Prévention des crises – Clinique de la douleur de Kiel

Prophylaxie médicamenteuse

L’objectif de la prophylaxie médicamenteuse est d’obtenir une libération totale des crises dans les plus brefs délais. Les prophylactiques cliniquement efficaces peuvent être divisés en deux groupes. Un groupe comprend des substances ayant un début d'action rapide et fiable, mais qui ne sont pas ou seulement partiellement adaptées à un traitement à long terme. Ceux-ci comprennent les corticostéroïdes, les triptans oraux et le tartrate d'ergotamine. Si les périodes actives de cluster chez un patient souffrant d'algie vasculaire de la face épisodique n'étaient que relativement courtes dans le passé, c'est-à-dire qu'elles duraient au maximum 4 semaines, une prophylaxie avec une seule de ces substances serait justifiée.

Substances à action rapide à usage temporaire (si nécessaire en association avec une substance à usage prolongé)

Le traitement préventif est au centre du traitement des céphalées en grappe. Il existe une variété de stratégies différentes disponibles. Des examens préliminaires minutieux sont nécessaires. Les céphalées en grappe ne doivent en aucun cas être traitées indépendamment.

I. Choix

Prednisolone (dose initiale de 100 mg par voie orale, réduction de 20 mg par paliers de 3 jours, alternativement initialement 500-1000 mg iv pendant 3 jours)

2ème choix

Tartrate d'ergotamine (2 mg le soir pour les crises nocturnes, sinon 2 x 2 mg)
Naratriptan (2,5 mg le soir pour les crises nocturnes, sinon 2 x 2,5 mg)

Traitement préventif sur une période plus longue

Cependant, si vous souffrez de céphalées en grappe chroniques ou de périodes de cluster qui durent généralement plus de 4 semaines, des substances supplémentaires adaptées à un traitement à long terme ou à long terme doivent être utilisées. Ce groupe comprend le vérapamil, le lithium, l'acide valproïque et, auparavant, le méthysergide. Le délai d'action typique d'environ 2 semaines pour toutes ces substances pendant la phase d'augmentation de la dose est facilement compensé par l'administration simultanée d'un traitement prophylactique à court terme. Selon une série de cas ouverts, la gabapentine et le topiramate pourraient également être efficaces. Cependant, une vaste expérience pratique montre désormais que ces substances ne sont généralement pas efficaces.

Le traitement préventif est au centre du traitement des céphalées en grappe. Il existe une variété de stratégies différentes disponibles. Des examens préliminaires minutieux sont nécessaires.

Planification de la prophylaxie médicamenteuse

– En raison de la fréquence élevée des crises en période de cluster actif, la règle est qu'un traitement prophylactique est généralement indiqué.

– L’objectif est de supprimer rapidement les prochaines attaques en grappe et de maintenir l’absence d’attaques.

– Dans les céphalées en grappe, la suppression des crises à venir doit si possible être obtenue dans les 24 heures. Ceci diffère du traitement préventif des migraines, qui nécessite généralement une période de quatre à huit semaines pour évaluer son efficacité.

Le choix de la prophylaxie dépend si elle est épisodique ou

– céphalée de grappe chronique

actes. Les céphalées en grappe nouvellement diagnostiquées au cours de la première année du cours sont traitées comme des céphalées en grappe épisodiques.

Diverses substances sont utilisées pour prévenir les céphalées en grappe. Pour beaucoup de ces substances, et plus encore pour les dosages, l’efficacité est davantage prouvée par des traditions empiriques que par des études scientifiques. Outre l'efficacité, la sélection des substances se concentre sur la tolérabilité, la durée d'application, la facilité d'utilisation et la capacité de combinaison avec des médicaments aigus. Les substances établies et celles ajoutées ces dernières années sont répertoriées avec leurs avantages et inconvénients.

Les substances peuvent être divisées en médicaments de 1er, 2e et 3e choix. Si les crises cessent grâce à la mesure thérapeutique prophylactique, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 semaines après la dernière crise. Cependant, l'arrêt dépend individuellement de l'évolution de la maladie. Si la céphalée en grappe est redevenue active lors de tentatives précédentes d'arrêt du traitement, une prévention continue sur une période plus longue doit être envisagée.

Tableau 1. Médicaments dans la prévention des céphalées en grappe épisodiques ou chroniques

	Prévention à court terme des céphalées épisodiques en grappe	Prévention à long terme des céphalées chroniques en grappe
1er choix	Vérapamil Ergotamine (horaire fixe) Triptans (horaire fixe) Corticostéroïdes Lithium	Vérapamil lithium
2ème choix	Méthysergide Valproate Topiramate Mélatonine	Méthysergide Valproate Pizotifène Capsaïcine Topiramate Gabapentine Mélatonine

Médicament pour la prophylaxie
Tartrate d'ergotamine

Le tartrate d’ergotamine peut toujours être considéré comme un traitement prophylactique de première intention contre les céphalées épisodiques. L'efficacité a été décrite pour la première fois par Ekbom en 1947. On peut donc s’attendre à des taux de réussite supérieurs à 70 % en termes de suspension de la période active du cluster. Si les contre-indications de cette substance vasoactive sont observées, les effets secondaires sont généralement remarquablement faibles.

