Tryptany, SSRI i zespół serotoninowy

W 2006 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) ostrzeżenie dotyczące potencjalnego ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego, , w przypadku stosowania tryptanów w skojarzeniu z selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny/noradrenaliny (SNRI) (1). Są to dwie klasy specyficznych leków przeciwdepresyjnych. Ostrzeżenie to opierało się na 29 opisach przypadków. Dodatkowo opublikowano 11 kolejnych opisów przypadków pacjentów z zespołem serotoninowym, którzy stosowali SSRI w monoterapii, oraz jeden opis przypadku obejmujący skojarzone leczenie lekami serotoninergicznymi (2-9). Te opisy przypadków miały charakter czysto obserwacyjny i nie obejmowały grup kontrolnych, które pozwoliłyby na ustalenie związku przyczynowego. Na podstawie dostępnych danych nie można ustalić związku przyczynowego między terapią skojarzoną a potencjalnym wystąpieniem zespołu serotoninowego. Spośród 29 przypadków, na których FDA oparła swoje ostrzeżenie, tylko dziesięć faktycznie spełniło kryteria diagnostyczne zespołu serotoninowego. Jednak żaden z pacjentów nie spełnił kryteriów toksyczności serotoniny. Na podstawie tych danych Evans i in. (2010, 5) stwierdzili, że nie ma wystarczających danych pozwalających określić potencjalne ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego w przypadku łączenia tryptanu z SSRI/SNRI lub monoterapii tryptanem. Aktualne dane nie uzasadniają ograniczania stosowania tryptanu z SSRI lub SNRI, a nawet z monoterapią tryptanem. Niemniej jednak lekarze powinni zachować czujność w zakresie potencjalnych objawów zespołu serotoninowego, biorąc pod uwagę powagę tego powikłania (5).

Niedawne badanie dotyczyło łącznego stosowania tryptanów i SSRI lub SNRI (6). Porównano dane amerykańskie z lat 2007–2008 i 2003–2004. W latach 2007–2008 średnio 5 256 958 pacjentów otrzymywało receptę na tryptan rocznie. W latach 2003–2004 średnio 3 874 367 pacjentów otrzymywało tryptan, co stanowi wzrost o 35,7%. Średnio 68 603 600 pacjentów otrzymało receptę na SSRI lub SNRI w latach 2007–2008, w porównaniu do średnio 50 402 149 pacjentów w latach 2003–2004, co stanowi wzrost o 36,1%. Średnio 1 319 763 pacjentów otrzymywało tryptan w połączeniu z SSRI lub SNRI w latach 2007-2008. W latach 2003-2004 średnio 694 276 pacjentów otrzymywało takie recepty. Stanowi to wzrost o 90,1%.

Eksperci skrytykowali decyzję FDA o wydaniu ostrzeżenia dotyczącego łącznego stosowania tryptanu i SSRI lub SNRI (2–9). Jak wspomniano powyżej, krytyka ta opiera się na bardzo małej serii przypadków 29 pacjentów, z których tylko 10 spełniało kryteria zespołu serotoninowego, a u żadnego z nich nie udało się potwierdzić kryteriów zatrucia serotoninowego. Obecnie publikowane dane dotyczące łącznego stosowania tryptanu i SSRI lub SNRI wskazują, że lekarze uważają ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego w przypadku łączenia tryptanu z lekiem przeciwdepresyjnym za znikome w praktyce. Do tej pory nie ma wiarygodnych danych dotyczących potencjalnego rozwoju zespołu serotoninowego w wyniku łącznego stosowania tryptanu i SSRI lub SNRI.

Można stwierdzić, że potencjalnego ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego w przypadku stosowania tryptanów w skojarzeniu z selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) nie można naukowo udowodnić ani określić ilościowo. Na podstawie naszego własnego doświadczenia ze stosowaniem tryptanów przez ponad 20 lat, nie zaobserwowaliśmy ani jednego przypadku zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania tryptanów lub leków przeciwdepresyjnych. To samo dotyczy stosowania tryptanów w monoterapii.

1. FDA