postopératoires importants. Sur la base des données actuelles, il n'existe aucune justification théorique ni pratique à l'utilisation de la stimulation cérébrale profonde dans le traitement des céphalées en grappe. Les données disponibles à ce jour ne justifient pas son utilisation dans le traitement des céphalées en grappe.

Stimulation du nerf occipital [media id=46] La stimulation du nerf occipital est une procédure de stimulation nerveuse périphérique invasive utilisée pour le traitement des céphalées en grappe. Une électrode de stimulation électrique est généralement placée horizontalement et fixée au niveau de la première vertèbre cervicale après une incision locale. Une stimulation d'essai avec un générateur d'impulsions externe peut ensuite être réalisée pendant plusieurs semaines avant l'implantation définitive du générateur. Seules de petites séries de cas ouvertes existent concernant le traitement des céphalées en grappe chroniques par stimulation du nerf occipital. Son efficacité semble être comparable, voire supérieure, à celle de la stimulation cérébrale profonde, avec l'avantage de présenter moins d'effets secondaires graves. La stimulation du nerf occipital est moins invasive et présente moins de complications que la stimulation cérébrale profonde. En cas de céphalées en grappe résistantes au traitement malgré une prise en charge spécialisée, cette procédure expérimentale peut être envisagée au cas par cas dans le cadre d'une étude scientifique. De par son mécanisme d'action, un effet analgésique indirect peut être envisagé, mais aucune influence sur l'évolution de la maladie n'est attendue. Les importantes fluctuations spontanées des céphalées en grappe doivent également toujours être prises en compte.

La stimulation bilatérale des nerfs occipitaux, utilisée pour traiter les céphalées en grappe chroniques résistantes aux autres traitements, permet de réduire en moyenne l'intensité des crises de 50 %. Le recours aux médicaments de crise est également réduit de 77 % en moyenne. Les résultats montrent que, contrairement à d'autres thérapies préventives contre les céphalées en grappe, cette méthode n'entraîne pas l'arrêt complet de la phase active, mais seulement une réduction partielle de l'intensité et de la fréquence des crises.

La stimulation du nerf occipital n'est actuellement pas proposée comme option thérapeutique en soins ouverts pour les patients souffrant de céphalées en grappe. Cependant, elle est privilégiée dans les cas résistants aux traitements classiques, lorsqu'un traitement invasif est envisagé.

Neurostimulation du ganglion sphénopalatin (GSP)

En 2011, Schoenen a introduit la neurostimulation du ganglion sphénopalatin (GSP) pour le traitement des céphalées en grappe. L'étude (Pathway CH-1), qui évalue la sécurité et l'efficacité du neurostimulateur ATI, a jusqu'à présent inclus 22 participants ; un total d'environ 40 patients est prévu. Les données de stimulation de la phase de titration sont disponibles pour 7 de ces 22 patients. Un soulagement de la douleur en moins de 15 minutes (critère d'évaluation principal de l'étude) a été obtenu dans 67 % des crises de céphalées traitées (n = 48). Parallèlement, la fréquence des céphalées a diminué chez la majorité des patients stimulés ; par rapport aux quatre semaines précédant le début de l'étude, cette fréquence a diminué d'au moins 50 % chez 70 % des patients pendant l'étude. Cette procédure sera également étudiée dans le traitement de la migraine chronique.

Le système de neurostimulation, actuellement en phase d'essai, repose sur un mini-stimulateur implantable innovant. De la taille d'une amande, il a été conçu pour le traitement des céphalées sévères, notamment les algies vasculaires de la face et les migraines. Ce neurostimulateur est implanté dans la gencive sans laisser de cicatrice visible ni d'impact esthétique. L'électrode de l'implant est placée au niveau du ganglion sphénopalatin (GSP), derrière la pommette. Après l'implantation du mini-stimulateur, le patient peut déclencher la stimulation à l'aide d'une télécommande externe, semblable à un grand téléphone portable, ce qui soulage la céphalée. Une fois la douleur disparue, la télécommande est retirée de la joue, interrompant ainsi la stimulation.

Dans l'étude multicentrique Pathway CH-1, les paramètres de stimulation sont définis et ajustés au besoin lors d'une phase de titration. Ensuite, les céphalées des patients sont traitées, lors d'une phase expérimentale randomisée, avec l'une des trois doses de stimulation différentes, incluant un placebo.