Anticorps monoclonaux CGRP

Anticorps monoclonaux CGRP : immunothérapie contre la migraine

Érénumab

L'érénumab (Aimovig®) est un anticorps monoclonal qui inhibe le récepteur CGRP. Le CGRP est considéré comme jouant un rôle important dans la physiopathologie de la migraine. Des niveaux accrus de CGRP sont constatés dans les crises de migraine, ainsi que dans les migraines chroniques également entre les crises. L'administration intraveineuse de CGRP peut provoquer des maux de tête de type migraine chez les patients migraineux. Les triptans, efficaces dans le traitement de la migraine aiguë, inhibent la libération du CGRP. Enfin, le soi-disant Gepanten a pu montrer qu'en inhibant le récepteur CGRP, les crises de migraine peuvent être interrompues de manière aiguë et, si elles sont prises régulièrement, elles peuvent être évitées.

Aimovig® a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en mai 2018 pour le traitement préventif des migraines chez l'adulte. Le traitement est effectué par auto-injection du médicament sous la peau une fois par mois. Aimovig est le premier médicament préventif contre la migraine approuvé dans une nouvelle classe de médicaments destinés à prévenir les migraines. Ils agissent en inhibant l’activité du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP). La molécule est impliquée dans le développement des crises de migraine.

efficacité

Dans les études d'approbation, l'érénumab a pu réduire le nombre de jours de migraine par mois de manière significativement plus importante que le placebo chez les patients souffrant de migraine épisodique et chronique et qui n'avaient auparavant aucun succès avec un maximum de deux (pour la migraine épisodique) ou un maximum de trois (pour la migraine chronique) prophylactiques contre la migraine. Le taux de réponse de 50 % était significativement plus élevé qu'avec le placebo, l'utilisation de médicaments aigus était significativement inférieure et la qualité de vie s'améliorait significativement.

Dans l'étude STRIVE (Phase 3) sur la migraine épisodique, 70 mg d'érénumab et 140 mg d'érénumab ont été testés par rapport au placebo. Les taux de répondeurs de 50 % (nombre de sujets présentant une réduction des jours/mois de migraine d'au moins 50 %) étaient de 43,3 % pour 70 mg d'érénumab, 50,0 % pour 140 mg d'érénumab et 26,6 % pour le placebo. La différence entre l'érénumab 70 et 140 mg n'était pas significative. Dans la migraine chronique (phase 2), des taux de réponse similaires de 50 % ont été atteints : 40 % pour 70 mg d'érénumab, 41 % pour 140 mg d'érénumab et 23 % pour le placebo.

Aucune étude n'ayant été réalisée contre l'un des médicaments standards pour la prophylaxie de la migraine, la preuve du bénéfice supplémentaire nécessaire pour que l'érénumab soit remboursé par l'assurance maladie obligatoire repose sur l'étude LIBERTY.

Ici, les patients souffrant de migraine épisodique (quatre à 14 jours de migraine/mois) et d'un échec thérapeutique antérieur avec deux à quatre prophylactiques standard contre la migraine ont été traités avec 140 mg d'érénumab ou un placebo. Le taux de réponse à l'érénumab 140 mg était de 30 % et celui au placebo était de 14 % ; la différence était statistiquement significative. Le nombre de jours de migraine par mois a diminué de 1,76 jour avec l'érénumab (rendement 9,3 jours/mois) et de 0,15 jour avec le placebo. Ici aussi, la différence entre l’érénumab et le placebo était statistiquement significative.

Dans une analyse d'efficacité réalisée au centre des maux de tête de la Kiel Pain Clinic entre novembre 2018 et décembre 2019, un total de 193 patients traités par érénumab ont été évalués et s'étaient jusqu'à présent révélés réfractaires aux bêta-bloquants (métoprolol ou propranolol), à l'amitriptyline, topiramate, flunarizine, valproate et toxine onabotulinique pour les migraines chroniques ou pour qui une contre-indication excluait son utilisation. Le taux de réponse de 50 % était de 38 % chez les patients souffrant de migraine épisodique (n = 48). Pour les patients souffrant de migraine chronique (n = 145), un taux de réponse de 50 % a été constaté chez 33 % des patients. Environ les trois quarts des patients ont reçu une dose de 140 mg d'érénumab. Dans l'ensemble, les taux d'efficacité étaient légèrement inférieurs à ceux des patients de l'étude sans échec thérapeutique multiple, mais pour la migraine épisodique, ils étaient plus élevés que dans l'étude Liberty (38 % contre 30 %). L'expérience suggère que les résultats des études contrôlées peuvent être transférés à la pratique clinique quotidienne. Environ une personne concernée sur trois, qui n'a jusqu'à présent pu recevoir qu'un traitement prophylactique inadéquat, en bénéficie de manière significative.

