Estimulación del nervio occipital en pacientes con cefalea en racimos crónica resistente al tratamiento

Cefaleas en racimos: descripción general

El sello distintivo de las cefaleas trigémino-autonómicas son los ataques de dolor intensos, unilaterales y, a diferencia de la migraña, predominantemente laterales y constantes en la distribución del nervio oftálmico. Estos ataques se acompañan de síntomas autonómicos ipsilaterales distintivos. Los síntomas más comunes son inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal y/o rinorrea. Clínicamente, la cefalea en racimos, la hemicránea paroxística y el síndrome SUNCT se distinguen principalmente por la duración y frecuencia de los ataques. Una forma especial es la hemicránea continua. En esta afección, la cefalea unilateral persistente característica se superpone a los ataques de cefalea, que a su vez se acompañan de los síntomas autonómicos típicos. Si bien las cefaleas trigémino-autonómicas generalmente se clasifican como trastornos de cefalea primarios, las formas secundarias no son infrecuentes, a diferencia de la migraña. Por lo tanto, es esencial una historia clínica completa y una evaluación diagnóstica adicional, que incluya imágenes cerebrales

Cuadro clínico

En la forma episódica, que es la más común (aproximadamente el 85%), los ataques ocurren en grupos recurrentes. Los períodos de racimos activos, que duran un promedio de dos semanas a tres meses e involucran (usualmente) ataques diarios, son seguidos por fases de remisión asintomáticas que pueden durar meses o años. En la cefalea en racimos crónica, los ataques en racimos ocurren durante más de un año sin fases de remisión que duren al menos cuatro semanas. La característica definitoria de los ataques de cefalea en racimos, que duran de 15 a 180 minutos, es la inquietud que experimentan los afectados. Por lo tanto, la adherencia al reposo en cama en una posición plana con la parte superior del cuerpo tiende a argumentar en contra del diagnóstico. En muchos pacientes, la aparición de ataques en racimos sigue ritmos específicos. Esto se aplica tanto a los períodos de racimos, que a menudo se repiten regularmente en ciertas épocas del año (primavera/otoño), como a los ataques individuales. Los ataques nocturnos son los más comunes, a menudo ocurriendo durante el sueño, ya sea poco después de quedarse dormido o en las primeras horas de la mañana. Casi la mitad de los afectados también describen dolor persistente, generalmente de intensidad más leve, entre los ataques [ii] . En casos individuales, este dolor puede ser más severo e incluso requerir tratamiento.

Los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos fueron revisados ​​por la Sociedad Internacional de Cefaleas en 2013 (ICHD-3 beta [iii] ). Durante los períodos activos de cefalea en racimos, los ataques pueden desencadenarse de forma reproducible en una hora en muchos pacientes por la ingestión de pequeñas cantidades de alcohol [iv] o por un aerosol de nitroglicerina. Si bien el consumo de nicotina no puede provocar ataques en racimos individuales, llama la atención que los no fumadores que sufren cefalea en racimos sean poco frecuentes en la forma episódica y extremadamente raros en la forma crónica [v] .

Epidemiología

La cefalea en racimos es la cefalea autonómica trigémina más común. Su prevalencia a lo largo de la vida de 124 por 100.000 es similar a la de la neuralgia del trigémino [vi] ^{, [vii]} . Los hombres tienen entre 4 y 5 veces más probabilidades de verse afectados que las mujeres. La edad de inicio suele estar entre los 20 y los 40 años [viii] . La forma episódica es seis veces más común que la forma crónica, aunque son posibles las transiciones en ambas direcciones. La herencia parece desempeñar un papel menor en general. Menos del 10% de los individuos afectados conocen a un familiar de primer grado con la misma afección. Un metaanálisis reciente no pudo confirmar una asociación informada previamente con una mutación en el gen del receptor de hipocretina 2 [ix] .