– Le tartrate d'ergotamine est dosé par voie orale ou sous forme de suppositoire à raison de 3 à 4 mg par jour, répartis en 2 prises.

– Certains patients peuvent réagir initialement par des nausées ou des vomissements. Si tel est le cas, du métoclopramide 3 × 20 gouttes peut également être administré pendant les trois premiers jours.

– Si les crises de cluster surviennent uniquement la nuit, l'administration nocturne d'un suppositoire à 2 mg d'ergotamine peut suffire.

– En cas de crises nocturnes, l'injection intramusculaire de 0,25 à 0,5 mg d'ergotamine au coucher peut empêcher l'apparition de la crise nocturne en conditions stationnaires.

– Lors d'un voyage en avion, la prise d'ergotamine 2 mg peut éviter l'apparition de crises groupées pendant le vol.

– Une association avec du DHE, du méthysergide ou du triptan est contre-indiquée.

La durée du traitement doit être fixée à quatre semaines maximum. Il ne faut pas s’attendre à un effet rebond. Si une période de cluster active apparaît à nouveau après l'arrêt de l'administration d'ergotamine, le traitement peut être poursuivi.

Étant donné que le traitement des céphalées épisodiques en grappe est limité dans le temps, il n'y a pas lieu de craindre les effets à long terme de la prise d'ergotamine, en particulier l'ergotisme. Cependant, il est nécessaire que la durée et la posologie de la prise soient strictement limitées et que le déroulement soit soigneusement surveillé.

Si le tartrate d'ergotamine est utilisé pour prévenir les céphalées en grappe, le sumatriptan ne doit pas être utilisé en même temps pour traiter les crises.

Triptans

Une alternative possible aux alcaloïdes de l'ergot est l'utilisation de Naratriptan 2 × 2,5 mg par jour ou d'autres triptans. Cette option doit également être envisagée comme traitement d'appoint si l'administration de fortes doses de vérapamil retard n'arrête pas suffisamment la période de cluster. Le naratriptan peut être utilisé de manière préférentielle en raison de sa tolérabilité et de sa longue demi-vie. Alternativement, un autre triptan peut également être utilisé. L'efficacité doit être testée individuellement. Il n’existe aucune étude contrôlée sur cette forme de traitement.

En ce qui concerne la réglementation sur les substances principales et la réglementation sur les montants fixes dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, le sumatriptan 50 à 100 mg peut également être utilisé. En raison de la demi-vie plus courte, l'administration peut devoir être administrée toutes les 6 à 8 heures, par exemple sumatriptan 3 × 50 mg/jour. L’avantage de l’utilisation du sumatriptan à des fins préventives est que le sumatriptan sc peut également être utilisé pour stopper les crises.

Si possible, la durée de prise des agonistes 5-HT selon un horaire fixe doit être limitée à une semaine. Comme ceux-ci développent leur efficacité préventive en quelques heures seulement, ils sont particulièrement adaptés à de nouveaux ajustements visant une efficacité rapide. Les attaques s’arrêtent généralement dans les 24 heures suivant leur arrêt.

Avec l'administration initiale d'agonistes 5-HT, la période jusqu'à ce que les prophylactiques à long terme tels que le vérapamil ou le lithium commencent à faire effet peut être comblée.

Dihydroergotamine

La dihydroergotamine IV selon un programme fixe sur trois jours en milieu hospitalier peut être efficace pour les céphalées en grappe épisodiques et chroniques. Différents schémas sont utilisés. Une dose test initiale de 0,33 mg de DHE plus 5 mg de métoclopramide IV peut être administrée. Une dose de suivi de 0,5 mg de DHE plus 5 mg de métoclopramide IV est administrée toutes les six heures pendant 48 à 72 heures. Cela permet d'interrompre la période de cluster et d'utiliser en parallèle une prophylaxie à long terme.

Vérapamil

Le vérapamil appartient au groupe des antagonistes du calcium et est particulièrement adapté au traitement à long terme des céphalées chroniques en grappe en raison de sa bonne tolérance. L'efficacité des céphalées en grappe a été décrite pour la première fois par Meyer et Hardenberg (1983). Cependant, le vérapamil n’arrête souvent pas complètement la phase active de céphalée en grappe. Dans les études, une amélioration de plus de 75 % des paramètres des céphalées en grappe a été observée chez 69 % des patients. Le vérapamil et le lithium présentent une efficacité similaire. Cependant, le vérapamil est plus tolérable et son action se produit plus rapidement.