Utilisation après approbation et selon les procédures AMNOG

L'érénumab est approuvé pour la prévention de la migraine chez les adultes souffrant d'au moins quatre jours de migraine par mois.

La réglementation doit également prendre en compte l’efficacité économique. Le médicament coûte environ 495 euros par mois (en mars 2021) et est plusieurs fois plus cher que les médicaments préventifs précédents. La viabilité économique est vérifiée dans le cadre du processus dit AMNOG.

AMNOG signifie « Loi sur la réorganisation du marché des médicaments » et vise à réguler le prix des médicaments innovants en Allemagne. Depuis janvier 2011, cette procédure régule les prix des nouveaux médicaments protégés par des brevets. La base est l’évaluation des prestations supplémentaires. Cela signifie que les caisses d'assurance maladie ne paient que le prix qui correspond aux prestations supplémentaires déterminées du médicament. L’objectif est d’atteindre un équilibre entre innovation et abordabilité.

La procédure AMNOG d'évaluation du rapport coût-efficacité d'une nouvelle procédure thérapeutique n'a aucune influence sur le statut d'approbation d'un médicament, tel qu'indiqué dans les informations spécialisées. Cependant, en raison de l'exigence de rentabilité selon l'article 12 SGB V, une réglementation conformément à la décision G-BA ne devrait être prise que si une alternative plus rentable n'est plus disponible. Cela s’applique aussi longtemps qu’il n’existe aucun bénéfice supplémentaire prouvé pour l’érénumab par rapport aux prophylactiques standards qui justifierait des coûts de traitement nettement plus élevés.

En raison de la décision du G-BA, l'érénumab ne peut en réalité être prescrit aux frais de l'assurance maladie légale que dans les conditions suivantes, malgré une large approbation :

Conditions de prescription des anticorps monoclonaux CGRP pour prévenir les migraines à la charge de l'assurance maladie obligatoire

1. Âge ≥ 18 ans
2. Fréquence des migraines ≥ quatre jours par mois
3. Initiation du traitement par des médecins expérimentés dans le diagnostic et le traitement des migraines.
4. Inefficacité, intolérance au métoprolol ou au propranolol, à l'amitriptyline, au topiramate, à la flunarizine et au valproate ainsi qu'à la toxine onabotulinique supplémentaire dans les migraines chroniques ou les substances sont contre-indiquées pour le patient

La 4ème condition signifie une restriction claire et économiquement justifiée. En contrepartie, l’érénumab a reçu le statut de spécificité de pratique nationale dans la procédure AMNOG. Si les quatre conditions mentionnées sont remplies, le volume de garantie médicament du prescripteur sera ajusté des coûts de l'érénumab à partir du 15 décembre 2019. Selon la caisse d'assurance maladie légale, cela se fait préalablement ou ultérieurement.

L'érénumab prend généralement effet au cours des quatre premières semaines, mais au moins dans les trois mois. En cas d’absence de réponse au traitement après trois mois de traitement, une prescription ultérieure n’entre plus dans les spécificités de pratique et le traitement doit être arrêté. Il est donc de l'obligation du prescripteur de documenter soigneusement et continuellement la réponse quantitative du patient.

La procédure AMNOG ne précise pas quand une réponse au traitement peut être supposée. Il serait objectivement justifié d'utiliser le taux de réponse de 50 %, analogue aux paramètres d'efficacité des études d'approbation. Une réponse serait prouvée individuellement si le nombre de jours de migraine par mois était réduit de moitié au moins.

Par ailleurs, la procédure AMNOG stipulait que, contrairement à ce qui est prescrit dans l'information sur le produit, non seulement l'initiation mais également le suivi du traitement par érénumab devaient être effectués par des médecins expérimentés dans le diagnostic et le traitement de la migraine.

Les informations spécialisées répertorient les effets secondaires enregistrés dans les réactions d'études sur le site d'injection (5,6% à 70 mg d'érénumab ou 4,5% à 140 mg d'érénumAb), la constipation (1,3% ou 3,2%), les pemets musculaires (0,7% ou 2,0%) et le prurit (1,0% ou 1,8%). La plupart de ces effets secondaires étaient de gravité légère ou moyenne. Moins de 2% des patients des études ont baissé la participation en raison d'événements indésirables. La tolérance de l'érénumab dans la population de patients examinée est donc très bonne.

Selon les informations spécialisées (août 2018), la seule contre-indication est l'hypersensibilité au principe actif érénumab ou à l'un des autres composants. Cependant, dans la section « Mises en garde spéciales et précautions d'emploi », il est indiqué que les patients atteints de certaines maladies cardiovasculaires graves ont été exclus de la participation aux études cliniques. Il n'existe aucune donnée de sécurité disponible pour ces patients. À l’heure actuelle, l’utilisation de l’érénumab chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire doit être entreprise avec une prudence accrue.