Origen

Los resultados de las tomografías por emisión de positrones (PET) sugirieron que los ataques se originan en el hipotálamo ipsilateral [x] . Esta influencia de alto nivel del hipotálamo podría, entre otras cosas, explicar el ritmo circadiano típico de los ataques. Las tomografías por emisión de positrones (PET) condujeron directamente al uso de la estimulación cerebral profunda para el tratamiento de las cefaleas en racimos crónicas resistentes a la terapia (su). Si bien los síntomas autonómicos típicos se consideran una consecuencia de la activación parasimpática central, el dolor real se explica, de forma similar a la migraña, como consecuencia de la activación trigéminovascular con una inflamación neurogénica resultante, entre otras cosas, en la región del seno cavernoso. Aquí, las fibras sensoriales del nervio oftálmico, las fibras nerviosas simpáticas, los vasos venosos que drenan la órbita y la arteria carótida interna se agrupan en un espacio óseo muy confinado. Los procesos inflamatorios locales pueden afectar mecánicamente tanto a las fibras nerviosas sensoriales como a los vasos sanguíneos en esta área. El efecto confiable de la cortisona en la profilaxis de la cefalea en racimos se atribuye a la supresión de esta inflamación neurogénica. Los triptanes y las ergotaminas actúan un paso antes e inhiben la liberación de CGRP, un neuropéptido del sistema vascular trigémino [xi] . Sin embargo, el rápido efecto inicial de los triptanes durante un ataque, al igual que el de la inhalación de oxígeno, probablemente se deba a la vasoconstricción con alivio de la presión del nervio oftálmico.

Terapia de ataque

[xii] y el sumatriptán 6 mg subcutáneo [xiii] son ​​eficaces y están aprobados explícitamente para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos. Este último actúa con tanta rapidez y fiabilidad que la falta de respuesta pone en duda el diagnóstico de cefalea en racimos. Ambas sustancias también tienen un efecto profiláctico, aunque, debido a su corta vida media de eliminación, este efecto dura solo unas pocas horas. Si bien la aprobación restringe el uso a dos administraciones en 24 horas, no limita el número de días al mes. Por lo tanto, el uso diario está formalmente permitido. Se han descrito cefaleas por abuso de triptanes en la cefalea en racimos, pero ocurren raramente y casi siempre solo en pacientes que también sufren migraña [xiv] .

La inhalación de oxígeno al 100 % (12/min) también es muy eficaz [xv] . La oxigenoterapia ofrece ventajas significativas en comparación con los triptanes. Es muy bien tolerada, no existen limitaciones relevantes para su uso en la práctica y el tratamiento puede repetirse tantas veces como sea necesario en un plazo de 24 horas. Sin embargo, es difícil de manejar, incluso con cilindros de oxígeno portátiles de 2 litros, y su obtención diaria puede ser problemática. Además, carece del efecto profiláctico característico de los triptanes. Por lo tanto, la oxigenoterapia no es adecuada para mitigar los ataques nocturnos.

Los tratamientos de segunda línea y fuera de indicación incluyen sumatriptán 20 mg nasal [xvi] y lidocaína al 4% intranasal. El sumatriptán nasal no ofrece ninguna ventaja sobre el zolmitriptán nasal aprobado de 5 mg. La lidocaína intranasal al 4% se considera una alternativa en casos de contraindicaciones a los triptanes e ineficacia del oxígeno. Sin embargo, su eficacia es limitada [xvii] .

Profilaxis farmacológica

El objetivo de la profilaxis es la completa liberación de ataques en el menor tiempo posible. Los agentes profilácticos clínicamente efectivos pueden dividirse en dos grupos. El grupo de agentes profilácticos a corto plazo incluye sustancias con un inicio de acción rápido y confiable, pero que no son adecuadas, o solo lo son de forma limitada, para la terapia a largo plazo. Estos incluyen prednisolona [xviii] , tartrato de ergotamina [xix] y triptanes orales como naratriptán [xx] . Sin embargo, si hay cefalea en racimos crónica o períodos en racimos que duran más de cuatro semanas, se requieren sustancias adecuadas para la terapia a largo plazo. Este grupo de agentes profilácticos a largo plazo incluye verapamilo, litio y topiramato. En la práctica, un agente profiláctico a corto plazo generalmente se combina inicialmente con un agente profiláctico a largo plazo, hasta que el agente profiláctico a largo plazo surte efecto. La administración temporal del agente profiláctico a corto plazo sirve entonces para cubrir el tiempo hasta el inicio de la acción del agente profiláctico a largo plazo, con titulación lenta. El litio está aprobado explícitamente para la profilaxis de la cefalea en racimos, mientras que el verapamilo puede prescribirse para uso fuera de indicación según una decisión del Comité Federal Conjunto.

