La migraña es la tercera enfermedad humana más común en todo el mundo, detrás de la caries dental y las cefaleas tensionales [28]. La prevalencia anual en Europa para todas las formas de migraña es del 43,6% en mujeres y del 26,9% en hombres [29]. Sólo en Alemania, cada día unas 900.000 personas sufren ataques de migraña. 100.000 personas no pueden trabajar y están postradas en cama cada día debido a ataques de migraña. Una media de tres millones de alemanes toman cada día un comprimido para el dolor de cabeza mediante automedicación. En Alemania se utilizan cada día unas 59.000 dosis individuales de triptán para tratar los ataques de migraña [19].

Según los conocimientos actuales, el dolor de la migraña se basa en una reacción inflamatoria neurogénica en las arterias de las meninges. Allí se liberan sustancias inflamatorias en la fase inicial del ataque de migraña [5, 10, 16, 25]. Esto provoca una mayor sensibilidad al dolor en las meninges con hinchazón y expansión de las paredes de los vasos. Cada latido del pulso provoca un dolor de migraña punzante y punzante, cada movimiento de la cabeza duele y aumenta el dolor. Por lo tanto, durante un ataque, los pacientes con migraña intentan mantener la mayor calma posible, protegerse de los estímulos y evitar la actividad física y las vibraciones.

En los últimos años se han podido desarrollar anticuerpos específicos contra las sustancias mensajeras que provocan inflamación durante los ataques de migraña. La atención se centra en el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, o CGRP para abreviar [1, 13, 14, 20, 23, 24]. Es un neuropéptido que consta de 37 aminoácidos y está codificado por el mismo gen que la hormona calcitonina. El CGRP es uno de los vasodilatadores más potentes y desempeña un papel importante en el desarrollo de las migrañas. Si se administran los llamados anticuerpos monoclonales, se pueden detener los efectos de estas sustancias inflamatorias durante unas semanas y reducir la probabilidad de sufrir ataques de migraña. Se han desarrollado y probado cuatro anticuerpos en numerosos estudios: erenumab (AMG 334), galcanezumab (LY2951742), fremanezumab (TEV-48125) y eptinezumab (ALD403) [4, 8, 12, 14, 15, 21, 22, 32, 33]. Erenumab fue el primer representante de esta nueva clase de ingredientes activos aprobado en Alemania en julio de 2018 y está disponible en farmacias desde noviembre de 2018. Todos los anticuerpos disponibles actualmente han demostrado su eficacia en estudios internacionales de gran envergadura. Hay anticuerpos que actúan contra el ligando CGRP (galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab) o bloquean el receptor de CGRP (erenumab) [31].

Para erenumab, hay datos de estudios disponibles para migraña episódica, es decir, hasta 14 días de migraña por mes, y migraña crónica, es decir, más de 15 días de dolor de cabeza por mes [2, 3, 6, 7, 9, 11, 17, 26, 27 , 30]. También se examinó si los pacientes que aún no habían respondido a los medicamentos preventivos ya aprobados aún podían lograr algún efecto [26]. Aún no se dispone de estudios comparativos con medicamentos preventivos anteriores. La reducción de los días de migraña por mes en comparación con el placebo, de alrededor de uno a tres días de migraña, es de una magnitud similar a la lograda por los profilácticos anteriores aprobados para esta indicación. Por lo tanto, el requisito de rentabilidad juega un papel especial en la regulación: el precio de la dosis mensual de 70 mg de erenumab (Aimovig®) es de 688,36 euros. Esto corresponde a unos costes terapéuticos anuales de 8.260,32 euros, que podrían tardar años o décadas. Para un tratamiento con 140 mg, el coste anual de la terapia es de 16.520,64 euros. Aún no se ha determinado de manera concluyente qué tipos de migraña y para qué pacientes serán reembolsados ​​por las compañías de seguros de salud legales. Para cumplir con el requisito de rentabilidad, debido a los altos costos, la nueva inmunoterapia sólo deberá considerarse si las medidas especiales de comportamiento disponibles actualmente y los medicamentos preventivos para la migraña no son efectivos, no son tolerados o no pueden tomarse debido a contraindicaciones. .