En raison de l'effet biologique du CGRP, l'utilisation d'anticorps monoclonaux pour la prophylaxie de la migraine n'est pas recommandée dans les conditions suivantes :

• grossesse
• lactation
• Insuffisance/manque de contraception
• maladie coronarienne
• accident vasculaire cérébral
• Hémorragie cérébrale
• maladie artérielle périphérique
• maladies inflammatoires de l'intestin
• BPCO
• hypertension pulmonaire
• M. Raynaud
• Troubles de la guérison des plaies
• Les receveurs de greffe

En principe, étant donné que les études disponibles n'ont jusqu'à présent inclus que des patients sans antécédents de maladies significatives, il convient d'être prudent chez les patients présentant des maladies chroniques concomitantes.

dosage

Erenumab est actuellement disponible en Allemagne en tant qu'injecteur de voiture à 70 mg et 140 mg. Le prix des deux doses est identique. Dans les études dans lesquelles les 70 mg et la dose de 140 mg ont été directement comparées, il n'y avait pas de différence significative d'efficacité. Seule la fréquence de l'effet secondaire a augmenté avec la dose plus élevée. Cependant, dans l'étude Liberty chez les patients présentant des migraines épisodiques et une défaillance du traitement multi-spécialiste de la prophylactique standard, la dose de 140 mg contre le placebo a été testée. Dans les informations spécialisées, il est également souligné que les patients de l'étude des migraines chroniques qui avaient déjà démoli deux ou trois thérapies précédentes auraient bénéficié plus souvent de la dose de 140 mg. Selon les informations spécialisées, la dose recommandée est de 70 mg d'Erenumab toutes les quatre semaines. Cependant, certains patients pourraient bénéficier d'une dose de 140 mg toutes les quatre semaines. Avec des effets inadéquats et une tolérance suffisante, une augmentation de dose peut être discutée à 140 mg.

Durée du traitement

Si vous suivez les informations spécialisées, le traitement du traitement par Erenumab doit être pris en compte après trois mois s'il n'y a eu aucune réponse suffisante jusque-là.

La majorité des patients qui ont posé des questions sur le traitement ont eu lieu des avantages cliniques dans les trois mois. Pour évaluer la réponse, la conduite de la documentation numérique des maux de tête a été avantageuse. L'application Migraine pour iOS ou Android a fait ses preuves pour les soins cliniques, qui fournit une analyse quantitative directe du cours et fournit en même temps des informations approfondies et des options de thérapie non médicamenteuses.

Objectif du traitement

Une définition opérationnelle du paramètre cible "Adresse" n'est pas dans les informations spécialisées. Il est également ouvert lorsqu'une éventuelle augmentation de dose devrait avoir lieu de 70 à 140 mg. Dans les études, une réduction des jours de migraine par mois a été choisie de 50% comme mesure de l'efficacité. Cette exigence convient également à la vie clinique quotidienne dans le traitement des migraines épisodiques. Cependant, s'il y a une migraine chronique dans le cas des cours de réfraction autrement thérapeutique, une réduction des jours de migraine de 30% par mois devrait être considérée comme une réponse cliniquement pertinente. Pour un patient, cependant, une diminution de l'intensité de la douleur des migraines signifie également une amélioration significative. Si la fréquence des migraines ne réduit pas, mais la prise d'analgésiques et / ou les triptans de 50% en épisodique ou 30% dans les migraines chroniques peut être diminuée d'un point de vue clinique de la réponse au traitement.

Par intérim

Une différence significative de l'érénumab à la prophylactique standard orale est l'entrée rapide. Les données de l'étude montrent un effet significatif après un mois. Inversement, après les deux premiers mois, il n'y a plus d'amélioration significative, l'effet réalisé reste stable. Le traitement ne doit pas être poursuivi pendant plus de trois mois si les objectifs d'efficacité mentionnés n'ont pas été atteints. Cela signifierait alors une durée maximale de l'érénum de trois mois en cas d'inefficacité.

Vérification du besoin d'un traitement continu

Les informations spécialisées recommandent également que même après les trois premiers mois de traitement à intervalles réguliers, si le traitement doit être poursuivi. Cela signifie qu'une efficacité persistante qui justifie de poursuivre le traitement doit également être documentée. La façon la plus simple de faire par l'application Migraine, qui regroupe les données d'efficacité au fil du temps et la rend objectivement disponible. Dans les études d'Erenumab, le patient a été proposé de traitement supplémentaire avec l'érénumab dans les phases d'extension de l'étude ouverte après les phases d'étude en double aveugle. Les données à long terme obtenues sur cinq ans démontrent désormais une efficacité et une tolérabilité persistante de l'Érénumab. Malheureusement, les données sur le cours spontanée des migraines après l'arrêt de l'Érénumab n'ont pas été collectées. À l'heure actuelle, il n'est pas clair combien de temps un traitement réussi avec Erenumab doit être poursuivi.