– Pour maintenir des taux sériques constants, seules les préparations à libération prolongée avec un temps d'action de 12 heures doivent être utilisées.

– Ceux-ci permettent de maintenir des concentrations sériques suffisantes, notamment la nuit.

– La posologie commence par 2 × 120 mg par jour (par exemple Isoptin KHK 2 × 1), une dose moyenne est de 2 × 240 mg (par exemple Isoptin RR 2 × 1).

En fonction du succès de la thérapie, les doses peuvent être augmentées jusqu'à 1 200 mg (!) par jour en hospitalisation dans des centres spécialisés. En raison de sa bonne tolérance et de sa capacité à être associé à un traitement aigu tel que l'oxygène ou le sumatriptan, le vérapamil est considéré comme la substance de premier choix.

– Le vérapamil n’étant généralement efficace qu’au bout d’une semaine, une corticothérapie de choc à forte dose (par exemple méthylprednisolone 1000 mg iv) accompagnée d’une protection gastrique (par exemple pantoprazole 40 mg) peut être réalisée dans un premier temps pendant trois jours afin d’obtenir un arrêt rapide. des attaques.

– En complément ou en alternative, du tartrate d'ergotamine (par exemple ergotamine 2 × 1 à 2 mg) ou un triptan (par exemple Naratriptan 2 × 2,5 mg) peuvent être administrés selon un horaire fixe pendant une semaine pour combler le délai d'attente jusqu'à ce que le vérapamil fasse effet.

– L'adaptation doit être effectuée par des centres expérimentés, si nécessaire en milieu hospitalier, notamment en cas de première adaptation à l'oxygénothérapie, de premier diagnostic d'un cas atypique, d'échec de deux substances prophylactiques et de restrictions d'emploi.

Procédure en cas de traitement à haute dose par vérapamil retard pour les céphalées en grappe

La dose quotidienne maximale approuvée de vérapamil pour les indications hypertension et maladie coronarienne est de 480 mg. En neurologie, cette dose doit être dépassée au cas par cas dans le traitement préventif des céphalées en grappe. Des doses de 240 mg à 960 mg/jour et, dans certains cas, même davantage, peuvent être nécessaires. Le vérapamil non libéré entraîne des fluctuations et des lacunes dans les taux plasmatiques ; l'efficacité est réduite par le vérapamil non retardé. De plus, le taux de vérapamil chute la nuit lorsqu'il est administré sans retard. Le risque d'attaques est particulièrement élevé dans les premières heures de la journée. Par conséquent, seul le vérapamil à libération prolongée doit être utilisé en standard.

– Comme pour les indications cardiologiques, les patients souffrant de céphalées en grappe commencent par 240 mg/jour (vérapamil retardé 2 × 120 mg à 12 heures d'intervalle). En cas de crises très sévères et fréquentes, Verapamil retard 2 × 240 mg peut être instauré immédiatement.

– Au cours de la première semaine, du tartrate d'ergotamine (par exemple ergotamine 2 × 1 à 2 mg) ou un triptan (par exemple Naratriptan 2 × 2,5 mg) selon un schéma fixe ou une corticothérapie peuvent être administrés en concomitance jusqu'à ce qu'ils deviennent efficaces.

– En cas de récidive des crises après l'arrêt du traitement concomitant, Verapamil retard 2 × 240 mg peut être augmenté progressivement jusqu'à 960 mg toutes les 12 heures et, si nécessaire, tous les 3 à 7 jours.

– Il faut prêter attention aux effets secondaires tels que les troubles de la conduction, la constipation, les œdèmes et les bouffées vasomotrices.

– Tous les patients recevant du vérapamil doivent avoir un ECG de base obtenu et évalué pour le temps PQ.

– C’est la norme pour les patients souffrant de maladies cardiaques et d’hypertension. Si les patients souffrant de céphalées en grappe ne fournissent pas d'ECG actuel, celui-ci doit être obtenu avant de commencer le traitement par vérapamil.

– Un bloc AV de 1° (PQ > 0,20 s) n'est pas une contre-indication, mais c'est une limitation d'utilisation. Le vérapamil ne doit pas être prescrit pour des temps PQ de l'ordre de 0,25, et certainement à partir de 0,30 s.

– Tout bloc AV supérieur à II° est une contre-indication, tout comme la suspicion d'insuffisance cardiaque.

– S'il existe une indication stricte d'utilisation du vérapamil dans les céphalées en grappe avec bloc AV I°, un premier ECG de contrôle doit être réalisé une première fois après 1 à 2 semaines, puis 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose.

