Oberursel, le 4 janvier 2016. En Allemagne, la mise en place de services locaux de prise en charge de la douleur reste un vœu pieux. Lors du « Forum national sur la prise en charge de la douleur », qui s'est tenu le 12 novembre 2015 à Berlin, des représentants de patients, des spécialistes de la douleur et des représentants de l'Association allemande des médecins généralistes ont plaidé pour un système de soins ambulatoires à plusieurs niveaux, assuré par des praticiens indépendants, avec un nombre suffisant de spécialistes, des interfaces clairement définies et une évaluation systématique des besoins.

« Pour les plus de 2,8 millions de patients souffrant de douleurs intenses, les soins dispensés en Allemagne sont totalement inadaptés. Il existe d'innombrables lacunes dans de nombreuses régions où aucun soin adéquat n'est disponible », a déclaré Birgitta Gibson, vice-présidente de la Ligue allemande contre la douleur (DSL). Il est indispensable de recruter davantage de spécialistes de la douleur et d'améliorer la répartition géographique des services thérapeutiques : « Les spécialistes de la douleur doivent être accessibles à proximité du domicile des patients, et non à plus de 20 kilomètres. Actuellement, certains patients doivent parcourir jusqu'à 200 kilomètres. C'est inacceptable. »

Organisation, coordination, création de structures

La réalité montre que nous sommes encore loin d'avoir un système de santé pleinement fonctionnel, selon le Professeur Bertram Häussler, directeur de l'Institut IGES. Ce constat est étayé par les faibles taux d'orientation vers des spécialistes et le nombre important de patients non traités. « L'orientation d'un patient vers le service approprié dépend du niveau d'information du médecin généraliste ou du spécialiste sur les services de prise en charge de la douleur et de l'importance qu'il leur accorde. » Le Professeur Hartmut Göbel, directeur de la Clinique de la Douleur de Kiel, partage cette expérience : « La sous-prise en charge ne résulte pas d'un manque d'options de traitement, mais d'un manque de coordination et de mise en réseau des services de soins ! » Selon lui, un point de contact local centralisant toutes les informations relatives aux diagnostics et traitements antérieurs serait utile. Ce point de contact devrait également coordonner le suivi des progrès et des résultats et adapter le traitement à chaque patient. « Cette interface devrait être située au plus près du domicile du patient et être reliée aux centres d'excellence suprarégionaux. Ces missions requièrent également un spécialiste de la douleur hautement qualifié. »

Selon le Dr Silvia Maurer, vice-présidente de la Société allemande de la douleur (DGS), cette critique affecte des domaines comme la psychothérapie de deux manières : « La distinction entre psychothérapeutes et médecins psychothérapeutes est déjà difficile à appréhender. Les patients ont souvent du mal à identifier le professionnel qui les prend en charge, faute de terme adéquat. » La situation est différente pour les psychothérapeutes spécialisés dans la douleur, qui peuvent suivre une formation avancée dispensée par la Société allemande de thérapie et de recherche psychologiques sur la douleur (DGPSF). « Bien que les patients puissent trouver ces psychologues spécialisés dans la douleur via la DGPSF, on n’en compte que 265 dans toute l’Allemagne. En Rhénanie-Palatinat, par exemple, il n’y en a que 260, et ils ne sont habilités à traiter que des patients adultes. C’est tout simplement insuffisant. »