Les informations spécialisées ne prévoient pas une limite de temps d'une thérapie efficace avec un anticorps monoclonal pour la prophylaxie de la migraine. Il en va de même pour la réglementation de la spécialité pratique à l'échelle nationale. Après cela, seule une thérapie doit être terminée après trois mois au plus tard si une réactivité suffisante n'est pas documentée.

En revanche, l'addendum à la directive de la Société allemande de neurologie suggère explicitement: si la thérapie est efficace, une tentative exonérée doit être faite après six à neuf mois afin de vérifier si la thérapie est toujours nécessaire.

Cela va même au-delà de la recommandation générale pour l'utilisation de la prophylactique de la migraine, dans laquelle il est dit qu'une prophylaxie de migraine réussie devrait être vérifiée pendant six à 12 mois en réduisant la dose ou l'arrêt. La raison donnée est que dans les études d'anticorps dans lesquelles l'efficacité a été enregistrée après l'arrêt du traitement, une détérioration s'est produite après cinq à 20 semaines, mais les valeurs initiales n'ont pas encore été atteintes.

Une interruption d'un traitement efficace avec un anticorps monoclonal pour la prophylaxie de la migraine après un certain point dans le temps n'est donc pas absolument nécessaire en fonction de la réglementation spécialisée de l'information / praticité, mais seulement une proposition de ligne directrice. En plus des raisons générales, les raisons médicales parlent également pour une interruption. En plus de la question de savoir pourquoi le traitement peut ne plus être poursuivi, il est également en droit de demander pourquoi le traitement qui ne peut plus être nécessaire devrait être poursuivi, dont les conséquences à long terme ne sont pas encore prévisibles. S'il y a une détérioration des migraines après l'arrêt et une pause, le traitement peut être repris sans aucun problème. Si et, si nécessaire, lorsque vous prenez la tentative d'échappement - après six, neuf ou 12 mois - reste à la discrétion de la prescription.

Erenumab: application pratique

Selon les informations spécialisées, le traitement par des médecins ayant une expérience dans le diagnostic et le traitement de la migraine doit être lancé. Le contrôle régulier des cours est impératif (voir ci-dessus) pour décider de la poursuite du traitement. L'utilisation de l'application Migraine est recommandée pour cela. L'application prend en charge, entre autres, de se conformer aux règles individuelles dans le traitement des maux de tête, pour éviter les complications telles que les maux de tête de drogue et fournir des options de traitement non médicamenteuses telles que la relaxation musculaire progressive.

Environ 50% des patients avec plus de 15 jours de maux de tête par mois en au moins trois mois ont en plus de la forme principale des maux de tête d'origine comme raison causale supplémentaire de l'accumulation croissante de jours de maux de tête, un médicament sur la douleur à l'utilisation (Mük). Contrairement à la situation de départ, la plupart des personnes touchées présentent une réduction des jours de maux de tête par mois après une rupture de médicaments et une réponse à des médicaments préventifs et aigus. Des conseils à ce sujet, la connaissance de la connexion et les conséquences du médicament sur-Utiliser les maux de tête (Mük) sont donc essentiels. Les patients atteints de maux de tête en surptude des médicaments (Mük) doivent être effectués une rupture adéquate de médicaments avant de lancer un traitement avec Erenumab et arrêté pour se conformer à la règle 10-20: les analgésiques et la migraine spécifique doivent être utilisés pendant moins de 10 jours par mois, au moins 20 jours par mois devraient être complètement exempts de leur entrée.

Les injections ont lieu à l'aide d'un auto-injecteur à une distance de quatre semaines. De nombreux patients de migraine sont familiarisés avec cet auto-injecteur, car un stylo presque identique est également utilisé pour l'application sous-cutanée de SUMatriptan SC. En revanche, le stylo n'est pas utilisé dans l'attaque si nécessaire. L'application a plutôt lieu à des intervalles fixes de quatre semaines (c'est-à-dire 28 jours) pour la prévention selon un plan de traitement défini. Cette immunothérapie est une immunisation passive. Les anticorps ne se forment pas eux-mêmes dans le corps humain, mais sont produits en laboratoire comme un anticorps LGG2 monoclone complètement humain dans les cellules ovariennes des hamsters chinois (CHO) à l'aide de la technologie d'ADN recombinante. Pour cette raison, le cadeau doit être répété régulièrement. L'immunothérapie ou la «vaccination» passive ne signifie pas que la maladie ne se produit plus. Le risque de futures attaques est réduit. Pendant la période de dosage, l'erenumab est principalement éliminé via un chemin de réduction non spécifique et a une demi-temps d'élimination d'env. 28 jours.