– Si le bloc AV s'aggrave, le vérapamil doit être arrêté. Si le bloc AV reste inchangé, des contrôles doivent être effectués tous les 6 mois. Une collaboration interdisciplinaire avec un cardiologue pour suivre les progrès devrait avoir lieu. Les bêtabloquants ne doivent pas être administrés en même temps.

– Aucun décès associé au vérapamil dans la prévention des céphalées en grappe n'a encore été signalé. Il n’y a pas non plus d’effets embryotoxiques connus.

L'utilisation du vérapamil dans la prévention des céphalées en grappe peut être limitée par les effets secondaires cardiaques. Un groupe de travail français a examiné la sécurité cardiaque des traitements à haute dose de vérapamil contre les céphalées en grappe. Les doses dépassaient 720 mg par jour. Parmi 200 patients, 29 (14,8 %) ont utilisé des doses de 877 ± 227 mg par jour. Des modifications de l'ECG ont été trouvées dans 38 % (11/29). Sept patients (24 %) ont présenté une bradycardie comme événement indésirable léger et 4 patients (14 %) ont présenté des arythmies classées comme événements indésirables graves. Les patients présentant des modifications de l'ECG ont nécessité des doses plus élevées (1 003 ± 295 mg par jour contre 800 ± 143 mg par jour). Les événements indésirables légers ou graves étaient indépendants du niveau de dose. Environ les trois quarts des patients ont présenté une apparition longtemps retardée d'effets secondaires cardiaques, les symptômes décrits apparaissant après plus de 2 ans. Les résultats démontrent la nécessité pour les patients recevant des thérapies à haute dose de vérapamil de subir une surveillance cardiaque régulière et attentive et nécessitent également un suivi détaillé et une surveillance du succès sur le long terme.

lithium

L'effet clinique a été démontré dans un certain nombre d'études ouvertes et non contrôlées. La thérapie a été introduite par Ekbom en 1974. Rationnellement, l'évolution cyclique périodique était similaire aux maladies cycliques en psychiatrie. Des taux d’amélioration peuvent être attendus chez jusqu’à 78 % des patients traités. On pense qu’une meilleure efficacité peut être obtenue pour les céphalées en grappe chroniques que pour les céphalées en grappe épisodiques. Il est intéressant de noter qu’après un traitement au lithium, une forme chronique peut redevenir une forme épisodique avec des intervalles libres. L’effet du lithium dans le traitement des céphalées en grappe n’est pas clair. Des études comparatives entre le lithium et le vérapamil montrent que les deux substances ont des taux d’efficacité largement similaires.

Toutefois, le vérapamil est préférable au lithium en termes d’effets secondaires. De plus, l’action du vérapamil est plus rapide après l’administration. Le lithium peut également entraîner des améliorations spectaculaires au cours de la première semaine de traitement. En thérapie à long terme, une évolution chronique peut se transformer en une évolution épisodique. Une résistance au traitement à long terme peut survenir. Le lithium est considéré comme un agent thérapeutique de deuxième intention. Une association avec le vérapamil est possible.

L'utilisation du lithium est particulièrement connue pour la prophylaxie des maladies maniaco-dépressives. En raison de la fenêtre thérapeutique étroite du lithium, au moment de décider d'un traitement au lithium, l'initiation doit être effectuée par un neurologue expérimenté dans cette forme de thérapie. Le lithium est le seul médicament approuvé pour la prophylaxie des céphalées en grappe.

– Normalement, une dose de 2 × 400 mg de lithium est nécessaire, ce qui correspond à une quantité de 2 × 10,8 mmol de lithium.

- Le traitement est initié du premier au troisième jour avec un comprimé à 400 mg par jour le matin. À partir du 4ème jour, passez à deux comprimés de 400 mg par jour.

– Des contrôles du niveau de sérum doivent être effectués pendant le traitement. Le taux sérique est déterminé le matin à jeun, avant la prise de la dose du matin.

– Un intervalle de 12 heures à compter de la dernière dose doit être respecté. La plage thérapeutique est un taux sérique compris entre 0,7 mmol/l et 1 mmol/l.

– La fenêtre thérapeutique est étroite. Les effets secondaires comprennent la faiblesse, les nausées, la soif, les tremblements, les problèmes d’élocution et les problèmes de vision. Les surdosages se manifestent par des nausées, des vomissements, une perte d'appétit, de la diarrhée, de la confusion, de l'ataxie, des troubles moteurs extrapyramidaux et des crises d'épilepsie. Une hypothyroïdie, une polyurie (diabète insipide) et une leucocytose peuvent survenir lors d'un traitement à long terme.

– Au début et pendant le traitement, la fonction rénale et thyroïdienne doit être examinée.

– L'administration complémentaire d'AINS, de diurétiques et de carbamazépine est contre-indiquée.

