Stymulacja nerwu potylicznego u pacjentów z przewlekłym bólem głowy klasterowym opornym na leczenie

Bóle głowy klasterowe – przegląd

Cechą charakterystyczną trójdzielno-autonomicznych bólów głowy są silne, jednostronne i, w przeciwieństwie do migreny, przeważnie boczne, stałe napady bólu w obrębie unerwienia nerwu ocznego. Napadom tym towarzyszą charakterystyczne objawy autonomiczne po tej samej stronie. Najczęstsze objawy to przekrwienie spojówek, łzawienie, przekrwienie błony śluzowej nosa i/lub katar. Klinicznie klasterowy ból głowy, napadowy hemikrania i zespół SUNCT rozróżnia się głównie na podstawie czasu trwania i częstotliwości napadów. Szczególną postacią jest hemikrania ciągła. W tym schorzeniu charakterystyczny jednostronny, uporczywy ból głowy nakłada się na napady bólu głowy, którym z kolei towarzyszą typowe objawy autonomiczne. Podczas gdy trójdzielno-autonomiczne bóle głowy są zazwyczaj klasyfikowane jako pierwotne bóle głowy, formy wtórne nie są rzadkie, w przeciwieństwie do migreny. Dlatego niezbędny jest dokładny wywiad lekarski i dalsza diagnostyka, w tym badania obrazowe mózgu

Obraz kliniczny

W postaci epizodycznej, która jest najczęstsza (około 85%), ataki występują w nawracających klastrach. Aktywne okresy klasterowe, trwające średnio od dwóch tygodni do trzech miesięcy i obejmujące (zwykle) codzienne ataki, są następnie fazami remisji bezobjawowej, które mogą trwać miesiącami lub latami. W przewlekłym klasterowym bólu głowy ataki klasterowe występują przez ponad rok bez faz remisji trwających co najmniej cztery tygodnie. Charakterystyczną cechą ataków klasterowego bólu głowy, trwających od 15 do 180 minut, jest niepokój odczuwany przez osoby dotknięte. Dlatego przestrzeganie leżenia w łóżku w płaskiej pozycji górnej części ciała przemawia przeciwko tej diagnozie. U wielu pacjentów występowanie ataków klasterowych przebiega według określonego rytmu. Dotyczy to zarówno okresów klasterowych, które często powtarzają się regularnie w określonych porach roku (wiosna/jesień), jak i pojedynczych ataków. Ataki nocne są najczęstsze, często pojawiają się podczas snu, krótko po zaśnięciu lub wczesnym rankiem. Prawie połowa osób dotkniętych chorobą opisuje również uporczywy ból, zwykle o łagodniejszym nasileniu, między atakami [ii] . W niektórych przypadkach ból ten może być poważniejszy i wymagać leczenia.

Kryteria diagnostyczne klasterowego bólu głowy zostały zrewidowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (ICHD-3 beta [iii] ). W okresach aktywnego występowania klasterowego bólu głowy, ataki mogą być powtarzalnie wywoływane w ciągu 1 godziny u wielu pacjentów przez spożycie niewielkich ilości alkoholu [iv] lub nitrogliceryny w aerozolu. Chociaż pojedynczych ataków klasterowego bólu głowy nie można wywołać spożyciem nikotyny, uderzające jest to, że osoby niepalące cierpiące na klasterowy ból głowy rzadko występują w postaci epizodycznej, a niezwykle rzadko w postaci przewlekłej [v] .

Epidemiologia

Ból głowy klasterowy jest najczęstszym trójdzielno-autonomicznym bólem głowy. Jego częstość występowania w ciągu życia wynosząca 124 na 100 000 jest podobna do częstości występowania neuralgii nerwu trójdzielnego [vi] ^{, [vii]} . Mężczyźni są 4-5 razy bardziej narażeni na wystąpienie choroby niż kobiety. Wiek zachorowania wynosi zwykle od 20 do 40 lat [viii] . Postać epizodyczna jest sześć razy częstsza niż postać przewlekła, chociaż możliwe są przejścia w obu kierunkach. Dziedziczność wydaje się odgrywać ogólnie niewielką rolę. Mniej niż 10% dotkniętych osób zna krewnego pierwszego stopnia z tym samym schorzeniem. Niedawna metaanaliza nie mogła potwierdzić wcześniej zgłoszonego związku z mutacją w genie receptora hipokretyny 2 [ix] .