L'érénumab est par voie sous-cutanée par les patients eux-mêmes. L'injection peut être administrée sur l'estomac, la cuisse ou à l'extérieur du haut du bras. Un site d'injection différent doit être utilisé pour chaque injection de suivi. Les injections ne peuvent pas être données dans des zones cutanées sensibles, blessées, rouges ou durcies. L'injecteur de la voiture doit être utilisé pour une utilisation à un temps. Pour les précautions, une application d'Erenumab doit être évitée pendant la grossesse. Une prévention suffisante de la grossesse doit donc être assurée.

Le médicament doit être stocké au réfrigérateur à 2-8 degrés Celsius et non glacial. L'auto-injecteur doit être conservé dans le carton protégé par le convertisseur. Si le médicament est stocké jusqu'à 25 degrés Celsius à température ambiante, il doit être appliqué ou éliminé dans les 14 jours. La solution doit être vérifiée visuellement avant utilisation. S'il contient des nuages, des flocons, des particules ou une couleur jaune, il ne doit pas être utilisé. Pour éviter les symptômes sur le site d'injection, l'injection de voiture doit être retirée du refroidissement avant l'injection et est stockée au moins 30 minutes à température ambiante tout en évitant de secouer et de la lumière directe du soleil ou d'autres sources de chaleur.

Une inflammation lente due à toute intolérance et effets secondaires n'est pas nécessaire. L'entrée en effet est rapidement attendue dans quelques jours si la réponse. Les effets secondaires des moyens de prévention des migraines antérieurs tels que la prise de poids, les changements d'humeur, la fatigue, la réduction de l'entraînement ou la somnolence ne sont pas à prévoir. Cependant, les données disponibles jusqu'à présent montrent que l'on ne doit pas supposer que le nouveau principe d'action met fin aux migraines et que vous pouvez vivre comme vous le souhaitez. Environ 70% des patients atteints de migraines épisodiques avec d'autres tentatives de thérapie auparavant infructueuses ne répondront probablement pas au nouveau mécanisme d'action. Quiconque appartient aux 30% des répondeurs n'a pas encore été prévu.

Ananzumab étranger

L'anticorps monoclonal contre le CGRP, Frequezumab (Ajovy®) a également été recommandé le 31 janvier 2019 par le comité Humano-drug de l'EMA et approuvé par la Commission européenne en avril 2019.

Ajovy® diffère d'Aimovig® et Emgality® de l'intervalle d'application: en plus du mensuel, une application trimestrielle est disponible.

L'ananezumab étranger a été examinée chez un total de 2 000 patients dans des études d'approbation. Dans l'étude de la phase III Halo EM, les patients atteints de migraines épisodiques ont été examinés et les patients atteints de migraines chroniques ont été examinés dans l'étude de la phase III de Halo CM. L'étude Halo CM a comparé l'efficacité de 225 mg d'anèzumab étranger à la dose mensuelle et 675 mg de canal étranger dans une posologie trimestrielle par rapport à une application placebo. En moyenne, les patients souffraient de migraines (groupe avec une application externe mensuelle) ou 12,8 jours par mois (cadeau externe trimestriel) ou 13,3 jours de migraine par mois (groupe placebo). Dans le groupe de patients avec un cadeau externe trimestriel, 675 mg d'étrangerrazumab ont été administrés par voie sous-cutanée. Après une période de 4 et 8 semaines, des bogies de place ont été utilisés. Les patients qui ont reçu un étranger mensuel ont été traités avec une dose de départ de 675 mg d'anèzumab étranger. Ensuite, ils ont reçu 225 mg d'anèze étranger par semaine et la semaine huit. La réduction des jours de maux de tête moyens par mois avait été utilisée comme paramètre cible principal. Une journée de mal de tête a été définie par au moins quatre heures de plaintes par jour ou à l'utilisation de médicaments aigus spécifiques à la migraine par jour.

• La réduction la plus claire a été observée dans le groupe avec administration mensuelle. Dans ce groupe, les patients ont montré en moyenne 4,6 jours moins de migraines par mois. 41% des patients ont réalisé une réduction de moitié des jours de maux de tête par mois de cette manière d'appliquer.
• Si des étrangers étaient administrés à une distance de trois mois, une amélioration des jours de migraine mensuels pourrait être observée de 4,3 jours. Dans ce groupe, 38% des patients ont obtenu une réduction des jours de maux de tête de 50%.
• En comparaison, une réduction des jours de maux de tête par mois n'a pu être révélée que par 2,5 jours dans le groupe placebo. 18% dans le groupe placebo ont montré une réduction de moitié des jours de maux de tête par mois.