Méthysergide

Le méthysergide est l'un des médicaments prophylactiques efficaces dans le traitement des céphalées en grappe épisodiques. L'efficacité a été décrite pour la première fois par Sicuteri en 1959. Le principe actif est un alcaloïde de l'ergot de seigle ayant un effet antagoniste sur les récepteurs 5-HT2A, 5-HT2B et 5HT2C et un effet agoniste sur les récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D. Alors que le méthysergide est souvent utilisé avec beaucoup de prudence dans les migraines, car une utilisation à long terme peut être associée à un risque d'éventuelle fibrose rétropéritonéale, ce problème est moins important dans les céphalées épisodiques en raison de son utilisation limitée dans le temps. Un succès peut être attendu chez environ 73 % des patients à des doses de 3 à 12 mg/jour. Tout comme le traitement prophylactique à l'ergotamine, l'utilisation du méthysergide peut également perdre en efficacité en cas de périodes de cluster actives répétées. Cependant, les résultats de l’étude sont incohérents. Les analyses rétrospectives ont montré un effet dans seulement 25 % environ.

– La posologie peut être augmentée lentement jusqu'à l'obtention d'un succès clinique suffisant. Vous commencez avec 3 × 1 mg de méthysergide par jour et augmentez jusqu'à un maximum de 3 × 4 mg par jour si vous le tolérez.

– Les effets secondaires courants comprennent des nausées, des vomissements, des étourdissements, des crampes, des douleurs abdominales et des œdèmes. Les effets vasoconstricteurs doivent être surveillés dans le temps.

- Les réactions fibrotiques (rétropéritonéale, pulmonaire, pleurale et cardiaque) en thérapie à long terme sont rares, mais peuvent se produire. Par conséquent, l'ingrédient actif dans les grappes épisodiques avec durée de traitement en moins de trois mois est idéale. Avec une administration à long terme, une pause devrait avoir lieu tous les six mois pendant quatre semaines. Lorsque la rupture commence, le dosage peut être lentement réduit pour éviter une récidive soudaine d'attaques.

– Des contrôles de suivi réguliers pour détecter la fibrose viscérale et les complications vasculaires avec auscultation cardiaque, échocardiographie, radiographie pulmonaire, IRM abdominale, ainsi que des contrôles biologiques et rénaux doivent être effectués une fois par an en thérapie de longue durée.

– Les contre-indications incluent la grossesse, les maladies vasculaires, l’hypertension artérielle, la thrombophlébite, la cellulite, l’ulcère gastrique, les maladies du foie et des reins.

Les effets secondaires pouvant survenir dans des cas individuels comprennent des nausées, des douleurs musculaires, des sensations anormales, une pression dans la tête et un œdème des pieds. En cas d'utilisation incontrôlée à long terme, des complications fibrotiques peuvent survenir dans diverses régions du corps.

Pour cette raison, le traitement prophylactique par le méthysergide doit être limité à une durée maximale de trois mois.

Ce n'est qu'après une interruption minimale d'un mois qu'un nouveau traitement par méthysergide peut être instauré, si nécessaire. Le moment du traitement par le méthysergide pendant la phase active du cluster peut être similaire à celui de l'ergotamine. L’effet du méthysergide sur les céphalées en grappe n’est pas clair. En raison de la diversité des effets secondaires, le méthysergide est un médicament de deuxième choix.

Corticostéroïdes

L'utilisation de corticostéroïdes pour prévenir les crises de céphalées en grappe est souvent utilisée et avec un succès fiable chez environ 70 à 90 % des patients, bien que des études contrôlées sur cette forme de thérapie fassent défaut. L'efficacité des céphalées en grappe a été décrite pour la première fois par Horton en 1952 et examinée pour la première fois par Jammes dans une étude en double aveugle en 1975.

En ce qui concerne le modèle physiopathologique avec une modification inflammatoire au niveau du sinus caverneux, il existe une justification justifiée pour l'utilisation de corticostéroïdes. Les corticostéroïdes sont très efficaces et peuvent mettre fin à une période active en quelques heures à des doses suffisamment élevées.

En cas de crises sévères et fréquentes, un traitement à haute dose de prednisolone pendant quelques jours peut être utilisé dans un premier temps (par exemple, predniolone 1 000 mg IV sur trois jours). Cela peut ensuite être suivi d’un régime de cortisone orale (voir ci-dessous).

En ce qui concerne la posologie et le calendrier d'administration des corticostéroïdes dans la prophylaxie des crises de céphalées en grappe, on ne peut généralement se fier qu'à des valeurs empiriques et non à des études contrôlées. Il n’existe pas d’études comparatives fiables avec d’autres médicaments prophylactiques.