Tworzenie

Wyniki skanów PET sugerują, że ataki mają swój początek w podwzgórzu po tej samej stronie [x] . Takie wyższego poziomu wpływ podwzgórza może między innymi wyjaśniać typowy rytm dobowy ataków. Skany PET bezpośrednio doprowadziły do ​​zastosowania głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu opornych na terapię przewlekłych klasterowych bólów głowy (su). Podczas gdy typowe objawy autonomiczne są uważane za konsekwencję aktywacji ośrodkowego układu przywspółczulnego, rzeczywisty ból jest wyjaśniany, podobnie jak w przypadku migreny, jako konsekwencja aktywacji trójdzielno-naczyniowej z wynikającym z niej zapaleniem neurogennym, między innymi, w obszarze zatoki jamistej. W tym miejscu włókna czuciowe nerwu ocznego, włókna nerwu współczulnego, naczynia żylne drenujące oczodół i tętnica szyjna wewnętrzna są splecione razem w bardzo ograniczonej, kostnej przestrzeni. Miejscowe procesy zapalne mogą mechanicznie wpływać zarówno na włókna czuciowe, jak i naczynia krwionośne w tym obszarze. Skuteczność kortyzonu w profilaktyce klasterowego bólu głowy przypisuje się hamowaniu tego neurogennego stanu zapalnego. Tryptany i ergotaminy działają o krok wcześniej i hamują uwalnianie CGRP, neuropeptydu układu naczyniowego nerwu trójdzielnego [xi] . Jednak szybki początkowy efekt tryptanów podczas ataku, podobnie jak w przypadku inhalacji tlenu, jest prawdopodobnie spowodowany zwężeniem naczyń krwionośnych i zmniejszeniem ciśnienia w nerwie ocznym.

Terapia atakowa

[xii] i sumatryptan 6 mg podskórnie [xiii] są skuteczne i wyraźnie zatwierdzone do ostrego leczenia klasterowego bólu głowy. Ten drugi działa tak szybko i niezawodnie, że brak odpowiedzi podważa diagnozę klasterowego bólu głowy. Obie substancje mają również działanie profilaktyczne, chociaż ze względu na krótki okres półtrwania w fazie eliminacji efekt ten utrzymuje się tylko kilka godzin. Chociaż zatwierdzenie ogranicza stosowanie do dwóch podań w ciągu 24 godzin, nie ogranicza liczby dni w miesiącu. Dlatego formalnie dozwolone jest codzienne stosowanie. Bóle głowy spowodowane nadużywaniem tryptanów zostały opisane w przypadku klasterowego bólu głowy, ale występują rzadko i prawie zawsze tylko u pacjentów cierpiących również na migrenę [xiv] .

Inhalacja 100% tlenu (12/min) jest również wysoce skuteczna [xv] . Terapia tlenowa oferuje znaczące korzyści w porównaniu z tryptanami. Jest bardzo dobrze tolerowana, nie ma istotnych ograniczeń w jej stosowaniu w praktyce, a leczenie można powtarzać tak często, jak to konieczne, w ciągu 24 godzin. Jest jednak nieporęczna, nawet z przenośnymi 2-litrowymi butlami tlenowymi, a ich codzienne zaopatrzenie może być problematyczne. Ponadto nie ma ona działania profilaktycznego, które charakteryzuje tryptany. Dlatego tlenoterapia nie nadaje się dobrze do przerywania nocnych ataków.

Leczenie drugiej linii i poza wskazaniami obejmuje sumatryptan 20 mg donosowo [xvi] i lidokainę 4% donosowo. Sumatryptan donosowy nie oferuje przewagi nad zatwierdzonym zolmitryptanem 5 mg donosowo. Lidokaina 4% donosowo jest uważana za alternatywę w przypadku przeciwwskazań do tryptanów i nieskuteczności tlenoterapii. Jej skuteczność jest jednak ograniczona [xvii] .