Le texte d'approbation prévoit l'utilisation de l'ananzumab étranger (ainsi que dans l'erenumab et le galcanezumab) chez les patients adultes qui souffrent de migraines sur au moins quatre jours par mois.

Foreignanezumab est le seul anticorps disponible à ce jour, dans lequel une efficacité significative est démontrée même avec une application trimestrielle de 675 mg dans la dose mensuelle de trois temps de 225 mg

Les anticorps sont approuvés pour le traitement préventif des migraines épisodiques et chroniques. Le frémanezumab est le seul anticorps disponible à ce jour qui a démontré une efficacité significative même lorsqu'il est administré trimestriellement à raison de 675 mg, soit trois fois la dose mensuelle de 225 mg. Il n'existe actuellement aucune seringue spéciale de trois mois permettant aux patients de recevoir la dose correspondante de 675 mg en une seule application. Ainsi, même après trois mois d’utilisation, les patients doivent actuellement utiliser trois injections, mais en même temps.

L’effet secondaire indésirable le plus courant était la douleur au site d’injection. Ces résultats ne différaient pas significativement entre le groupe traité par frémanezumab ou par placebo.

Lors de son utilisation pour prévenir les migraines, certaines caractéristiques de base doivent être prises en compte :

• Les anticorps monoclonaux sont des médicaments coûteux. Il n’existe actuellement aucune étude comparative sur les médicaments préventifs contre la migraine fondés sur des lignes directrices antérieures. Si l'on compare les données d'efficacité avec les principes actifs précédents, les valeurs moyennes ne montrent pas de supériorité particulière en termes d'efficacité. L'avantage supplémentaire particulier réside dans le fait que les patients qui ne répondaient pas aux médicaments disponibles auparavant, qui présentaient des contre-indications ou qui ne pouvaient pas les tolérer, peuvent toujours obtenir une efficacité avec les anticorps monoclonaux. Pour des raisons de rentabilité, les nouvelles options de traitement devront donc être utilisées pour les patients pour lesquels les précédentes prophylactiques contre la migraine basées sur les lignes directrices n'étaient pas utiles.
• L'anticorps monoclonal doit être administré par injection sous la peau à l'aide d'un auto-injecteur.
• L'anticorps monoclonal a une très longue durée d'action avec une demi-vie d'environ quatre semaines. Cela signifie qu'au bout d'un mois, environ 50 % du principe actif circule encore dans le sang et est actif. Puisqu’il s’agit d’une toute nouvelle classe de médicaments, les effets à long terme d’une utilisation prolongée ne peuvent pas encore être évalués avec certitude.
• L’immunothérapie pour le traitement préventif des migraines n’est pas un « remède définitif » contre les migraines. Seulement environ 30 % des patients qui n’ont pas répondu de manière adéquate aux mesures thérapeutiques préventives antérieures peuvent s’attendre à une réduction des crises de migraine de 50 % ou plus. Il est peu probable que cet effet se produise chez 70 % des patients traités. La majorité des patients qui atteignent cette efficacité connaîtront toujours des crises de migraine nécessitant un traitement médicamenteux aigu.

Galcanezumab

Selon Erenumab (Aimovig®) le 1er novembre 2018, l'anticorps monoclonal Galcanezumab (Emgality®) pour la prophylaxie migraine était également disponible en Allemagne à partir du 1er avril 2019. Galcanezumab a été approuvé dans l'EU depuis novembre 2018. Admission pour empêcher les migraines adultes qui souffrent de migraines au moins quatre jours. Le galcanezumab est approuvé pour la prévention des migraines adultes, qui souffrent d'attaques de migraine contre au moins quatre jours par mois.

Le galcanezumab est un anticorps monoclonal humanisé. Contrairement à l'érénumab, le galcanezumab et le frémanezumab n'agissent pas indirectement en inhibant le récepteur CGRP. Ils neutralisent directement le messager CGRP.

Au début du traitement, une dose dite de charge de 240 mg est administrée. Une nouvelle injection de 120 mg est ensuite administrée chaque mois.

Semblable à l’érénumab, le galcanezumab est administré par les patients eux-mêmes par injection sous-cutanée à l’aide d’un auto-injecteur. Initialement, une dose dite de charge de 240 mg est administrée. Une nouvelle injection de 120 mg est ensuite administrée chaque mois.

Le galcanezumab a été étudié dans trois grands essais de phase 3, Evolve 1, Evolve 2 et Regain.

La principale conclusion de l'étude Evolve 1 portant sur 858 patients était que 62,3 % des patients étaient capables de réduire de moitié leurs jours de maux de tête mensuels d'au moins 50 %. Lorsqu'on leur a administré un placebo (préparation factice), cet effet a été obtenu chez 38,6 % des patients.