En este contexto, el fabricante solicita un reembolso temporal para los pacientes con migraña grave, entre cuatro (para la migraña episódica, es decir, menos de 15 días de dolor de cabeza al mes) y cinco (para la migraña crónica, es decir, 15 o más días de dolor de cabeza al mes). están aprobados. Las terapias anteriores no tuvieron éxito. Aún no se ha definido definitivamente qué terapias previas deberían ser estas. Según las directrices, la amitriptilina, los betabloqueantes (metoprolol, propranolol, bisoprolol), flunarizina, topiramato y valproato son relevantes para el tratamiento de la migraña episódica. Para el tratamiento preventivo de la migraña crónica, la onabotulinumtoxina es actualmente el único fármaco específicamente aprobado que también debe tenerse en cuenta. Para los pacientes en quienes estas terapias previas no se han completado adecuadamente, se debe restringir la capacidad de prescribir.

Sin embargo, no se puede identificar directamente a partir de los datos evidencia directa de un beneficio adicional para el tratamiento del grupo de pacientes objetivo. El estudio LIBERTY [26] examinó la eficacia y seguridad de 140 mg de erenumab en pacientes con migraña episódica con entre cuatro y 14 días de migraña al mes en los que entre dos y cuatro terapias preventivas previas habían fracasado debido a la falta de eficacia o a efectos secundarios intolerables. Sólo el 30,3% que tomó erenumab 140 mg en comparación con el 13,7% que tomó placebo mostró una reducción de los días mensuales con dolor de cabeza en al menos un 50%. Sin embargo, clínicamente esto sólo significó una reducción absoluta de 1,76 días de dolor de cabeza por mes con erenumab 140 mg y 0,15 días de dolor de cabeza por mes con placebo. Los días de medicación aguda específica para la migraña por mes disminuyeron en -1,3 días con erenumab 140 mg en comparación con +0,5 días con placebo.

En las condiciones del estudio, no se espera ningún efecto significativo en alrededor del 70% de los pacientes tratados. Cabe señalar que este es el único estudio hasta la fecha que aborda la efectividad en caso de fracaso de otro tratamiento, y no se realizó con la dosis estándar de 70 mg proporcionada, sino con 140 mg de erenumab para la migraña episódica. Las terapias anteriores que no tuvieron éxito tampoco incluían explícitamente los cuatro ingredientes activos en los que ahora se centra la atención como parte de la restricción de reembolso prevista en Alemania. Incluyeron amitriptilina, candesartán, flunarizina, lisinopril, metoprolol, propranolol, topiramato, valproato, venlafaxina, entre otros. El 39% de los participantes del estudio sólo había utilizado dos profilácticos sin éxito. Actualmente, los datos de estudios no demuestran el beneficio adicional de 70 mg de erenumab en comparación con opciones terapéuticas anteriores para la migraña episódica o crónica. Para el grupo de pacientes gravemente afectados con migraña crónica con fracaso total de los profilácticos de primera línea para la migraña, el efecto de 70 mg y 140 mg de erenumab está completamente abierto.

Erenumab está aprobado para la profilaxis de la migraña en adultos con al menos cuatro días de migraña al mes. El tratamiento debe ser iniciado por médicos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de migrañas. La dosis recomendada es de 70 mg de erenumab cada cuatro semanas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de una dosis de 140 mg cada cuatro semanas, administrada en dos inyecciones subcutáneas de 70 mg cada una. En estudios clínicos, la dosis de 140 mg dio como resultado una tasa de respuesta numéricamente mayor, aunque esto no fue estadísticamente significativo [2, 11, 17, 26, 30]. La respuesta al tratamiento puede hacerse evidente en las dos primeras semanas de tratamiento. No se debe continuar el tratamiento en pacientes que no muestren respuesta después de tres meses. El tratamiento debe evaluarse continuamente. La aplicación para la migraña (disponible de forma gratuita para iOS y Android) es adecuada para monitorear el progreso y el éxito, ya que permite una evaluación cuantitativa precisa de la prevención y la terapia aguda. Además, se imparten a los afectados amplios conocimientos sobre las migrañas y técnicas de comportamiento.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con más de 15 días de dolor de cabeza al mes durante al menos tres meses tienen, además de la forma primaria original de dolor de cabeza, el dolor de cabeza por abuso de medicación (MÜK) como otra razón causal del aumento de la frecuencia de los días de dolor de cabeza [18 , 19]. A diferencia de la situación inicial, la mayoría de los afectados muestran una reducción del número de días de dolor de cabeza al mes después de una interrupción de la medicación y una nueva respuesta a la medicación preventiva y aguda. Por lo tanto, es fundamental recibir asesoramiento al respecto y conocer la relación y las consecuencias de la cefalea por uso excesivo de medicamentos (MÜK). Los pacientes con dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (MOH, por sus siglas en inglés) deben tomar un descanso adecuado de la medicación antes de iniciar el tratamiento con erenumab y se les debe alentar a cumplir con la regla 10-20: los analgésicos y medicamentos específicos para la migraña deben usarse menos de 10 días al mes y al menos 20 días. días al mes estarás completamente libre de tomarlos.