Profilaktyka lekowa

Celem profilaktyki jest całkowite uwolnienie się od ataków w najkrótszym możliwym czasie. Klinicznie skuteczne środki profilaktyczne można podzielić na dwie grupy. Grupa środków profilaktycznych krótkoterminowych obejmuje substancje o szybkim i niezawodnym początku działania, które jednak nie nadają się lub nadają się tylko w ograniczonym stopniu do terapii długoterminowej. Należą do nich prednizolon [xviii] , winian ergotaminy [xix] oraz doustne tryptany, takie jak naratryptan [xx] . Jednakże, jeśli występują przewlekłe bóle głowy klasterowe lub okresy klasterowe trwające dłużej niż cztery tygodnie, wymagane są substancje odpowiednie do terapii długoterminowej. Ta grupa środków profilaktycznych długoterminowych obejmuje werapamil, lit i topiramat. W praktyce początkowo krótkoterminowy środek profilaktyczny jest zwykle łączony z długoterminowym środkiem profilaktycznym, aż do momentu, gdy długoterminowy środek profilaktyczny zacznie działać. Tymczasowe podanie krótkoterminowego środka profilaktycznego służy następnie do przeczekania do momentu rozpoczęcia działania powoli miareczkowanego, długoterminowego środka profilaktycznego. Lit jest wyraźnie zatwierdzony do profilaktyki klasterowych bólów głowy, natomiast werapamil może być przepisywany do stosowania poza wskazaniami, zgodnie z decyzją Wspólnego Komitetu Federalnego.

Dostępne badania dotyczące krótkoterminowych leków profilaktycznych, stosowanych od dziesięcioleci, są ograniczone, ale dowody empiryczne nie pozostawiają wątpliwości co do ich skuteczności. Ich stosowanie jest zazwyczaj ograniczone do okresu 7–14 dni. W przypadku prednizolonu często wybiera się dawkę początkową 100 mg/dobę rano, a następnie stopniowo ją zmniejsza. W przypadku ataków głównie nocnych, winian ergotaminy 2 mg i długo działające tryptany, takie jak naratryptan 2,5 mg, najlepiej podawać w pojedynczej dawce wieczorem (oba są stosowane poza wskazaniami). Jeśli ataki występują w ciągu dnia, możliwe jest podawanie co 12 godzin.

Werapamil [xxi] jest powszechnie uważany za lek pierwszego rzutu w profilaktyce długoterminowej ze względu na korzystny stosunek skuteczności do ryzyka. Skuteczny zakres dawek w przypadku epizodycznego klasterowego bólu głowy wynosi od 240 do 480 mg w postaci o przedłużonym uwalnianiu, podzielonych na dwie dawki dobowe. W postaci przewlekłej stosuje się znacznie wyższe dawki, do 960 mg, pod kontrolą EKG. Lit [xxii] i topiramat [xxiii] są również skuteczne, ale często wykazują znacznie gorszą tolerancję. Obie substancje można stosować w monoterapii lub w skojarzeniu z werapamilem. Podczas stosowania litu docelowe stężenie w surowicy na czczo wynosi 0,6–0,8 mmol/l rano. W przypadku topiramatu zaleca się dawki dobowe od 100 do 200 mg, chociaż w niektórych indywidualnych przypadkach wymagane są znacznie wyższe dawki.

W przypadku epizodycznego klasterowego bólu głowy profilaktykę lekową przerywa się po ustąpieniu gorączki; w przypadku przewlekłego klasterowego bólu głowy dawkę dostosowuje się w zależności od aktywności choroby.

Neuromodulacja

W ciągu ostatnich 15 lat różne techniki neuromodulacji zostały zaprezentowane jako innowacyjne opcje leczenia klasterowych bólów głowy. Ze względu na swoją inwazyjność, procedury te nie były stosowane poza ostatecznością w przypadku przewlekłych klasterowych bólów głowy opornych na leczenie. Duże liczebnie próby, typowe dla badań klinicznych leków, były zatem od początku nierealne.

Najstarsza metoda, głęboka stymulacja mózgu w tym samym tylnym podwzgórzu [xxiv] , została wyprowadzona bezpośrednio z patofizjologicznego modelu generowania ataków w podwzgórzu (so). Wskaźnik odpowiedzi wynoszący około 60% również potwierdził trafność modelu. Śmiertelny pooperacyjny krwotok mózgowy u belgijskiego pacjenta, zbiegł się z wprowadzeniem atrakcyjniejszej, ponieważ mniej inwazyjnej, podskórnej stymulacji nerwu potylicznego (ONS), przypieczętował los głębokiej stymulacji mózgu [xxv] . Wstępne raporty przypadków i późniejsze serie przypadków dla ONS były obiecujące [xxvi] . Obecne międzynarodowe kontrolowane badania badają skuteczność ONS w zapobieganiu klasterowym bólom głowy (patrz https://schmerzklinik.de, aby uzyskać więcej informacji).