Dans l'étude Evolve 2, lorsque 915 patients ont été inclus, 59,3 % des patients traités par galcanezumab ont réduit de moitié leurs jours de céphalées mensuelles avec le galcanezumab. L'administration d'un placebo a permis de réduire de moitié le nombre de jours de maux de tête par mois dans 36 % des cas. En moyenne, les patients ayant reçu 120 mg de galcanezumab ont connu 4,3 jours de migraine en moins par mois ; ceux qui ont reçu un placebo ont connu une réduction de 2,3 jours de moins par mois. Le niveau de référence dans le groupe traité par galcanezumab était de 9,1 jours de migraine par mois et dans le groupe placebo de 9,2 jours de migraine par mois.

L'étude Regain a examiné des patients souffrant de migraines chroniques. Il y a eu une réduction du nombre mensuel de jours de céphalées sous galcanezumab de 4,8 jours, contre 19,4 jours. Lorsqu'il est traité avec un placebo, il y a eu une réduction du nombre de jours de maux de tête par mois de 2,7 jours, à partir de 19,6 jours avant le début du traitement.

La tolérance du galcanezumab était similaire à celle du placebo.

Le médicament Emgality® est fourni sous forme de stylo prêt à l'emploi. Les boîtes contiennent chacune deux ou trois auto-injecteurs. Les patients peuvent utiliser cet auto-injecteur pour injecter eux-mêmes le médicament sous la peau. Le médicament peut être administré sous la peau du ventre, de la cuisse, du haut du bras ou des fesses.

La procédure AMNOG, importante pour l'utilisation clinique des anticorps monoclonaux galcanezumab (Emgality®) et frémanezumab (Ajovy®), approuvés en 2019, n'était pas encore terminée à la fin du manuscrit.

Sur la base de l'évaluation positive des bénéfices, une pratique spéciale à l'échelle nationale a également été convenue pour Emgality®. Cette mesure spéciale de pratique à l'échelle nationale s'applique à partir du 1er avril 2020, mais uniquement pour le groupe de patients pour lequel une prestation supplémentaire significative a été décidée.

Le 19 septembre 2019, le G-BA a constaté un bénéfice supplémentaire considérable pour Emgality®. Ceci s'applique aux patients qui ne répondent à aucune des thérapies ou classes de médicaments suivantes, qui ne leur conviennent pas ou qui ne peuvent pas les tolérer : métoprolol/propranolol, flunarizine, topiramate, amitriptyline, acide valproïque, toxine de Clostridium botulinum de type A (pour migraines chroniques) .

Anticorps monoclonaux CGRP : possibilités et limites

Quel est le bénéfice supplémentaire par rapport aux thérapies précédentes ?

Il est possible de déterminer si un nouveau médicament est meilleur que les précédents en comparant son efficacité, sa tolérabilité et son innocuité. Pour comparer l’efficacité des médicaments pour la prophylaxie de la migraine, les études utilisent généralement la réduction du nombre de jours de migraine par mois. Cependant, si l’on compare les valeurs moyennes des différents principes actifs avec l’administration d’un placebo, on n’observe qu’une réduction d’un à quatre jours par mois. Cela semble inquiétant au début, en particulier pour les patients qui souffrent de migraines au moins 15 jours par mois. Il s’agit cependant de valeurs moyennes qui servent uniquement à examiner la supériorité statistique d’une substance sur un placebo. Le calcul inclut à la fois les patients qui répondent très bien au traitement et d’autres pour lesquels il ne fonctionne pas du tout. Les études sur l’efficacité des anticorps CGRP montrent désormais une efficacité similaire à celle des principes actifs précédemment approuvés pour la prévention de la migraine. La réduction du nombre de jours de migraine par mois est d’environ un à trois jours de migraine. En moyenne, les anticorps CGRP ne montrent pas une meilleure efficacité que les médicaments précédemment approuvés. Par conséquent, en termes d’efficacité, il n’existe aucun bénéfice supplémentaire prouvé pour les patients qui répondent déjà aux traitements prophylactiques antérieurs. Le Comité mixte fédéral (G-BA) l’a également constaté. Cependant, les choses sont différentes si les patients ne répondent pas au médicament actuel, ne peuvent pas le tolérer ou ont des contre-indications. Cela signifie que les médicaments ne peuvent pas être pris, par exemple en raison d'autres maladies.

Comment agissent les anticorps CGRP chez ces patients ?