Une procédure courante dans divers centres consiste à administrer initialement 100 mg de prednisone ou de prednisolone le matin. Le dosage supplémentaire est effectué selon le schéma suivant :

– 1er – 2ème jour : 100 mg

– 3ème – 4ème jour : 80 mg

– 4ème – 6ème jour : 60 mg

– 7ème – 8ème jour : 40 mg

– 9ème – 10ème jour : 20 mg

– 11ème – 12ème jour : 10 mg

– puis pose-le

Le pantoprazole 40 mg est également administré pendant cette période pour protéger l'estomac. Une réduction significative, voire une rémission complète des crises peut souvent être observée initialement après le premier au cinquième jour.

- Les contre-indications comprennent des infections, notamment la tuberculose et les psychoses.

– Les effets secondaires graves en cas d'utilisation à long terme doivent être pris en compte, notamment l'ostéonécrose de la tête fémorale. La dose doit donc généralement être réduite.

Le seuil auquel des crises de céphalées en grappe peuvent survenir à nouveau se situe souvent entre 40 et 20 mg de prednisone dans les céphalées en grappe chroniques. Dans de tels cas, une dose d'entretien, de préférence ne dépassant pas 7,5 mg de prednisone par jour, peut être administrée. Cette dose d'entretien doit être administrée le matin pour mettre en œuvre une thérapie circadienne. Une dose d'entretien alternée peut également être envisagée. La dose d'entretien nécessaire pendant deux jours est administrée toutes les 48 heures le matin. Si les crises surviennent à nouveau à faibles doses, l'efficacité peut être obtenue par une administration supplémentaire d'ergotamine, de triptans, de vérapamil ou de lithium.

Si une corticothérapie au long cours effectuée depuis des mois est interrompue, une thérapie orale circadienne stricte doit être instaurée avec une réduction de la dernière dose prise de 1 mg par mois.

En principe, la prednisone doit être administrée après les repas, principalement après le petit-déjeuner. En général, si un résultat thérapeutique satisfaisant est obtenu, le traitement doit être poursuivi avec la dose d'entretien la plus faible possible. En raison des effets secondaires à long terme, les corticostéroïdes doivent être utilisés pour les céphalées chroniques en grappe avec restriction et avec une surveillance attentive de l'évolution et du succès. Les corticoïdes sont des substances de deuxième intention.

Corticostéroïdes topiques

Une autre option consiste à utiliser des corticostéroïdes topiques sous forme de sprays nasaux. Il n’existe pas encore d’études contrôlées. Cependant, selon notre propre expérience, lors de l'utilisation du dipropionate de béclométasone (Beconase) 4 × 1 pulvérisation par narine, un arrêt des crises peut être observé chez environ 60 % des patients.

Pizotifène

L'efficacité des pizotes dans les maux de tête en grappes est prouvé par plusieurs études ouvertes. Il en résulte des taux d'efficacité d'env. 50%. PizoteFen peut être utilisé comme médicament du 3ème choix s'il existe des contre-indications par rapport à des substances plus efficaces ou si ces substances sont inefficaces. La posologie est de 3 × 0,5 mg à 3 × 1 mg par jour. Ici aussi, une augmentation lente de la dose est effectuée pendant environ une semaine et la dose est maintenue constante avec l'efficacité. La fatigue, les étourdissements et les appétits accrus peuvent être observés comme un effet secondaire.

Acide valproïque

Dans les études plus anciennes, il y a des indications que l'acide valproïque peut également être utilisé pour la prophylaxie du mal de tête de grappe. Des résultats contradictoires ont été publiés. Cependant, il n'y a aucune preuve d'un avantage ou d'une supériorité particulière de cette forme de thérapie par rapport aux groupes de substances mentionnés ci-dessus. Dans une étude contrôlée par placebo, aucune efficacité significative de l'acide valproïque dans la prophylaxie du maux de tête du cluster n'a pu être trouvée, dans le groupe placebo, il y avait une responsabilité de 62%, dans la prolifération de 50% (El Amrani et al. 2002). Même dans notre expérience, l'acide valproïque est sans effet fiable et ne sera utilisé que dans des situations exceptionnelles.

– Une posologie progressive avec une augmentation progressive jusqu'à la dose optimale efficace est recommandée.

– La dose initiale est généralement de 5 à 10 mg/kg de poids corporel, qui doit être augmentée d'environ 5 mg/kg tous les quatre à sept jours.

– La dose quotidienne moyenne pour les adultes est généralement de 20 mg/kg de poids corporel.

