Migreny w życiu kobiet
Termin „migrena menstruacyjna” pojawia się w wielu tekstach poświęconych
bólom głowy. Wydaje się tak oczywisty, że przez wiele lat prawie nikt go nie kwestionował. Jednak badania wykazały, że ten pozornie oczywisty związek między hormonami, menstruacją, ciążą, menopauzą, tabletkami antykoncepcyjnymi i migrenami należy rozpatrywać z szerszej perspektywy.
Miesiączka i migrena
Aby określić związek czasowy między miesiączką a migrenami, sensowne jest zdefiniowanie miesiączki jako samego cyklu miesiączkowego, a także trzech dni przed i po nim. Stosując to kryterium, statystyki pokazują, że co najmniej jedna na dwadzieścia kobiet z migrenami należy do tej grupy. Innymi słowy, termin „migrena menstruacyjna” odnosi się jedynie do niewielkiego odsetka dotkniętych nią pacjentek.
Badania kliniczne i eksperymentalne wykazały, że czynnikiem wyzwalającym jest spadek poziomu estrogenu. Bezwzględny poziom hormonu – niezależnie od tego, czy jest wysoki, czy niski – wydaje się nie odgrywać żadnej roli; istotny jest jedynie nagły spadek.
Dalsze analizy stężeń hormonów nie przyniosły dotychczas spójnego obrazu: wartości hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH) nie różnią się między pacjentkami z migreną związaną z miesiączką a zdrowymi kobietami w grupie kontrolnej.
Leczenie migren menstruacyjnych
Ze względu na związek czasowy z menstruacją, terapia hormonalna wydawała się logicznym rozwiązaniem. Okazało się jednak, że ani plastry hormonalne, ani tabletki z estrogenem nie były w stanie zapobiec atakom. Stosowanie estrogenu w postaci żelu nakładanego na skórę również nie przyniosło wiarygodnych rezultatów. Leczenie migreny menstruacyjnej zasadniczo opiera się na zasadach opisanych w poprzednich rozdziałach dotyczących leczenia migreny.
Ciąża i migrena
Migrena ma szczególne znaczenie w kontekście potencjalnej lub istniejącej ciąży. Po pierwsze, pojawia się pytanie, jak leczyć migrenę w ciąży, a konkretnie, które leki są wskazane lub przeciwwskazane. Po drugie, pacjentki obawiają się, czy ciąża jest zagrożona przez migrenę. Wreszcie, ważne jest rozważenie, jaki wpływ ciąża może mieć na przebieg ataku migreny.
Ciąża łagodzi migreny
rzeźba
Ciąża to dla większości kobiet czas beztroski i bezbolesny. Badania wykazały, że prawie 70% pacjentek doświadcza znacznej poprawy, a nawet całkowitego ustąpienia migren w czasie ciąży. Efekt ten jest szczególnie zauważalny w ostatnich dwóch trymestrach. Nie wiadomo obecnie, czy ten pozytywny wpływ na migreny stopniowo zanika wraz z kolejnymi ciążami. Po porodzie prawie połowa pacjentek skarży się na nawrót bólów głowy w pierwszym tygodniu, głównie napięciowych, ale także migrenowych.
Przyczyna spektakularnej poprawy w przebiegu migren w czasie ciąży pozostaje niejasna. Dyskutowane są jednak różne hipotezy. Jedna z nich głosi, że przyczyną tej poprawy jest wzrost stężenia estrogenu i progesteronu oraz ich stały poziom w czasie ciąży.
Inne wyjaśnienia sugerują, że za poprawę stanu zdrowia odpowiadają zmiany w metabolizmie serotoniny w czasie ciąży, a także zwiększone stężenie endogennych opioidów (endorfin). Jednak zmiana stylu życia w czasie ciąży wydaje się odgrywać kluczową rolę: kobiety w ciąży zazwyczaj jedzą bardziej świadomie, utrzymują regularny cykl snu i czuwania, unikają alkoholu i nikotyny, starają się prowadzić mniej stresujący tryb życia i są mniej zestresowane w pracy.
