Neuromodulación (ONS) para el dolor crónico

Para los pacientes que sufren migrañas crónicas particularmente severas y otros dolores crónicos graves, existen pocas opciones de tratamiento efectivas. Las terapias estándar suelen ser ineficaces a largo plazo. Recientemente, la estimulación nerviosa periférica (ENP) se ha convertido en una opción terapéutica destacada. La estimulación nerviosa periférica es una aplicación específica de la neuromodulación, que se ha utilizado durante décadas para aliviar el dolor crónico. Se puede utilizar con éxito para dolores de cabeza, dolor de espalda, dolor de cuello y dolor de brazos y piernas. Gracias a los avances en microelectrónica, ahora es posible implantar un dispositivo similar a un marcapasos bajo la piel, lo que permite una neuromodulación continua. El dispositivo tiene aproximadamente el tamaño de una caja de cerillas.

Se puede implantar un sistema recargable especial para tratar las migrañas crónicas, eliminando la necesidad de cambiar la batería. El estimulador envía señales eléctricas al nervio occipital (NO), ubicado directamente bajo la piel en la nuca. Debido a esta ubicación específica, esta opción de tratamiento también se denomina estimulación del nervio occipital (ENO). El mecanismo de acción de la estimulación del nervio occipital se explica por los cambios en la regulación eléctrica del tronco encefálico. El patrón de señales de dolor se modula y enmascara mediante la estimulación continua. La hipersensibilidad constante del sistema nervioso se equilibra y reduce. La función del sistema neuroestimulador y la estimulación de los nervios periféricos son comparables a las de un marcapasos. Se supone que la neuromodulación activa y estabiliza los mecanismos de defensa del cuerpo contra el dolor, reduciendo así de forma natural la sensibilidad a las señales de dolor. A continuación se describen los pasos individuales de la implantación del sistema.

Para tomar una decisión sobre la neuromodulación, el paciente debe recibir tratamiento en un centro especializado en migraña y cefalea. Se debe garantizar una evaluación especializada de la indicación y la atención experta posterior. En nuestro centro, el siguiente procedimiento, descrito en colaboración con el departamento de neurocirugía del Hospital Universitario de Schleswig-Holstein, ha demostrado su eficacia.

La evaluación de la idoneidad y la información sobre las opciones de tratamiento se realizan en el Centro de Migraña y Cefalea de la Clínica del Dolor de Kiel. Posteriormente, programamos una cita ambulatoria en la Clínica de Neurocirugía para la planificación quirúrgica y anestésica. Gracias a nuestra red nacional de tratamiento de cefaleas, también podemos brindar atención en otro centro neuroquirúrgico colaborador y certificado, si es necesario.

La implantación del estimulador suele seguir el siguiente cronograma en la fecha programada:

Día 1: Ingreso a neurocirugía la noche anterior.
Día 2: Implantación por la mañana.
Día 3: Ajuste inicial de los parámetros de estimulación por la tarde.
Día 4: Alta por la mañana.

El ajuste del estimulador suele tener lugar en la Clínica del Dolor de Kiel:

Día 1: Ingreso tras el alta de neurocirugía.
Día 2: Monitorización de los parámetros de estimulación y ajuste de la medicación.
Día 3: Alta.

La implantación se realiza habitualmente según la siguiente descripción:

Se administra anestesia, se intuba y se coloca al paciente. Durante el procedimiento, el paciente se coloca en decúbito prono con la cabeza ligeramente inclinada hacia abajo y hacia adelante. Bajo guía radiográfica, se marca externamente la posición exacta de los electrodos con una sonda fina. También se realizan marcas externas a ambos lados de la oreja para indicar la colocación exacta de los electrodos. Se afeita el vello de la nuca, y también se puede afeitar la espalda en el caso de hombres con vello. Finalmente, se marcan las zonas de la piel donde se colocará el estimulador.

Tras la desinfección y el vendaje, se abre la piel en la zona del nervio occipital mediante una incisión longitudinal y se coagulan los pequeños vasos sanguíneos. También se abren pequeños bolsillos a ambos lados para los electrodos. A continuación, se miden externamente los electrodos de 8 polos con una varilla metálica. Esta varilla se inserta por un lado directamente bajo la piel, en dirección a la oreja, siguiendo la marca previamente realizada. Al retirarla, queda un pequeño tubo de plástico bajo la piel. A través de este tubo se inserta el primer electrodo. Una vez posicionado correctamente (la ubicación se marcó previamente externamente), se retira el tubo de plástico y el electrodo permanece en su sitio. El segundo electrodo se coloca de la misma manera en el otro lado. Finalmente, se suturan los electrodos a la fascia para evitar que se deslicen.

En el siguiente paso, se utiliza un tubo metálico más largo y delgado para crear una vía desde el nervio occipital hasta el extremo de la espalda, a través de la cual se introducen los cables flexibles. Al retirar el tubo metálico, queda el pequeño tubo de plástico por el que se introducen los cables. Una vez colocados correctamente, se retira el tubo de plástico, dejando solo los cables delgados bajo la piel.

Preferimos colocar el estimulador en la zona lumbar, por debajo de la cintura. Se inserta una extensión flexible (extensión de cable) por encima de la cintura para que los cables tengan suficiente holgura y evitar desgarros o roturas. A continuación, se conectan los cables, se suturan las secciones de cable a la fascia para evitar que se deslicen y se inserta el estimulador. Antes de suturar la bolsa cutánea, el técnico revisa cuidadosamente todas las medidas individuales. Si todas las medidas son correctas, se cierran las heridas por vía subcutánea con material absorbible. La abertura del cuello también se cierra externamente con material absorbible y, si es necesario, se grapan las dos aberturas de la espalda.

Luego se realiza un examen de rayos X para comprobar la posición de los electrodos y del estimulador.

El paciente se despierta y es trasladado a su habitación. Por la tarde o al día siguiente, llega el técnico, le explica detalladamente la operación y ajusta los ajustes iniciales.

El Centro de Migraña y Cefalea de la Clínica del Dolor de Kiel proporcionará cuidados adicionales y ajustes al estimulador. Tras el traslado a nuestra clínica, se comprobará el funcionamiento del dispositivo y se ajustará y configurará individualmente el patrón de estimulación. Los ajustes se realizan externamente mediante un pequeño transmisor que envía los valores al estimulador y lo controla. Dependiendo de la situación, se puede establecer un patrón optimizado para la neuromodulación. El paciente también recibe un transmisor para controlar el dispositivo de forma independiente. Para ello, se preprograman varios ajustes, a los que el paciente puede acceder individualmente. Finalmente, se revisará la medicación y, si es necesario, se ajustará. El paciente podrá ser dado de alta y regresar a sus citas de seguimiento.