Estimulación del nervio occipital en pacientes con cefalea en racimos crónica refractaria al tratamiento

Descripción general de las cefaleas en racimos

La característica principal de las cefaleas trigéminoautonómicas son los ataques intensos de dolor unilateral en la zona de irrigación del nervio oftálmico que, a diferencia de las migrañas, son predominantemente constantes en un lado. Se acompañan de síntomas autonómicos ipsilaterales distintivos. Los síntomas más comunes son inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal y/o rinorrea. Clínicamente, la cefalea en racimos, la hemicránea paroxística y el síndrome SUNCT se diferencian principalmente según la duración y la frecuencia de los ataques. Una forma especial es la hemicránea continua. En este caso, la cefalea permanente unilateral del mismo nombre se superpone a ataques de cefalea, que a su vez se acompañan de los síntomas autonómicos típicos. Los trastornos de cefalea trigéminoautonómicos son generalmente trastornos de cefalea primarios. Sin embargo, a diferencia de la migraña, las formas secundarias no son raras, por lo que se requiere una anamnesis cuidadosa y diagnósticos adicionales que incluyan imágenes cerebrales.

Cuadro clinico

En la forma episódica, que domina alrededor del 85%, los ataques ocurren periódicamente en grupos (“cluster” = montón en inglés). Los períodos de racimos activos con una duración promedio de 2 semanas a 3 meses con ataques (generalmente) diarios son seguidos por fases de remisión sin síntomas que pueden durar meses o años. En la cefalea en racimos crónica, los ataques en racimos ocurren durante más de un año sin fases de remisión que duren al menos 4 semanas. La característica única de los ataques de cefalea en racimos que duran entre 15 y 180 minutos es la inquietud de los afectados. Mantener el reposo en cama con la parte superior del cuerpo plana siempre tiende a contradecir el diagnóstico. En muchos pacientes, la aparición de ataques en racimo sigue ciertos ritmos. Esto se aplica tanto a los períodos de racimos, que a menudo ocurren regularmente en determinadas épocas del año (primavera/otoño), como a los ataques individuales. Los ataques nocturnos son más comunes durante el sueño, ya sea poco después de conciliar el sueño o en las primeras horas de la mañana. Casi la mitad de los afectados también describen dolor persistente, generalmente de intensidad más leve, entre los ataques [ii] . En casos individuales, esto puede volverse más grave y requerir tratamiento.

Los criterios de diagnóstico para la cefalea en racimos fueron revisados ​​por la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza en 2013 (ICHD-3 beta [iii] ). Durante los períodos de racimos activos, los ataques en muchos pacientes pueden desencadenarse de manera reproducible en 1 hora mediante la ingestión de pequeñas cantidades de alcohol [iv] o mediante aerosol nitro. Aunque los ataques en racimos individuales no pueden ser provocados por el consumo de nicotina, llama la atención que los no fumadores que sufren cefaleas en racimos son raros en la forma episódica y una rareza en la forma crónica [v ] .

Epidemiología

La cefalea en racimos es el trastorno de cefalea autonómica del trigémino más común. La prevalencia de vida de 124:100.000 está en un rango similar al de la neuralgia del trigémino [vi] ^{, [vii]} . Los hombres se ven afectados entre 4 y 5 veces más a menudo que las mujeres. La edad en la que aparece la enfermedad suele ser entre los 20 y los 40 años [viii] . La forma episódica ocurre seis veces más frecuentemente que la forma crónica, aunque son posibles transiciones en ambas direcciones. En general, los factores hereditarios parecen desempeñar un papel menor. Menos del 10% de los afectados conocen a algún familiar de primer grado que también esté afectado. En un metaanálisis reciente, ya no se pudo confirmar una asociación descrita con un cambio en el gen del receptor 2 de hipocretina [ix] .