Dans cette situation, les anticorps CGRP peuvent avoir un effet chez environ un tiers des patients. En conséquence, le G-BA a constaté un bénéfice supplémentaire considérable pour les anticorps CGRP chez les patients adultes souffrant d'au moins quatre jours de migraine par mois et chez lesquels les prophylactiques standards étaient inefficaces, intolérables ou contre-indiqués. Les anticorps CGRP présentent d'autres particularités : un dosage lent n'est pas nécessaire. On peut s'attendre à un effet rapide - ceci est important pour de nombreux patients et favorise l'observance du traitement.

Quels patients de ce groupe, pour lesquels les médicaments précédents n’ont pas aidé, répondront aux nouveaux anticorps ?

Il est impossible de prédire sur une base individuelle quels patients répondront au traitement chez lesquels les prophylactiques standards étaient auparavant inefficaces, intolérables ou contre-indiqués. Chacun de ces patients a environ 30 % de chances de réduire le nombre de jours de migraine. Dans le même temps, cela signifie également que les anticorps ne répondent pas chez environ 70 % des patients. Il est donc nécessaire de surveiller de près le succès du traitement. Si aucun effet significatif n’est obtenu après trois mois, le traitement ne doit pas être poursuivi. Les applications de soins numériques telles que l’application migraine peuvent également être utilisées pour suivre le traitement et ses progrès.

Est-il judicieux de passer d’un anticorps CGRP à l’autre si le premier n’a montré aucune efficacité ?

À ce jour, aucune étude contrôlée ne prouve que le changement peut réussir si un autre anticorps n’a pas fonctionné. Il n’y a pratiquement aucune différence significative entre les trois anticorps en termes d’efficacité par rapport aux placebos ; il manque encore des comparaisons directes.

Comment est-il toléré dans la pratique clinique quotidienne ?

Les effets secondaires courants comprennent des réactions d'hypersensibilité telles qu'une éruption cutanée, un gonflement et un œdème au niveau du site d'injection, des démangeaisons ou des crampes musculaires. En revanche, les effets secondaires tels que la prise de poids, les changements d’humeur, la fatigue, les déficits cognitifs ou les étourdissements ne surviennent généralement pas lors de l’utilisation des anticorps CGRP. Selon les connaissances actuelles, ils sont bien tolérés.

Les patients peuvent-ils complètement se débarrasser de leurs migraines avec les nouveaux médicaments ?

De nombreux patients espèrent qu’avec un traitement spécifique, ils pourront arrêter définitivement leurs migraines et vivre ensuite comme ils le souhaitent. Cependant, c’est une illusion – c’est ce que montrent les chiffres que j’ai décrits. Les traitements aident à réduire certaines crises. Les anticorps ne peuvent agir que sur les mécanismes déclenchant les migraines. Il est essentiel que les personnes concernées adaptent leur vie à leur tolérance particulière au risque de crise de migraine. Même lors de l’utilisation d’anticorps, une connaissance approfondie du tableau clinique et une prévention spécifique par un mode de vie adapté sont essentielles.

Les anticorps CGRP fonctionnent-ils également sur d’autres types de maux de tête ?

Dans l’UE, les anticorps CGRP n’ont jusqu’à présent été approuvés que pour le traitement préventif des migraines. L'anticorps galcanezumab s'est également révélé efficace dans la prévention des céphalées épisodiques en grappes - il est déjà autorisé à cet effet aux États-Unis. L'autorité de régulation européenne n'a pas promis d'approuver cette demande. Il n’y a aucune approbation pour une utilisation dans les maux de tête causés par une surutilisation de médicaments. Avant d’utiliser des anticorps, cette forme de mal de tête doit donc être traitée en prenant une pause médicamenteuse.

Les anticorps CGRP peuvent-ils également être utilisés chez les enfants ?

À ce jour, il n’existe aucune donnée d’étude contrôlée concernant les enfants et les adolescents. Des études correspondantes sont actuellement en cours. Reste à savoir si les anticorps sont également efficaces pour ces jeunes patients.

Combien de temps les patients doivent-ils utiliser les anticorps CGRP ? Pour la vie, ou pouvez-vous arrêter de les utiliser à un moment donné ?

Il existe différents paramètres cibles pour une thérapie réussie ; une spécification est faite dans les directives de la DGN (Société allemande de neurologie). Le traitement est donc efficace s'il y a une réduction du nombre moyen de jours de maux de tête mensuels d'au moins 50 pour cent par rapport au traitement précédent sur une période d'au moins trois mois ou s'il y a une amélioration significative des symptômes des maux de tête. Si un patient atteint ces paramètres d'efficacité, il peut tenter un essai de sevrage après environ neuf à douze mois pour vérifier si le traitement est toujours nécessaire. Cette approche est suggérée dans les lignes directrices de la DGN. Toutefois, cela n'est pas prévu par les informations spécialisées, la résolution du G-BA ou les règles sur la spécificité de la pratique à l'échelle nationale.