Leczenie w czasie ciąży
Ogólnie rzecz biorąc, należy unikać leków w ciąży, o ile to możliwe. Dotyczy to zwłaszcza działań profilaktycznych wymagających codziennego przyjmowania leków. Leków tych (beta-blokerów, flunaryzyny i antagonistów serotoniny) nie należy przyjmować w ciąży. Jest to szczególnie ważne, jeśli ciąża jest planowana lub nawet możliwa. Ponieważ młode kobiety często stosują takie leki w przypadku silnych migren, lekarze muszą zalecić im stosowanie skutecznej antykoncepcji. Podobnie jak w przypadku każdej migreny, podstawowymi zaleceniami w zapobieganiu napadom migreny są działania behawioralne, takie jak ćwiczenia relaksacyjne i unikanie czynników wyzwalających.
Profilaktyka lekowa?
W przypadku wyjątkowo silnych migren w ciąży – zwłaszcza migren z aurą – należy rozważyć stosowanie magnezu w celach profilaktycznych. Chociaż ogólny wpływ magnezu na przebieg migren był raczej niewielki w badaniach klinicznych, w pojedynczych przypadkach był on wyjątkowo imponujący.
W leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży lekarze zazwyczaj przepisują propranolol – lek z powodzeniem stosowany również w profilaktyce migreny. Nie zaobserwowano szkodliwego wpływu na płód. Niemniej jednak propranolol należy stosować bardzo ostrożnie w profilaktyce migreny w ciąży i rozważać go jedynie w ostateczności.
Ostra terapia
Istnieje bardzo niewiele literatury na temat skuteczności i tolerancji leków stosowanych w leczeniu napadów migreny w ciąży, w odniesieniu do porodu i karmienia piersią. Paracetamol był wcześniej uważany za najbezpieczniejszy środek przeciwbólowy w ciąży. Na podstawie wcześniejszych danych jego bezpieczeństwo wydawało się niepodważalne. Kobietom w ciąży zalecano stosowanie tego środka przeciwbólowego praktycznie bez obaw o ból w ciąży.
Jednak obecne badania wymagają ponownej, starannej oceny tego zalecenia. Stosowanie paracetamolu przez kobiety w ciąży i późniejsze narażenie nienarodzonego dziecka na ten lek wydaje się znacząco zwiększać ryzyko rozwoju astmy i chorób układu oddechowego, a także potencjalnej niepłodności u chłopców. W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się znaczny wzrost częstości występowania astmy. Paracetamol jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym w Niemczech i zajmuje pierwsze miejsce wśród najczęściej przepisywanych leków. Jednocześnie częstość występowania astmy w populacji znacznie wzrosła w ostatnich latach. Paracetamol może prowadzić do obniżenia poziomu glutationu w płucach. Uważa się, że glutation odgrywa kluczową rolę w rozwoju astmy.
Szczególne zaniepokojenie budzi uzasadnione podejrzenie znacznie zwiększonego ryzyka rozwoju wnętrostwa (niezstąpionych jąder) u chłopców. U osób dotkniętych tą chorobą może to później prowadzić do obniżonej płodności i zwiększonego ryzyka rozwoju złośliwych guzów jąder. Liczba plemników i ich żywotność mogą ulec obniżeniu w późniejszym okresie życia. Jednoczesne stosowanie dwóch leków przeciwbólowych przez kobiety w ciąży wiązało się z siedmiokrotnym wzrostem częstości występowania wnętrostwa u nowonarodzonych chłopców. Podejrzewa się, że wpływ pojedynczej tabletki paracetamolu 500 mg na nienarodzone dziecko może być bardziej szkodliwy niż dziesięć najczęstszych zanieczyszczeń środowiska. Paracetamol w dawkach terapeutycznych był dotychczas uważany za bezpieczny, nieszkodliwy, dobrze tolerowany i niedrogi lek przeciwbólowy. Ryzyko, że przedawkowanie przekraczające 150 mg na kg masy ciała może spowodować nieodwracalne uszkodzenie komórek wątroby prowadzące do niewydolności wątroby, doprowadziło już do wprowadzenia ograniczeń dotyczących wielkości opakowań do samodzielnego stosowania leków.
