Zabiegi chirurgiczne

Środki operacyjne

Zaproponowano trzy inwazyjne strategie leczenia bólów głowy typu klasterowego:

• procesy destrukcyjne,
• lokalne blokady i
• procedury neuromodulacyjne.

Biorąc pod uwagę liczne i wysoce skuteczne opcje leczenia dostępne obecnie, interwencje chirurgiczne powinny być ostatecznością. Należy je rozważać dopiero po dokładnym leczeniu pacjentów wszystkimi odpowiednimi opcjami farmakologicznymi w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Mniej niż 1% pacjentów z klasterowymi bólami głowy doświadcza przypadków opornych na leczenie. Zabiegi chirurgiczne są zazwyczaj dostępne jedynie dla pacjentów z przewlekłymi klasterowymi bólami głowy, stanowiących około 27% dotkniętych tą chorobą. Przy około 240 000 pacjentów z klasterowymi bólami głowy w Niemczech, liczba ta odpowiada około 64 800 osobom. Jeden procent pacjentów z przypadkami opornymi na leczenie obejmuje około 648 pacjentów. Gdyby na przykład 50% z nich zostało zakwalifikowanych do zabiegów inwazyjnych, takie interwencje prawdopodobnie byłyby istotne dla około 300 osób w Niemczech.

Metody destrukcyjne

Przecięcie lub dekompresja nerwu pośredniego lub nerwu skalistego większego powierzchownego, a także bezpośrednie interwencje w okolicy nerwu trójdzielnego, mają obecnie jedynie znaczenie historyczne ze względu na niezadowalające wyniki długoterminowe i zostały zarzucone. Procedury neuromodulacyjne wysunęły się na pierwszy plan dzięki ulepszonym możliwościom stymulacji elektronicznej.

Blokada nerwu potylicznego

Wstrzyknięcie środków znieczulających miejscowo i kortykosteroidów w okolicę nerwu potylicznego po tej samej stronie może być skuteczne terapeutycznie. Procedura ta została po raz pierwszy opisana przez Anthony'ego (1985). Nowsze badania otwarte potwierdzają jej skuteczność. Skuteczność wykazano również w przypadku podpotylicznego wstrzyknięcia mieszanki betametazonu krótko i długo działającego: 85% pacjentów ustąpiło w ciągu tygodnia od podania. Można oczekiwać skuteczności stosowania kortykosteroidów ze względu na ich działanie ogólnoustrojowe. Kwestia, czy miejscowe podanie leków ma kluczowe znaczenie, pozostaje otwarta.

Głęboka stymulacja mózgu

W ostatnich latach sugerowano, że osoby dotknięte tą przypadłością powinny również poddawać się inwazyjnym zabiegom chirurgicznym. W oparciu o badania obrazowania strukturalnego i czynnościowego, głęboka stymulacja mózgu tylnego podwzgórza została przeprowadzona w otwartych badaniach serii przypadków. Nie udało się wykazać przekonujących efektów. Badania otwarte wykazują wskaźniki poprawy od 50 do 70%. W jedynym jak dotąd badaniu kontrolowanym placebo, z podwójnie ślepą próbą, nie zaobserwowano istotnej różnicy między rzeczywistą a pozorowaną stymulacją. Odnotowano śmiertelne konsekwencje, w tym krwawienia śródczaszkowe. Katastrofalne skutki dla poszczególnych pacjentów są dokumentowane w publicznie prowadzonych dziennikach online. Ponadto procedura jest bardzo kosztowna, przekraczająca 30 000 euro, i wymaga rozległej opieki pooperacyjnej. Na podstawie aktualnych danych nie można ustalić ani teoretycznego, ani praktycznego uzasadnienia stosowania głębokiej stymulacji mózgu w klasterowych bólach głowy. Dostępne dotychczas dane nie uzasadniają jej stosowania w leczeniu klasterowych bólów głowy.