L'efficacité ne peut être observée qu'après deux à quatre semaines. Pour cette raison, un ajustement de dose lent doit être effectué et le succès de la thérapie doit être attendu dans des cas individuels. Chez les adultes, des doses quotidiennes de 1 000 à 2000 mg, réparties sur trois dates individuelles, sont généralement administrées. L'acide valproinique peut être utilisé comme âge thérapeutique de la 3e élection.

topiramate

Le topiramate a été utilisé dans plusieurs études ouvertes pour prévenir les céphalées en grappe épisodiques ou chroniques. Des doses comprises entre 15 mg et 250 mg par jour ont été utilisées. Une amélioration modérée à prononcée a été obtenue chez environ 49 % des patients traités. Une amélioration devrait survenir dans un délai de 1 à 4 semaines. 57 % des patients ont signalé des effets secondaires légers, 33 % ont signalé des effets secondaires modérés et 11 % ont signalé des effets secondaires graves ou intolérables, principalement à des doses supérieures à 100 mg/jour.

Les effets secondaires comprennent notamment des déficits cognitifs, des sautes d'humeur, de la fatigue, des étourdissements, de l'ataxie, des phases dépressives, des paresthésies et des calculs rénaux.

Gabapentine

La gabapentine s'est révélée efficace à une dose quotidienne de 900 mg dans des études ouvertes. 12 patients sur 12 ont connu une amélioration rapide et efficace. Dans d’autres séries, ces effets n’ont pu être reproduits que partiellement.

D'après notre propre expérience, le valproinate, le topiramate et la gabapentine ne sont pas efficaces de manière fiable. Bien qu’il existe dans la littérature quelques rapports de cas positifs concernant ces substances, le tableau peut être déformé en raison de rapports négatifs non publiés. Vous ne devriez pas investir du temps inutilement et frustrant avec ces options thérapeutiques.

Leuproréline

La leuproréline appartient au groupe des analogues de la gonadolibérine. Physiologiquement, cela provoque une diminution du taux de testostérone dans le sang. Les applications cliniques de la leuproréline comprennent le traitement des fibromes utérins, du cancer du sein, de l'endométriose, du cancer métastatique de la prostate, de la prépuberté chez les garçons et les filles et le traitement des délinquants sexuels en raison de la suppression de la testostérone.

Dès 1993, le groupe de travail italien de Nicolodi et Sicuteri a rapporté les résultats d'une étude pilote randomisée, en simple aveugle, contrôlée par placebo, portant sur 60 patients de sexe masculin souffrant de céphalées chroniques en grappe. Le prétraitement au lithium n’a pas conduit à une amélioration suffisante. La dose était un dépôt unique de 3,75 mg de leuproréline par voie intramusculaire. À titre de contrôle placebo, 30 patients ont reçu des injections intramusculaires d'une solution de NaCl. De l'avis des auteurs, une étude en double aveugle n'était pas possible en raison de la réduction de la libido attendue chez les sujets testés. Les sujets traités par placebo n'ont signalé aucun changement dans l'intensité de la douleur ou le nombre de crises. En revanche, les patients traités par 3,75 mg de Leuproréline Dépôt par voie intramusculaire ont montré un effet maximal dans la période de 20 à 30 jours après l'injection, avec une réduction du nombre de crises par rapport aux 2,1 crises précédentes à 0,37 crises par jour, et une réduction du nombre de crises. l'intensité de la douleur en moyenne de 63 % et une réduction de la durée des crises de 94 minutes par jour à 0,4 minute par jour. 12 des 30 patients ayant reçu le verum étaient totalement indolores après 17 jours. La leuproréline n’a eu aucun effet chez seulement 4 patients sur 30. Le début de l’action de la leuproréline s’est produit après 10,1 jours en moyenne. L'effet a duré en moyenne 3,25 mois. Les patients ayant initialement ressenti un effet ont reçu une deuxième injection avec un effet comparable.

Les effets secondaires des sujets traités par la leuproréline se sont traduits par une réduction temporaire de la libido dans 66 % des cas. Il n'y avait pas d'association constante entre la réduction de la libido et l'efficacité clinique dans les céphalées en grappe. Aucun autre effet secondaire indésirable n’a été signalé dans l’étude.