La investigación disponible sobre medicamentos profilácticos a corto plazo, utilizados durante décadas, es limitada, pero la evidencia empírica no deja lugar a dudas sobre su eficacia. Su uso suele limitarse a un periodo de 7 a 14 días. En el caso de la prednisolona, ​​se suele optar por una dosis inicial de 100 mg/día por la mañana, seguida de una reducción gradual de la dosis. El tartrato de ergotamina 2 mg y los triptanes de acción prolongada, como el naratriptán 2,5 mg, se administran preferiblemente en una sola dosis vespertina para las crisis predominantemente nocturnas (ambos son usos fuera de indicación). Si las crisis ocurren a lo largo del día, es posible administrarlas cada 12 horas.

El verapamilo [xxi] se considera generalmente el profiláctico de primera línea a largo plazo debido a su favorable relación eficacia-riesgo. El rango de dosis efectiva para la cefalea en racimos episódica es de 240 a 480 mg en una formulación de liberación sostenida, dividida en dos dosis diarias. En la forma crónica, se utilizan dosis significativamente más altas de hasta 960 mg bajo monitorización electrocardiográfica. El litio [xxii] y el topiramato [xxiii] también son eficaces, pero a menudo presentan una tolerabilidad considerablemente peor. Ambas sustancias pueden utilizarse como monoterapia o en combinación con verapamilo. Cuando se utiliza litio, se busca un nivel sérico en ayunas matutino de 0,6-0,8 mmol/L. Para el topiramato, se recomiendan dosis diarias de entre 100 y 200 mg, aunque en algunos casos individuales se requieren dosis significativamente más altas.

En la cefalea en racimos episódica, la profilaxis farmacológica se interrumpe cuando remite el período; en la cefalea en racimos crónica, la dosis se ajusta según la actividad de la enfermedad.

Neuromodulación

En los últimos 15 años, se han presentado diversas técnicas de neuromodulación como opciones innovadoras para el tratamiento de la cefalea en racimos. Debido a su invasividad, estos procedimientos no se han utilizado más allá de ser un último recurso para cefaleas en racimos crónicas que, de otro modo, serían resistentes al tratamiento. Por lo tanto, desde el principio, los grandes tamaños de muestra, como es habitual en los ensayos clínicos, resultaron poco realistas.

El método más antiguo, la estimulación cerebral profunda en el hipotálamo posterior ipsilateral [xxiv] , se derivó directamente del modelo fisiopatológico de generación de ataques en el hipotálamo (so). Una tasa de respuesta de aproximadamente el 60% también respaldó la validez del modelo. Una hemorragia cerebral postoperatoria fatal en un paciente belga, coincidiendo con la introducción de la estimulación subcutánea del nervio occipital (ONS), más atractiva porque es menos invasiva, selló el destino de la estimulación cerebral profunda [xxv] . Los informes de casos iniciales y las series de casos posteriores para ONS fueron prometedores [xxvi] . Los ensayos controlados internacionales actuales están investigando la eficacia de la ONS para la prevención de las cefaleas en racimos (consulte https://schmerzklinik.de para obtener más información).

Actualmente, un procedimiento de neuroestimulación cuenta con la marca CE para el tratamiento agudo de la cefalea en racimos: el sistema de microestimulación Pulsante™ SPG para la estimulación del ganglio esfenopalatino. Es principalmente un procedimiento para el tratamiento agudo de los ataques de cefalea en racimos, pero también se ha informado que conduce a una reducción en el número de ataques en algunos pacientes [xxvii] . En este procedimiento de estimulación, se implanta un pequeño electrodo cerca del ganglio esfenopalatino. Durante los ataques, un dispositivo portátil colocado contra la mejilla genera una corriente eléctrica en el electrodo, que modula las fibras nerviosas parasimpáticas. Aproximadamente dos tercios de los pacientes se benefician de una reducción en la frecuencia de los ataques en racimos y/o una disminución en el número de ataques. Sin embargo, las complicaciones como las alteraciones sensoriales faciales ocurren en más del 80% de los pacientes, y estas pueden persistir durante varios meses o más.

Un procedimiento más reciente, la estimulación transcutánea del nervio vago, responde al deseo de los pacientes de un tratamiento menos invasivo y, por lo tanto, de menos complicaciones. Se espera que la estimulación regular del nervio vago en el cuello tres veces al día durante cuatro minutos, además de la terapia farmacológica estándar, reduzca el número de ataques en comparación con la terapia farmacológica estándar sola [xxviii] , sin efectos secundarios significativos. Sin embargo, faltan estudios controlados concluyentes. Queda por ver cómo funcionará este procedimiento de neuroestimulación en la práctica clínica.

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