Origen

Los resultados de los exámenes PET sugirieron que los ataques se generaron en el hipotálamo ipsilateral [x] . Una influencia tan global del hipotálamo podría explicar, entre otras cosas, el típico ritmo circadiano de las crisis. Los exámenes PET condujeron directamente al uso de estimulación cerebral profunda para tratar las cefaleas en racimos crónicas refractarias al tratamiento (ver más abajo). Mientras que los síntomas autonómicos típicos que lo acompañan se consideran el resultado de una activación parasimpática central, el dolor real se explica, al igual que la migraña, como resultado de una activación trigeminovascular con la consiguiente inflamación neurogénica, también en la zona del seno cavernoso. Aquí discurren por un espacio óseo estrecho las fibras sensoriales del nervio oftálmico, las fibras nerviosas simpáticas, los vasos venosos que drenan la órbita y la arteria carótida interna. Los procesos inflamatorios locales pueden influir mecánicamente tanto en las fibras nerviosas sensoriales como en los vasos sanguíneos. El efecto fiable de la cortisona en la prevención de la cefalea en racimos se atribuye a la supresión de esta inflamación neurogénica. Los triptanos y las ergotaminas actúan un paso antes e inhiben la liberación de CGRP, un neuropéptido del sistema vascular del trigémino [xi] . Sin embargo, el rápido efecto inicial de los triptanos durante un ataque, como el de la inhalación de oxígeno, probablemente sea una vasoconstricción con alivio de la presión del nervio oftálmico.

Terapia de ataque

[xii] y el sumatriptán 6 mg sc [xiii] son ​​eficaces y están explícitamente aprobados para el tratamiento agudo de las cefaleas en racimos . Este último actúa con tanta rapidez y fiabilidad que la falta de respuesta plantea dudas sobre el diagnóstico de cefalea en racimos. Ambas sustancias también tienen un efecto profiláctico, aunque sólo durante unas horas debido a su corta vida media de eliminación. La aprobación limita el uso a dos aplicaciones en 24 horas, pero no a una determinada cantidad de días por mes. Por lo tanto, el uso diario está formalmente permitido. Los dolores de cabeza causados ​​por el uso excesivo de triptanos también se han descrito en cefaleas en racimos, pero ocurren raramente y casi siempre sólo en pacientes que también padecen migrañas [xiv] .

La inhalación de oxígeno al 100% (12/min) [xv] . El tratamiento con oxígeno tiene importantes ventajas respecto a los triptanos. Es muy bien tolerado, no existen restricciones de uso relevantes en la práctica y el tratamiento puede repetirse tantas veces como se desee en un plazo de 24 horas. Esto se compensa con la pesadez de las botellas de oxígeno portátiles de 2 litros, los problemas cotidianos de obtención y la falta de efecto profiláctico que caracterizan a los triptanos. Por lo tanto, el tratamiento con oxígeno no es muy adecuado para interrumpir las series de ataques nocturnos.

Los medicamentos de segunda línea, ambos no aprobados, son sumatriptán 20 mg por vía nasal [xvi] y lidocaína al 4% por vía intranasal. El sumatriptán nasal no tiene ninguna ventaja sobre el zolmitriptán nasal de 5 mg aprobado. La lidocaína al 4% por vía intranasal se considera una alternativa en presencia de contraindicaciones a los triptanos e ineficacia del oxígeno. Sin embargo, la eficacia es sólo limitada [xvii] .

Profilaxis farmacológica

El objetivo de la profilaxis es lograr la ausencia total de ataques en el menor tiempo posible. Los profilácticos clínicamente eficaces se pueden dividir en dos grupos. El grupo de los profilácticos de corta duración incluye sustancias con un inicio de acción rápido y fiable, pero que no son adecuadas o sólo lo son de forma limitada para la terapia a largo plazo. Estos incluyen prednisolona [xviii] , tartrato de ergotamina [xix] y triptanos orales como naratriptán [xx] . Sin embargo, si hay una cefalea en racimos crónica o períodos en racimos que suelen durar más de 4 semanas, se necesitan sustancias adecuadas para un tratamiento a largo plazo. Este grupo de profilácticos a largo plazo incluye verapamilo, litio y topiramato. En la práctica, un profiláctico a corto plazo suele combinarse inicialmente con un profiláctico a largo plazo hasta que el efecto del profiláctico a largo plazo surta efecto. La administración temporal del profiláctico a corto plazo sirve para acortar el tiempo hasta que el profiláctico a largo plazo en dosis lenta surta efecto. El litio está aprobado explícitamente para la profilaxis de la cefalea en racimos y el verapamilo puede recetarse para uso no autorizado aprobado tras una decisión del Comité Conjunto Federal.

El número de estudios sobre profilácticos a corto plazo, que a menudo se han utilizado durante décadas, es limitado, pero empíricamente no hay dudas sobre su eficacia. El uso suele limitarse a un periodo de 7 a 14 días. Con la prednisolona, ​​a menudo se elige una dosis inicial por la mañana de 100 mg/día y luego la dosis se reduce gradualmente. El tartrato de ergotamina 2 mg y los triptanos de acción prolongada como Naratriptán 2,5 mg se administran preferiblemente en una dosis única por la noche para los ataques predominantemente nocturnos (ambos no indicados en la etiqueta). Si los ataques se extienden a lo largo de todo el día, la administración se puede realizar cada 12 horas.