Obecnie procedura neurostymulacji posiada oznaczenie CE dla ostrego leczenia klasterowego bólu głowy: system mikrostymulatora Pulsante™ SPG do stymulacji zwoju klinowo-podniebiennego. Jest to przede wszystkim procedura do ostrego leczenia ataków klasterowego bólu głowy, ale doniesiono również, że prowadzi do zmniejszenia liczby ataków u niektórych pacjentów [xxvii] . W tej procedurze stymulacji mała elektroda jest wszczepiana w pobliżu zwoju klinowo-podniebiennego. Podczas ataków urządzenie ręczne trzymane przy policzku generuje prąd elektryczny w elektrodzie, który moduluje włókna nerwowe układu przywspółczulnego. Około dwie trzecie pacjentów odnosi korzyści ze zmniejszenia częstotliwości ataków klasterowych i/lub zmniejszenia liczby ataków. Jednak powikłania, takie jak zaburzenia czucia twarzy, występują u ponad 80% pacjentów i mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy lub dłużej.

Nowsza procedura, przezskórna stymulacja nerwu błędnego, wychodzi naprzeciw oczekiwaniom pacjentów dotyczącym mniej inwazyjnego leczenia, a tym samym mniejszej liczby powikłań. Oczekuje się, że regularna stymulacja nerwu błędnego w szyi trzy razy dziennie przez cztery minuty, w połączeniu ze standardową farmakoterapią, zmniejszy liczbę ataków w porównaniu z samą standardową farmakoterapią [xxviii] – bez istotnych skutków ubocznych. Brakuje jednak jednoznacznych badań kontrolowanych. Pozostaje pytanie, jak ta procedura neurostymulacji sprawdzi się w praktyce klinicznej.

[i] Edvardsson B. Objawowy klasterowy ból głowy: przegląd 63 przypadków. Springer plus. 3 lutego 2014;3:64.

[ii] Marmura MJ, Pello SJ, Młody WB. Ból międzynapadowy w klasterowym bólu głowy. Ból głowy. 2010 grudzień;30(12):1531-4.

[iii] Komitet Klasyfikacji Bólów Głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (IHS). Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, wydanie 3 (wersja beta). Cephalalgia. 2013 lipiec;33(9):629-808.

[iv] Schürks M, Diener HC. Bóle głowy klasterowe a nawyki związane ze stylem życia. Curr Pain Headache Rep. 2008 kwiecień;12(2):115-21. Przegląd.

[v] Ferrari A, Zappaterra M, Righi F, Ciccarese M, Tiraferri I, Pini LA, Guerzoni S, Cainazzo MM. Wpływ kontynuowania lub rzucenia palenia na epizodyczny klasterowy ból głowy: badanie pilotażowe. J Headache Pain. 2013, 6 czerwca; 14:48.

[vi] Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. Częstość występowania i rozpowszechnienie bólów głowy w klastrze: metaanaliza badań populacyjnych. Cephalalgia. 2008 czerwiec;28(6):614-8.

[vii] Manzoni GC, Torelli P. Epidemiologia typowych i atypowych neuralgii czaszkowo-twarzowych. Neurol Sci. 2005 maj;26 Suppl 2:s65-7. Przegląd.

[viii] Ekbom K, Svensson DA, Träff H, Waldenlind E. Wiek na początku i stosunek płci w klasterowym bólu głowy: obserwacje przez trzy dekady. Ból głowy. marzec 2002; 22(2):94-100.

[ix] Weller CM, Wilbrink LA, Houwing-Duistermaat JJ, Koelewijn SC, Vijfhuizen LS, Haan J, Ferrari MD, Terwindt GM, van den Maagdenberg AM, de Vries B. Klasterowy ból głowy i receptor hipokretyny 2 ponownie rozważony: badanie powiązań genetycznych i metaanaliza. Ból głowy. 2015 sierpnia;35(9):741-7.

[x] May A, Bahra A, Büchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. Aktywacja podwzgórza w napadach klasterowego bólu głowy. Lancet. 1998 25 lipca;352(9124):275-8.

[xi] Edvinsson L, Goadsby PJ. Neuropeptydy w migrenie i bólach głowy klasterowych. Cephalalgia. 1994 paź;14(5):320-7. Przegląd.

[xii] Hedlund C, Rapoport AM, Dodick DW, Goadsby PJ. Spray do nosa zolmitryptanem w ostrym leczeniu klasterowego bólu głowy: metaanaliza dwóch badań. Ból głowy. 2009 paź;49(9):1315-23.