Les auteurs ont présenté les résultats d'une autre étude en 2010. Ils ont examiné 67 patients qui avaient été préalablement traités sans effet par du lithium, du vérapamil, des corticostéroïdes, du topiramate ou de la gabapentine. Deux patients, hommes et femmes, ont également été traités sans succès par une stimulation cérébrale profonde en plus des médicaments préventifs mentionnés. Les patients ont été gravement touchés. Au cours de la phase de référence, les patients présentaient en moyenne trois à six crises groupées par jour ; les sujets ayant précédemment reçu une stimulation cérébrale profonde avaient sept à onze crises par jour. La durée de l'attaque était de 35 à 67 minutes ; les patients ayant reçu auparavant une stimulation cérébrale profonde avaient une durée d'attaque de 47 à 110 minutes. Une injection mensuelle de 11,75 mg de leuproréline a été administrée comme traitement. Les patients ayant reçu auparavant une stimulation cérébrale profonde recevaient cette dose 5 fois par mois. Les patients n'ont reçu aucun autre médicament préventif. La période d'observation était de deux à trois mois. Deux à trois injections retard de leuproréline à la dose de 11,75 mg ont donc été administrées à intervalles mensuels. Il y a eu une amélioration moyenne de 50 % au cours des 14 premiers jours. Chez 49 des 67 patients, la douleur était totale. Quatre ans après le traitement, il n'y a plus eu de périodes actives. Les 18 patients restants ont également montré une absence totale de douleur pendant une période de 10 à 15 mois. La récidive d'une période active pourrait être efficacement stoppée après cette période grâce à un traitement supplémentaire par la leuproréline. La leuproréline a également obtenu une amélioration significative chez les patients gravement atteints qui avaient préalablement reçu une stimulation cérébrale profonde. Six mois après le traitement, ces patients présentaient des fréquences d'attaques de zéro à quatre attaques par jour ; pendant la phase de référence, ces patients avaient des fréquences d'attaques de sept à onze attaques par jour. En raison de la sévérité des périodes actives, 5 injections de leuproréline à raison de 11,75 mg par mois ont été administrées à ces patients. Un traitement préventif a permis de mettre fin à la surutilisation des médicaments aigus, notamment le sumatriptan sc et le tramadol. Aucun effet secondaire indésirable grave n’a été signalé et aucune interruption de l’étude n’a eu lieu. Une réduction de la libido a été évitée chez les sujets de test masculins grâce à l'utilisation concomitante de 50 mg de testostérone par jour.

Les effets secondaires indésirables de la leuproréline comprennent des bouffées de chaleur, des saignements spontanés de la peau et des muqueuses, de la fatigue et une irritation au site d'injection. D'autres effets secondaires moins courants comprennent la rhinopharyngite, les nausées, les démangeaisons, les sueurs nocturnes, les douleurs articulaires, la miction irrégulière, la sensibilité des seins, la régression testiculaire, la rigidité et le temps de saignement prolongé.

Les résultats de ces études sont particulièrement prometteurs. Cette option thérapeutique devrait donc être étudiée plus en détail et reproduite.

Capsaïcine

La capsaïcine est un analgésique végétal dérivé du piment. La capsaïcine libère la substance P, un neuropeptide qui joue un rôle particulier dans l'inflammation neurogène et la sensibilisation des fibres nociceptives. La libération épuise la substance P. À la première phase d’hyperréactivité, qui se manifeste sous forme de brûlure, est suivie une phase d’insensibilité. On constate alors une diminution du nombre de microvésicules au niveau des terminaisons nerveuses sensorielles. L'utilisation de capsaïcine chez les patients souffrant de céphalées en grappe a entraîné une amélioration significative de l'évolution de la maladie chez 67 % des patients dans une étude ouverte. La solution de capsaïcine est administrée sous forme de suspension dans les deux narines. Cela crée initialement une nette sensation de brûlure dans la muqueuse nasale et une rhinorrhée. La demande s'effectue sur une durée de dix jours. Il n’existe pas d’études comparatives sur d’autres stratégies thérapeutiques prophylactiques. Dans une étude contrôlée contre placebo avec Civamide intranasal (zucapsaïcine), l'efficacité était de 55,5 % dans le groupe verum et de 25,9 % dans le groupe placebo.

Mélatonine

Les taux sériques de mélatonine sont réduits chez les patients souffrant de céphalées en grappe. La mélatonine participe à la régulation des rythmes circadiens. Léone et coll. (1996) ont mené une étude pilote en double aveugle sur 20 patients et ont comparé 10 mg de mélatonine à un placebo pendant deux semaines. Les patients du groupe verum ont montré une réduction de la force et du nombre d'attaques.

Une autre étude suggère que l'ajout de mélatonine à raison de 9 mg/jour pourrait améliorer l'efficacité du vérapamil, qui n'était pas suffisamment efficace en monothérapie.

Procédure de thérapie inefficace ou obsolète

Les analgésiques habituels, qu'il s'agisse d'analgésiques opioïdes ou non opioïdes, sont inefficaces dans la thérapie de l'attaque de grappe aiguë. Étant donné que les attaques en grappes peuvent dly après trente à soixante minutes spontanément, les patients supposent à tort que cette abolition est obtenue grâce à l'application d'un analgésique. Le résultat est que les effets inefficaces et les effets secondaires sont pris inutilement pendant des années ou des décennies. La carbamazépine, la phénytoïne, le bêta-bloqueur, les antidépresseurs, les antagonistes de l'histamine, le biofeedback, l'acupuncture, la thérapie neurale, les anesthésiques locaux, la physiothérapie et la psychothérapie sont également sans efficacité.

Prévention des attaques