Nowe badania skłoniły do gruntownego przemyślenia kwestii stosowania leków przeciwbólowych w czasie potencjalnej, planowanej lub istniejącej ciąży. Zasadniczo należy unikać leków przeciwbólowych w czasie ciąży i karmienia piersią. W indywidualnych przypadkach szczególnie silnego bólu można rozważyć doraźne leczenie po konsultacji z lekarzem. Należy jednak pamiętać, że tak zwane proste leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, mają jedynie częściowy i krótkotrwały wpływ na silne ataki bólu, jednocześnie stwarzając długotrwałe, dożywotnie ryzyko powikłań u nienarodzonego dziecka. Badania krytykowano za brak jednoznacznego udowodnienia związku przyczynowo-skutkowego. Dopóki jednak dokładny związek nie zostanie wyjaśniony, zasada musi brzmieć: w razie wątpliwości priorytetowo należy traktować nienarodzone dziecko i unikać przyjmowania paracetamolu, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi. Na podstawie nowych danych, krótkoterminowe korzyści i długoterminowe, dożywotnie ryzyko nie są zrównoważone w przypadku potencjalnej lub istniejącej ciąży. Wbrew wcześniejszym zaleceniom, stosowanie paracetamolu, zarówno jako produktu jednoskładnikowego, jak i zwłaszcza w preparatach złożonych, jest odradzane w okresie potencjalnej lub istniejącej ciąży.
Nigdy nie należy przyjmować ergotaminy, takiej jak winian ergotaminy i dihydroergotamina. Substancje te powodują skurcze macicy w czasie ciąży. Ponadto wykazano, że ergotamina jest szkodliwa dla zarodka.
Obecnie brak wystarczających danych na temat stosowania tryptanów w ciąży. Chociaż istnieją doniesienia o przypadkach ciąż w trakcie terapii sumatryptanem bez widocznych powikłań, tryptanów nie należy stosować w okresie ciąży ani karmienia piersią do czasu uzyskania wystarczającego doświadczenia.
Szczegóły dotyczące farmakoterapii i profilaktyki można znaleźć w podmenu Ciąża.
Pigułka antykoncepcyjna jako czynnik wyzwalający?
Tabletki antykoncepcyjne są często obwiniane za uporczywe i trudne do leczenia ataki migreny. Jednak bliższa analiza faktów nie ujawnia wyraźnego związku w „szczelnych” (podwójnie ślepych i kontrolowanych placebo) badaniach.
Nawrót ataków migreny w związku z przyjmowaniem tabletek antykoncepcyjnych jest również często poruszanym tematem. Ponieważ migreny są szczególnie częste w drugiej dekadzie życia – dokładnie w okresie, w którym zazwyczaj rozpoczyna się stosowanie tabletek antykoncepcyjnych – istnieje co najmniej statystyczna korelacja. Jednak obecnie nie jest jasne, czy jest to związek przyczynowo-skutkowy.
Nowe badania wykazały, że ryzyko udaru mózgu jest dwu-, a nawet trzykrotnie wyższe u osób z migrenami. Ponieważ pigułki antykoncepcyjne dodatkowo zwiększają to ryzyko – zwłaszcza w połączeniu z paleniem tytoniu – należy jak najszybciej przeprowadzić badanie neurologiczne w przypadku nagłego wystąpienia objawów neurologicznych (np. zawrotów głowy, paraliżu, trudności w mówieniu itp.). Dotyczy to również nieoczekiwanych ataków bólu głowy, które mogą występować nawet codziennie.
Menopauza i migreny
Często uważa się, że migreny stopniowo „wygasają” w podeszłym wieku, co oznacza, że zmniejszają częstotliwość i intensywność. Jednak badania pokazują, że u ponad 50% osób dotkniętych tą chorobą nie obserwuje się żadnych zmian w przebiegu migreny w trakcie i po menopauzie. W rzeczywistości około 47% pacjentek doświadcza wręcz pogorszenia swojego stanu.
Nawet dzisiaj niektórzy pacjenci z ciężkimi napadami migreny są poddawani histerektomii lub ooforektomii w ramach profilaktyki migreny. Nie ma to jednak udowodnionego wpływu na przebieg migreny. Terapie hormonalne w późniejszym wieku również nie mają wpływu na migrenę. Dlatego również w tej sytuacji leczenie migreny powinno być prowadzone standardowo.