Stymulacja nerwu potylicznego [media id=46] Stymulacja nerwu potylicznego to obwodowa, inwazyjna procedura stymulacji nerwów stosowana w leczeniu klasterowych bólów głowy. Elektrodę do stymulacji elektrycznej zazwyczaj umieszcza się poziomo i mocuje w okolicy pierwszego kręgu szyjnego po nacięciu miejscowym. Następnie można przez kilka tygodni przeprowadzać próbną stymulację zewnętrznym generatorem impulsów, zanim generator zostanie trwale wszczepiony. Istnieją jedynie niewielkie, otwarte serie przypadków leczenia przewlekłych klasterowych bólów głowy za pomocą stymulacji nerwu potylicznego. Jej skuteczność wydaje się być zbliżona do skuteczności głębokiej stymulacji mózgu, a jej zaletą jest mniejsza liczba poważnych działań niepożądanych. Stymulacja nerwu potylicznego jest mniej inwazyjna i wiąże się z mniejszą liczbą powikłań niż głęboka stymulacja mózgu. W przypadkach klasterowych bólów głowy opornych na leczenie, pomimo specjalistycznego leczenia, tę eksperymentalną procedurę można rozważyć indywidualnie w ramach badań naukowych. Ze względu na mechanizm działania można założyć pośredni efekt modulacji bólu, ale nie oczekuje się wpływu na rzeczywisty przebieg choroby. Należy zawsze brać pod uwagę dużą spontaniczną zmienność częstości występowania bólów głowy.

W przypadku zastosowania obustronnej stymulacji nerwu potylicznego w leczeniu opornego na terapię przewlekłego klasterowego bólu głowy, można oczekiwać średniej redukcji intensywności napadów o 50%. Wymagane dodatkowe leki doraźne zmniejszają się średnio o 77%. Wyniki pokazują, że w przeciwieństwie do innych terapii zapobiegawczych w przypadku klasterowych bólów głowy, nie powoduje to całkowitego przerwania fazy aktywnej, a jedynie częściową redukcję intensywności i częstotliwości napadów.

Stymulacja nerwu potylicznego nie jest obecnie opcją leczenia w warunkach otwartej opieki medycznej u pacjentów z klasterowymi bólami głowy. Jest to jednak preferowana opcja w przypadkach opornych na terapię, gdy rozważane jest leczenie inwazyjne.

Neurostymulacja zwoju klinowo-podniebiennego (GSP)

W 2011 roku Schoenen wprowadził neurostymulację zwoju skrzydłowo-podniebiennego (SGC) w leczeniu klasterowych bólów głowy. W badaniu (Pathway CH-1), które bada bezpieczeństwo i skuteczność neurostymulatora ATI, wzięło dotychczas udział 22 uczestników; zaplanowano udział w badaniu łącznie około 40 pacjentów. Dane dotyczące stymulacji z fazy miareczkowania są dostępne dla 7 z tych 22 pacjentów. Ulgę w bólu w ciągu 15 minut (pierwotny punkt końcowy badania) uzyskano u 67% leczonych ataków bólu głowy (n=48). Jednocześnie częstość bólów głowy zmniejszyła się u większości pacjentów poddanych stymulacji; w porównaniu z 4-tygodniowym okresem przed rozpoczęciem badania, częstość bólów głowy zmniejszyła się o co najmniej 50% u 70% pacjentów w trakcie badania. Procedura ma być również badana w leczeniu przewlekłej migreny.

System neurostymulacji, obecnie w fazie badań klinicznych, składa się z nowatorskiego, wszczepialnego ministymulatora. Ma on wielkość mniej więcej migdała i został opracowany do leczenia silnych bólów głowy, w tym klasterowych bólów głowy i migren. Ten neurostymulator wszczepia się w dziąsła bez pozostawiania widocznych blizn ani ubytków kosmetycznych. Końcówkę elektrody implantu umieszcza się w zwoju klinowo-podniebiennym (SGC) za kością policzkową. Po wszczepieniu ministymulatora pacjent może w razie potrzeby uruchomić stymulację za pomocą zewnętrznego pilota, podobnego do dużego telefonu komórkowego, co łagodzi ból głowy. Po ustąpieniu bólu pilot odsuwa się od policzka, dezaktywując w ten sposób terapię stymulacyjną.

W wieloośrodkowym badaniu Pathway CH-1 parametry stymulacji są ustawiane i dostosowywane w razie potrzeby w fazie miareczkowania. Następnie, w randomizowanej fazie eksperymentalnej, bóle głowy pacjentów są leczone jedną z trzech różnych dawek stymulacji, w tym placebo.