la prévention

Prévention par médicaments

L'arrivée des triptans dans le traitement des crises de migraine a modifié l'importance des traitements prophylactiques. Auparavant, leur importance capitale tenait au fait que les substances efficaces et bien tolérées pour traiter les crises étaient encore trop peu disponibles. L'objectif principal de ces traitements était donc de réduire la fréquence des crises.

En raison de l'absence de traitement efficace ou bien toléré pour la crise, les personnes souffrant de migraines récurrentes devaient généralement supporter ces dernières. Elles se retrouvaient alors face à un choix : subir des crises fréquentes et potentiellement difficiles à traiter sans traitement préventif, ou bénéficier de crises moins fréquentes grâce à ce traitement. Le choix se portait généralement sur le traitement préventif. Les patients devaient alors accepter les effets secondaires, considérés comme le moindre mal, pourvu que l'effet escompté soit atteint.

Aujourd'hui, les besoins des patients ont profondément évolué. Si un patient migraineux a accès à un traitement de crise efficace et bien toléré, il sera probablement réticent à suivre un traitement préventif, associé à un risque relativement élevé d'effets secondaires et dont l'efficacité est par ailleurs incertaine. Ceci est d'autant plus vrai si l'on considère le critère d'efficacité habituel des traitements préventifs, qui se limite à une réduction de 50 % du nombre de crises. L'expérience montre que les patients ne jugent pas souhaitable de réduire la fréquence de prise d'un triptan efficace de 6 à 3 jours par mois, tout en subissant une aggravation de leur état général les 27 jours restants.

Décision concernant la prévention médicamenteuse

Malgré l'efficacité actuelle des traitements médicamenteux contre la migraine, la prévention reste justifiée pour plusieurs raisons. Premièrement, certains patients ne peuvent bénéficier des progrès réalisés avec les triptans, soit en raison de contre-indications (par exemple, une maladie coronarienne), soit parce qu'ils font partie de la minorité de patients chez qui les triptans sont inefficaces ou mal tolérés. Deuxièmement – ​​et c'est un argument crucial en faveur de la prophylaxie de la migraine – même avec les triptans, il existe un risque de céphalées induites par les médicaments.

• La règle fondamentale du traitement de la migraine aiguë est de ne pas dépasser dix jours de prise de médicaments contre la migraine (triptans, par exemple). Autrement dit, aucun médicament contre la migraine aiguë ne doit être utilisé pendant plus de 20 jours par mois.

Si les symptômes de la migraine apparaissent le 11, le 12 ou le 13 du mois, la règle générale est que le patient doit supporter ces symptômes sans recourir à un traitement de crise afin d'éviter le risque de céphalées par abus médicamenteux (CAM). Par conséquent, l'objectif principal de la prophylaxie de la migraine est aujourd'hui de réduire le nombre de jours où les symptômes se manifestent, diminuant ainsi la fréquence d'utilisation des médicaments de crise. L'objectif ultime est de prévenir l'apparition de CAM. Ainsi, le nombre de jours de migraine par mois est plus important que la fréquence des crises migraineuses pour décider d'une prophylaxie.

La prophylaxie médicamenteuse de la migraine est nécessairement un traitement de longue durée. Du point de vue du patient migraineux, un tel traitement n'est acceptable que s'il est à la fois efficace et bien toléré. De plus, la sécurité à long terme est une exigence fondamentale. De là, des recommandations générales pour atteindre ces objectifs peuvent être formulées.

Efficace uniquement contre les migraines

La prophylaxie médicamenteuse de la migraine est un traitement spécifique de la migraine, et non des céphalées fréquentes en général. En particulier, les céphalées dues à la surconsommation médicamenteuse restent pratiquement sans effet. Dans ces cas, une interruption temporaire du traitement est la solution de première intention. À quelques exceptions près, les médicaments utilisés sont également inefficaces contre les céphalées de tension chroniques et les algies vasculaires de la face. Par conséquent, la prophylaxie médicamenteuse de la migraine n'est réellement efficace que pour les migraines.

La dose doit être correcte

Outre le choix de la substance, l'efficacité du traitement médicamenteux de la migraine dépend crucialement de la dose utilisée. La cause la plus fréquente d'échec du traitement est un dosage insuffisant.

Les médicaments prophylactiques contre la migraine n'agissent pas immédiatement : il faut généralement compter 2 à 8 semaines avant de constater une diminution notable de la fréquence des migraines. Par conséquent, l'efficacité d'un médicament ne doit être évaluée qu'après 8 à 12 semaines.