El verapamilo [xxi] generalmente se considera el profiláctico a largo plazo de primera elección debido a una relación favorable entre efectos y efectos secundarios. El rango de dosis eficaz para las cefaleas en racimos episódicas es de 240 a 480 mg en una forma farmacéutica de liberación sostenida dividida en dos dosis diarias. En la forma crónica se utilizan dosis significativamente más altas, de hasta 960 mg, bajo control electrocardiográfico. El litio [xxii] y el topiramato [xxiii] también son eficaces, pero a menudo se toleran mucho menos bien. Ambas sustancias se pueden utilizar en monoterapia o en combinación con verapamilo. Cuando se utiliza litio, el objetivo es alcanzar un nivel sérico en ayunas por la mañana de 0,6-0,8 mmol/l. Para el topiramato, se recomiendan dosis diarias de entre 100 y 200 mg, aunque en algunos casos se requieren dosis significativamente más bajas.

Para las cefaleas en racimos episódicas, la profilaxis farmacológica se interrumpe cuando el período disminuye; para las cefaleas en racimos crónicas, la dosis se ajusta de acuerdo con la actividad de la enfermedad.

Neuromodulación

En los últimos 15 años, se han presentado diversos procedimientos de neuromodulación como opciones de tratamiento innovadoras para las cefaleas en racimos. Debido a su carácter invasivo, la importancia de estos procedimientos no fue más allá de la de un último recurso para las cefaleas en racimos crónicas que de otro modo serían resistentes al tratamiento. Un gran número de casos, como es habitual en los estudios sobre medicamentos, eran ilusorios desde el principio.

El procedimiento más antiguo, la estimulación cerebral profunda en el hipotálamo posterior ipsilateral [xxiv] , se derivó directamente del modelo fisiopatológico de generación de ataques en el hipotálamo (ver arriba). Una tasa de respuesta de aproximadamente el 60% también apoyó la validez del modelo. Una hemorragia cerebral postoperatoria fatal en un paciente belga y la introducción simultánea de la estimulación del nervio occipital subcutáneo (ONS), que era más atractiva para los pacientes porque era menos invasiva, sellaron el destino de la estimulación cerebral profunda [xxv ] . En el ONS, las primeras casuísticas y las posteriores series de casos fueron prometedoras [xxvi] . Los estudios controlados internacionales actuales están probando la eficacia de la ONS en la prevención de las cefaleas en racimos (para obtener más información, consulte https://pain clinic.de).

Un procedimiento de neuroestimulación cuenta actualmente con la marca CE para el tratamiento agudo de las cefaleas en racimos, el sistema de microestimulador Pulsante™ SPG para la estimulación del ganglio esfenopalatino. En principio, se trata de un procedimiento para el tratamiento agudo de las crisis de cefalea en racimos, que, sin embargo, también debería conducir a una disminución del número de crisis en algunos pacientes [xxvii] . En este procedimiento de estimulación, se implanta un pequeño electrodo en el área que rodea el ganglio esfenopalatino. Durante los ataques, un dispositivo de mano colocado contra la mejilla genera un flujo de corriente en el electrodo, lo que conduce a la modulación real de las fibras nerviosas parasimpáticas. Aproximadamente 2/3 de los pacientes se benefician al detener los ataques en racimo y/o al reducir el número de ataques. Sin embargo, también existen complicaciones en forma de alteraciones sensoriales faciales en más del 80% de los pacientes, algunas de las cuales pueden persistir durante varios meses o más.

Un procedimiento más nuevo, la estimulación vagal transcutánea, tiene en cuenta los deseos de los pacientes de una menor invasividad y, por tanto, menos complicaciones. Con la estimulación regular del nervio vago en el cuello 3 veces al día durante 4 minutos, además del tratamiento farmacológico estándar, se dice que se produce una reducción en el número de ataques en comparación con el tratamiento farmacológico estándar solo [ xxviii], sin efectos secundarios significativos . . Sin embargo, no existen estudios controlados significativos. Queda por ver cómo se demostrará este procedimiento de neuroestimulación en la práctica clínica diaria.

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