Las inyecciones se realizan mediante un autoinyector a intervalos de cuatro semanas. Muchos pacientes con migraña están familiarizados con el uso de este autoinyector, ya que también se utiliza una pluma casi idéntica para la administración subcutánea de sumatriptán sc. En cambio, la pluma no se utiliza en el ataque cuando es necesario. Más bien, se utiliza a intervalos fijos de cuatro semanas para la prevención según un plan de tratamiento definido. Esta inmunoterapia es una inmunización pasiva. Los anticuerpos no se producen en el cuerpo humano en sí, sino que se producen en el laboratorio como un anticuerpo monoclonal IgG2 totalmente humano en células de ovario de hámster chino (CHO) utilizando tecnología de ADN recombinante. Por este motivo, la dosis debe repetirse periódicamente. La inmunoterapia o la “vacunación” pasiva no significa que la enfermedad ya no se presente. Se reduce el riesgo de futuros ataques. Durante el período de dosificación, erenumab se elimina principalmente a través de una vía proteolítica no específica y tiene una vida media de eliminación de aproximadamente 28 días.

Erenumab lo administran los propios pacientes por vía subcutánea. La inyección se puede administrar en el estómago, el muslo o la parte exterior de la parte superior del brazo. Se debe utilizar un lugar de inyección diferente para cada inyección posterior. Las inyecciones no deben administrarse en zonas de la piel sensibles, lesionadas, enrojecidas o duras. El autoinyector es de un solo uso. Como precaución, se debe evitar erenumab durante el embarazo. Por lo tanto, es importante asegurarse de que se utilicen métodos anticonceptivos adecuados.

Los efectos secundarios informados con erenumab 70 mg y 140 mg, respectivamente, incluyen reacciones en el lugar de la inyección, estreñimiento, espasmos musculares y prurito. La mayoría de estos efectos secundarios son de gravedad leve o moderada. Sin embargo, actualmente se desconocen los efectos a largo plazo y los efectos secundarios a largo plazo.

El medicamento debe conservarse en el frigorífico entre 2 y 8 grados centígrados y no debe congelarse. El autoinyector debe guardarse en la caja exterior, protegido de la luz. Si el medicamento se almacena a temperatura ambiente hasta 25 grados Celsius, debe usarse dentro de los 14 días o desecharse. Antes de su uso, la solución debe inspeccionarse visualmente. Si contiene turbidez, escamas, partículas o una decoloración amarilla, no debe utilizarse. Para evitar molestias en el lugar de la inyección, el autoinyector debe sacarse del refrigerador antes de la inyección y almacenarse a temperatura ambiente durante al menos 30 minutos, evitando agitarlo y exponerlo a la luz solar directa u otras fuentes de calor.

A diferencia de todos los demás medicamentos preventivos disponibles hasta la fecha, la nueva inmunoterapia se ha desarrollado por primera vez específicamente para la prevención de la migraña. No es necesario un aumento lento de la dosis debido a posibles intolerancias y efectos secundarios. Si hay una respuesta, se puede esperar que la acción comience rápidamente, inicialmente en unos pocos días. No se esperan efectos secundarios de preventivos previos para la migraña, como aumento de peso, cambios de humor, fatiga, reducción del impulso o somnolencia. Sin embargo, los datos disponibles hasta ahora muestran que no se debe dar por sentado que el nuevo principio activo detendrá las migrañas y que se podrá vivir como uno quiera. Alrededor del 70% de los pacientes con migraña episódica que previamente han fracasado en otros intentos de terapia probablemente no responderán al nuevo mecanismo de acción. Todavía no es posible predecir quiénes estarán entre el 30% de los encuestados. Sin embargo, actualmente se desconoce su eficacia en pacientes con migrañas crónicas que aún no han respondido a la profilaxis estándar, incluida la toxina onabotulínica, y que más esperan una mejora en su afección. Fueron excluidos del programa de estudios.

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