Il n'existe pratiquement aucune étude sur la durée optimale d'un traitement prophylactique contre la migraine. Toutefois, une utilisation de courte durée, pendant quelques semaines seulement, n'entraîne généralement pas d'effet durable. Une durée de six à neuf mois est recommandée.

La prophylaxie de la migraine n'entraîne généralement pas une disparition complète des migraines ; elle ne fait qu'allonger les intervalles entre les crises. Il est essentiel d'en informer les patients afin qu'ils n'interrompent pas le traitement après l'avoir commencé, faute d'efficacité perçue, lors de la prochaine crise.

Augmentez la dose lentement

Si certains traitements prophylactiques de la migraine peuvent être instaurés immédiatement à la dose cible, la plupart nécessitent une augmentation progressive et prudente de la posologie afin de minimiser les effets indésirables. Le rythme d'augmentation de la dose doit être adapté à chaque patient. Pour les bêta-bloquants, les antidépresseurs tricycliques, l'acide valproïque ou le Topamax, plusieurs semaines doivent être prévues pour l'augmentation progressive de la dose. Bien que la prévention de la migraine ne soit pas mentionnée dans la notice de certains médicaments, leur efficacité peut néanmoins être établie par des études récentes.

Effets secondaires possibles

La prophylaxie de la migraine implique également l'utilisation de substances qui, malgré le respect scrupuleux des instructions, peuvent potentiellement entraîner des dommages permanents à la santé. La migraine étant une affection qui, à l'exception du rare infarctus migraineux, ne provoque pas en elle-même de lésions organiques, une telle complication liée au traitement médicamenteux est inacceptable.

Les substances dont l'usage prolongé peut entraîner des céphalées par abus médicamenteux (CAM) sont généralement déconseillées en prophylaxie de la migraine. Cela inclut les analgésiques ainsi que les alcaloïdes de l'ergot de seigle, même si leur utilisation peut initialement réduire la fréquence des migraines.

Choix de la prophylaxie de la migraine

Les recommandations thérapeutiques pour les crises de migraine aiguës varient peu d'un pays à l'autre. Les études contrôlées visant à vérifier l'efficacité et la tolérance des médicaments contre la crise sont relativement faciles à mener, et leurs résultats sont facilement transposables d'un pays à l'autre. L'uniformité des recommandations s'explique aussi par l'efficacité incontestable de certaines substances disponibles pour le traitement de la crise. Ceci permet de sélectionner des critères d'efficacité clairs et objectifs, tels que le soulagement de la douleur en deux heures, pour comparer l'efficacité des traitements dans les études.

La situation est moins claire concernant les médicaments préventifs. À l'heure actuelle, il n'existe aucune substance permettant de prévenir efficacement les crises de migraine.

Les paramètres d'efficacité tiennent compte de ce fait. Le paramètre le plus courant n'est donc pas, comme on pourrait s'y attendre, l'absence totale de crises, mais simplement une réduction de 50 % de leur fréquence. Même avec les substances les plus efficaces, cet objectif n'est atteint que chez environ 60 % des patients dans des conditions optimales. Les études contrôlées sur la prophylaxie de la migraine sont nécessairement complexes. Premièrement, il s'agit inévitablement d'études à long terme. Elles sont exigeantes tant pour le patient, qui doit tenir un journal continu, que pour le chercheur. En raison de l'efficacité relativement faible et souvent médiocre, les arrêts d'étude sont fréquents et il est difficile d'obtenir des échantillons de taille suffisante.

Un problème particulier se pose du fait de l'utilisation, scientifiquement inévitable, de placebos à des fins de comparaison. Un placebo est un médicament d'apparence identique, mais sans principe actif. Dans une étude contrôlée par placebo évaluant un médicament contre la migraine, le patient peut passer à un autre médicament après une courte période si le traitement initial s'avère inefficace. La possibilité de prendre un placebo est donc généralement bien acceptée par les patients, d'autant plus que l'étude, dans la grande majorité des cas, ne porte que sur une à trois crises de migraine au maximum.

Participer à une étude de prophylaxie contrôlée par placebo implique que certains patients prennent un placebo pendant des mois sans pouvoir passer à un médicament préventif plus efficace. Les patients sont souvent réticents à cette option. Il en résulte des études avec des échantillons de petite taille et, par conséquent, une puissance statistique limitée. Des échantillons plus importants seraient particulièrement importants pour les études comparatives entre différents médicaments prophylactiques, dont l'efficacité diffère moins que celle des médicaments comparés à un placebo.