[xiii] Göbel H, Lindner V, Heinze A, Ribbat M, Deuschl G. Ostra terapia bólu głowy klasterowego sumatryptanem: wyniki rocznego badania długoterminowego. Neurology.1998 wrzesień;51(3):908-11.

[xiv] Paemeleire K, Bahra A, Evers S, Matharu MS, Goadsby PJ. Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków u pacjentów z bólem głowy klasterowym. Neurologia. 2006 11 lipca;67(1):109-13.

[xv] Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. Tlen o wysokim przepływie w leczeniu klasterowego bólu głowy: badanie randomizowane. JAMA. 2009 grudzień 9;302(22):2451-7.

[xvi] van Vliet JA, Bahra A, Martin V, Ramadan N, Aurora SK, Mathew NT, Ferrari MD, Goadsby PJ. Sumatryptan donosowy w leczeniu klasterowego bólu głowy: randomizowane badanie kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą. Neurologia. 25 lutego 2003;60(4):630-3.

[xvii] Robbins L. Donosowa lidokaina w leczeniu klasterowego bólu głowy. Ból głowy. 1995 luty;35(2):83-4.

[xviii] Jammes JL. Leczenie bólów głowy klasterowych prednizonem. Dis Nerv Syst. 1975 lipiec;36(7):375-6.

[xix] Mathew NT. Dawkowanie i podawanie winianu ergotaminy i dihydroergotaminy. Ból głowy. 1997;37 Suppl 1:S26-32. Przegląd.

[xx] Mulder LJ, Spierings EL. Naratryptan w leczeniu zapobiegawczym bólów głowy klasterowych. Cephalalgia. 2002 grudzień;22(10):815-7.

[xxi] Leone M, D'Amico D, Frediani F, Moschiano F, Grazzi L, Attanasio A, Bussone G.Verapamil w profilaktyce epizodycznego klasterowego bólu głowy: badanie z podwójnie ślepą próbą w porównaniu z placebo. Neurologia. 28 marca 2000; 54(6):1382-5.

[xxii] Manzoni GC, Bono G, Lanfranchi M, Micieli G, Terzano MG, Nappi G. Węglan litu w bólu głowy klasterowym: ocena jego skuteczności terapeutycznej w krótkim i długim okresie. Cephalalgia. 1983 czerwiec;3(2):109-14.

[xxiii] Láinez MJ, Pascual J, Pascual AM, Santonja JM, Ponz A, Salvador A. Topiramat w profilaktycznym leczeniu klasterowego bólu głowy. Ból głowy. 2003 lipiec-sierpień;43(7):784-9.

[xxiv] Leone M, Proietti Cecchini A, Franzini A, Broggi G, Cortelli P, Montagna P, May A, Juergens T, Cordella R, Carella F, Bussone G. Wnioski z 8-letniego doświadczenia w stymulacji podwzgórza w klasterowym bólu głowy. Ból głowy. lipiec 2008; 28(7):787-97

[xxv] Schoenen J, Di Clemente L, Vandenheede M, Fumal A, De Pasqua V, Mouchamps M, Remacle JM, de Noordhout AM. Stymulacja podwzgórza w przewlekłym bólu głowy: badanie pilotażowe skuteczności i sposobu działania. Mózg. 2005 kwiecień;128(część 4):940-7.

[xxvi] Mueller O, Diener HC, Dammann P, Rabe K, Hagel V, Sure U, Gaul C. Stymulacja nerwu potylicznego w nieuleczalnym przewlekłym bólu głowy klasterowym lub migrenie: krytyczna analiza bezpośrednich kosztów leczenia i powikłań. Cephalalgia. 2013 grudzień;33(16):1283-91

[xxvii] Schoenen J, Jensen RH, Lantéri-Minet M, Láinez MJ, Gaul C, Goodman AM, Caparso A, May A. Stymulacja zwoju klinowo-podniebiennego (SPG) w leczeniu klasterowego bólu głowy. Pathway CH-1: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Cephalalgia. 2013 lipiec;33(10):816-30.

[xxviii] Gaul C, Diener HC, Silver N, Magis D, Reuter U, Andersson A, Liebler EJ, Straube A; Grupa badawcza PREVA. Nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego w ramach profilaktyki i leczenia ostrego przewlekłego bólu głowy (PREVA): randomizowane badanie kontrolowane. Ból głowy. 21 września 2015 r.