Des carences à tous les niveaux de soins

Le Dr Ingrid Dänschel, de l'Association allemande des médecins généralistes, a confirmé nombre des problèmes soulevés par les associations de patients atteints de la douleur : « Le principal problème, du point de vue du médecin généraliste, réside dans les difficultés de coordination au sein du système de soins. À quel spécialiste orienter un patient ? Le système de coordination actuel est loin d'être optimal. Nous avons besoin d'un réseau performant de spécialistes de la douleur. Ces spécialistes doivent également être facilement joignables. » Selon le Dr Dänschel, des contrats de prise en charge spécifiques à la douleur pourraient constituer une piste pour améliorer les soins. Elle a évoqué le « Panorama des soins de la douleur », élaboré par son association en collaboration avec l'Association professionnelle des médecins et psychothérapeutes spécialisés dans la douleur et les soins palliatifs en Allemagne (BVSD), pour lequel médecins généralistes et spécialistes de la douleur ont conjointement mis au point des parcours de soins structurés. « Les aspects clés de ce concept de soins intégrés résident dans la répartition des tâches et des responsabilités, ainsi que dans la coopération de tous les médecins participants et des autres disciplines, dans le but de prévenir l'apparition de douleurs chroniques à un stade précoce ou d'assurer une meilleure prise en charge de la douleur. Diagnostic, traitement et coopération sont étroitement liés selon un algorithme précis », a expliqué le Professeur Joachim Nadstawek, président de l'Association allemande des spécialistes de la douleur (BVSD). Parallèlement, le Professeur Nadstawek a souligné la pénurie de jeunes spécialistes de la douleur : « Dans les cinq prochaines années, environ deux tiers des spécialistes de la douleur actuellement en exercice prendront leur retraite, et le recrutement de nouveaux médecins est quasi inexistant. La qualité des soins contre la douleur est donc gravement menacée. »

Services locaux

Le Dr Johannes Fechner, vice-président de l'Association des médecins conventionnés du Bade-Wurtemberg (KV Bade-Wurtemberg), a déclaré : « Le médecin généraliste doit être le premier interlocuteur et le pilier de la prise en charge de la douleur, à proximité du domicile des patients. » Il estime que les problèmes de succession spécifiques aux médecins spécialistes de la douleur conventionnés pourraient être résolus localement si les nouvelles directives d'évaluation des besoins du Comité mixte fédéral incluaient des clauses d'ouverture permettant de pourvoir les postes vacants avec des algologues qualifiés d'autres spécialités. Le Dr Gerhard Müller-Schwefe, président de la Société allemande de la douleur (DGS), juge cette option insuffisante : « Le recours à des médecins d'autres spécialités pour pourvoir les postes vacants n'est qu'un palliatif. Il n'offre ni sécurité des soins ni une couverture complète. Au mieux, il perpétue la pénurie de services actuelle, car il empêche la création de nouvelles structures de prise en charge de la douleur malgré le manque criant de ressources. »

Soins à plusieurs niveaux avec des responsabilités clairement définies

Pour Müller-Schwefe, un système de soins à plusieurs niveaux, composé de médecins libéraux, est le seul modèle permettant une prise en charge globale de la douleur. Dans ce modèle, le premier interlocuteur est le médecin généraliste, qui doit être spécialisé en médecine de la douleur. Les niveaux de soins suivants sont assurés par des spécialistes possédant des qualifications complémentaires en thérapie de la douleur, ainsi que par un spécialiste en médecine de la douleur, conformément aux exigences de la Société allemande de la douleur (DSL), de la Société allemande de la douleur (DGS) et de l'Association allemande des chirurgiens de la douleur (BVSD).

Les médicaments contre la douleur doivent être inclus dans la planification des besoins

Un tel système de soins à plusieurs niveaux ne peut être mis en œuvre que si les besoins en spécialistes de la douleur sont systématiquement identifiés et satisfaits. « La médecine de la douleur doit être intégrée à l'évaluation des besoins des caisses d'assurance maladie obligatoires », a déclaré Müller-Schwefe. L'évaluation des besoins et la prestation de soins reposent sur les qualifications des spécialistes. En l'absence de spécialistes en médecine de la douleur, aucune évaluation des besoins en la matière n'est réalisée au sein des caisses d'assurance maladie obligatoires à l'échelle nationale, et par conséquent, aucune prise en charge n'est assurée. Tous les participants au forum ont convenu que les besoins actuels en spécialistes de la douleur sont loin d'être satisfaits. De plus, rien ne garantit que les cabinets médicaux spécialisés en médecine de la douleur conserveront cette spécialisation lors du départ à la retraite du médecin traitant. En effet, les postes de médecin ne peuvent être pourvus que dans la même discipline.

Source :
Forum national de la prise en charge de la douleur de la Société allemande de médecine de la douleur (DGS), de l'Association professionnelle des médecins et psychothérapeutes spécialisés dans la douleur et les soins palliatifs en Allemagne (BVSD) et de la Ligue allemande de la douleur (DSL), « Prise en charge ambulatoire et locale de la douleur », 12 novembre 2015, Berlin