En revanche, les erreurs de sélection sont quasi inévitables du fait de la nature même de la sélection des patients. Les études contrôlées par placebo portant sur des substances potentiellement sujettes aux effets secondaires, mais aussi potentiellement efficaces, incluent de manière disproportionnée des patients présentant une fréquence, une intensité et une durée des crises supérieures à la moyenne. Les traitements prophylactiques classiques s'étant déjà révélés insuffisamment efficaces auparavant, il s'agit, en somme, des patients dits « à problèmes » dans les centres spécialisés dans le traitement des céphalées.

Les résultats des études concernant ces substances seront moins bons dans ce cas que si un patient moyen avait été traité. Inversement, les médicaments censés être bien tolérés mais potentiellement moins efficaces (notamment les remèdes à base de plantes) sont souvent testés hors des centres spécialisés sur des patients moins affectés par les migraines, tant en termes de fréquence que d'intensité des crises. Dans ces cas, les résultats des études sont alors relativement trop favorables. La conséquence de ces biais de sélection est que, sur le papier, tous les médicaments prophylactiques sont finalement d'une efficacité comparable à celle d'un placebo.

Ce n'est qu'en pratique que les véritables différences d'efficacité apparaissent. Seules des études comparatives des différents traitements prophylactiques eux-mêmes permettraient d'éviter ce problème – études qui, pour les raisons évoquées précédemment, font cruellement défaut. Une comparaison des différents traitements prophylactiques de la migraine est donc nécessairement subjective, ce qui explique également les divergences dans les recommandations officielles des diverses sociétés savantes.

Les tableaux 1 et 2 ci-dessous listent, à titre d'exemples, les recommandations thérapeutiques de la Société allemande de la migraine et des céphalées de 2012.

Tableau 1 : Substances utilisées en prophylaxie de la migraine avec des preuves solides

Tableau 2 : Substances utilisées en prophylaxie de la migraine avec un faible niveau de preuve

sélection individuelle

Le choix d'un traitement prophylactique contre la migraine ne doit pas suivre une approche prédéfinie et systématique. Il doit plutôt reposer sur les besoins individuels du patient. Ce qui est efficace pour une personne peut ne pas convenir à une autre.

La liste suivante présente les caractéristiques individuelles de la migraine et la sélection ciblée des médicaments préventifs associés. Cette sélection repose soit sur le tableau clinique individuel, soit sur les comorbidités existantes.

Toxine botulique (Botox)

Mécanismes d'action de la toxine botulique A (Botox) dans la physiopathologie de la migraine : aperçu général

Le médicament Botox® (toxine botulique de type A) a reçu l'autorisation de mise sur le marché de l'Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux (BfArM) le 23 septembre 2011 pour le soulagement des symptômes de la migraine chronique chez les adultes n'ayant pas répondu de manière satisfaisante aux traitements prophylactiques de la migraine ou ne les tolérant pas. Cette autorisation a été accordée dans le cadre de la procédure de reconnaissance mutuelle en vigueur dans 14 pays européens.

Plus de détails sur le contexte scientifique et clinique :
Prophylaxie de la migraine chronique par la toxine botulique

Depuis la deuxième édition de la Classification internationale des céphalées (ICHD-II 2004), la migraine chronique figure dans le chapitre consacré aux « Complications de la migraine ». Bien que sa prévalence soit faible comparée à celle de la migraine épisodique, la souffrance qu'elle engendre est considérable, car elle affecte tous les aspects de la vie. À ce jour, aucun traitement prophylactique spécifiquement approuvé pour la migraine chronique n'existe. Seules des données suggérant une possible efficacité du topiramate sont disponibles.

Après que des études de cas aient décrit l'efficacité de la toxine botulique de type A dans la migraine, les premières tentatives pour démontrer son efficacité dans la migraine épisodique, plus fréquente, se sont avérées infructueuses. Seul le programme d'essais cliniques PREEMPT avec Botox® dans le traitement de la migraine chronique a permis de démontrer son efficacité pour cette sous-population sévèrement atteinte. Ceci offre, pour la première fois, une option thérapeutique efficace et bien tolérée pour la prophylaxie de la migraine chronique, qui doit cependant être intégrée à une prise en charge thérapeutique globale. Botox® a été initialement approuvé en 2010 en Angleterre et aux États-Unis pour l'indication de « prévention des céphalées chez les adultes souffrant de migraine chronique (≥ 15 jours de céphalée, ≥ 8 jours de migraine par mois) ». Le 23 septembre 2011, l'Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux (BfArM) a accordé son autorisation pour le soulagement des symptômes de la migraine chronique chez les adultes n'ayant pas suffisamment répondu aux traitements prophylactiques de la migraine ou ne les tolérant pas. Cette autorisation a été accordée dans le cadre de la procédure de reconnaissance mutuelle en vigueur dans 14 pays européens. Le traitement de la migraine chronique (15 jours de maux de tête par mois, dont 8 doivent être clairement des jours de migraine) par Botox est également pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Neuromodulation

Pour les patients souffrant de migraines chroniques particulièrement sévères et d'autres douleurs chroniques importantes, les options de traitement efficaces sont rares. Les thérapies classiques sont généralement inefficaces à long terme. Récemment, la stimulation nerveuse périphérique (SNP) a suscité un intérêt croissant en tant que piste thérapeutique. La stimulation nerveuse périphérique est une application spécifique de la neuromodulation, utilisée depuis plusieurs décennies pour soulager la douleur chronique. Elle peut être utilisée avec succès pour les maux de tête, les douleurs dorsales, cervicales et les douleurs des bras et des jambes. Grâce aux progrès de la microélectronique, il est désormais possible d'implanter sous la peau un dispositif semblable à un stimulateur cardiaque, permettant une neuromodulation continue. Ce dispositif a la taille d'une boîte d'allumettes.

Un système rechargeable spécifique peut être implanté pour traiter les migraines chroniques, éliminant ainsi le besoin de changer les piles. Le stimulateur envoie des signaux électriques au nerf occipital (NO), situé directement sous la peau à la base du cou. De par sa localisation précise, cette option thérapeutique est également appelée stimulation du nerf occipital (SNO). Le mécanisme d'action de la SNO s'explique par des modifications de la régulation électrique du tronc cérébral. Le schéma des signaux douloureux est modulé et atténué par la stimulation continue. L'hypersensibilité constante du système nerveux est ainsi équilibrée et réduite. Le fonctionnement du neurostimulateur et de la stimulation nerveuse périphérique est comparable à celui d'un stimulateur cardiaque. On suppose que la neuromodulation active et stabilise les mécanismes de défense naturels de l'organisme contre la douleur, réduisant ainsi la sensibilité aux signaux douloureux. Les différentes étapes de l'implantation du système sont décrites ci-dessous.

Pour toute décision concernant la neuromodulation, le patient doit être pris en charge dans un centre spécialisé dans la migraine et les céphalées. Une évaluation approfondie de l'indication et une prise en charge experte sont indispensables. Dans notre centre, la procédure suivante, mise au point en collaboration avec le service de neurochirurgie du CHU de Schleswig-Holstein, a démontré son efficacité.

L'évaluation de l'éligibilité au traitement et les informations relatives aux options thérapeutiques sont assurées au Centre de la migraine et des céphalées de la Clinique de la douleur de Kiel. Nous organisons ensuite une consultation externe à la Clinique de neurochirurgie pour la planification de l'intervention chirurgicale et de l'anesthésie. Grâce à notre réseau national de prise en charge des céphalées, les soins peuvent également être dispensés dans un autre centre de neurochirurgie partenaire et agréé, si nécessaire. Pour plus d'informations, cliquez ici .

Médicaments inefficaces

De nombreuses substances sont régulièrement évoquées dans les médias et la littérature spécialisée quant à leur efficacité préventive dans le traitement de la migraine. Cependant, pour certaines d'entre elles, des études remettent en question leur efficacité. Par conséquent, si l'on vous recommande l'une des substances suivantes pour prévenir la migraine, n'hésitez pas à demander des informations plus détaillées. Il s'agit notamment des principes actifs suivants :

• Bromocriptine (utilisée, par exemple, pour supprimer la lactation)
• Carbamazépine (par exemple, pour l'épilepsie)
• Cimeditin (par exemple, pour les ulcères d'estomac)
• Clonidine (pour l'hypertension intraoculaire)
• Diphénylhydandoine (par exemple, pour l'épilepsie)
• Diurétiques (pilules d'eau, usages divers)
• Progestatifs (par exemple, pour les irrégularités menstruelles)
• Médicaments hypotenseurs (médicaments destinés à augmenter la pression artérielle)
• Indométacine (par exemple, pour les maladies rhumatismales inflammatoires)
• Lithium (maladies mentales)
• Neuroleptiques (par exemple, pour la dépression)
• Nifédipine et nimodipine (problèmes cardiaques)
• Nootropiques (substances destinées à améliorer le flux sanguin cérébral)
• Proxibarbale (par exemple pour les troubles du sommeil)
• Réserpine (par exemple, pour la tension artérielle)