zapobieganie

Zapobieganie za pomocą leków

Wraz z wprowadzeniem tryptanów do leczenia napadów migreny, znaczenie profilaktyki migrenowej uległo zmianie. W przeszłości ogromne znaczenie farmakoterapii profilaktycznej wynikało z braku wystarczającej dostępności skutecznych i dobrze tolerowanych substancji leczniczych. Głównym celem profilaktyki migrenowej było zatem zmniejszenie liczby napadów.

Z powodu braku skutecznego lub tolerowanego leczenia doraźnego, nawracające ataki migreny zazwyczaj musiały być znoszone. Stawiało to osoby dotknięte tą chorobą przed wyborem między częstymi i potencjalnie trudnymi do leczenia atakami migreny bez leków profilaktycznych a ewentualnie rzadszymi atakami z zastosowaniem leków profilaktycznych. Decyzja zazwyczaj była podejmowana na korzyść leków profilaktycznych. Pacjenci musieli wówczas zaakceptować skutki uboczne jako mniejsze zło – pod warunkiem osiągnięcia pożądanego efektu.

Potrzeby pacjentów uległy dziś zasadniczej zmianie. Jeśli pacjent z migreną ma dostęp do dobrze tolerowanego i skutecznego leku doraźnego, prawdopodobnie będzie niechętny do poddania się leczeniu profilaktycznemu, które wiąże się ze stosunkowo wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia działań niepożądanych, a jego skuteczność jest niepewna. Jest to szczególnie istotne, biorąc pod uwagę standardowe kryterium skuteczności leczenia profilaktycznego, które wymaga jedynie 50-procentowej redukcji liczby ataków. Doświadczenie pokazuje, że pacjenci nie uważają za pożądane zmniejszenie częstotliwości przyjmowania skutecznego tryptanu z 6 do 3 dni w miesiącu, mimo że w pozostałych 27 dniach odczuwają pogorszenie ogólnego stanu zdrowia.

Decyzja dotycząca profilaktyki opartej na narkotykach

Pomimo dzisiejszych wysoce skutecznych terapii farmakologicznych w leczeniu napadów migreny, istnieje kilka powodów, dla których zaleca się profilaktyczne stosowanie leków. Po pierwsze, nadal istnieją pacjenci, którzy nie mogą skorzystać z postępów w dziedzinie tryptanów, ponieważ mają przeciwwskazania (np. choroba wieńcowa) lub należą do mniejszości, u której tryptany są nieskuteczne lub nietolerowane. Po drugie – i to jest kluczowy argument za profilaktyką migreny – nawet przy stosowaniu tryptanów istnieje ryzyko wystąpienia bólów głowy wywołanych lekami.

• Najważniejszą podstawową zasadą w leczeniu ostrej migreny jest to, że leki na ostry ból głowy (tryptany, takie jak leki przeciwbólowe) należy przyjmować maksymalnie przez dziesięć dni w miesiącu. Innymi słowy, nie należy stosować żadnych leków na ostry ból głowy przez 20 dni w miesiącu.

Jeśli objawy migreny występują 11., 12. lub 13. dnia miesiąca, ogólną zasadą jest, że pacjent powinien znosić te objawy bez doraźnego przyjmowania leków, aby uniknąć ryzyka wystąpienia bólu głowy z powodu nadużywania leków (MOH). W związku z tym, głównym celem profilaktyki migreny jest obecnie zmniejszenie liczby dni, w których występują objawy migreny, a tym samym zmniejszenie częstości doraźnego stosowania leków. Nadrzędnym celem musi być zapobieganie wystąpieniu MOH. Dlatego też, przy podejmowaniu decyzji o profilaktyce migreny, liczba dni z migreną w miesiącu jest ważniejsza niż częstotliwość ataków migreny.

Profilaktyka migreny oparta na lekach jest z konieczności terapią długoterminową. Z perspektywy pacjenta z migreną, taka długoterminowa terapia jest akceptowalna tylko wtedy, gdy jest skuteczna i dobrze tolerowana. Ponadto, długoterminowe bezpieczeństwo jest fundamentalnym wymogiem. Na tej podstawie można wyprowadzić ogólne wytyczne dotyczące osiągnięcia tych celów.

Skuteczny tylko w przypadku migreny

Profilaktyka migreny oparta na lekach to specyficzne leczenie migreny, a nie częstych bólów głowy w ogóle. W szczególności bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków (MOH) pozostają praktycznie niezmienione. W takich przypadkach leczeniem pierwszego rzutu jest przerwa w przyjmowaniu leków. Z nielicznymi wyjątkami, stosowane leki są również nieskuteczne w przypadku przewlekłych bólów głowy typu napięciowego lub klasterowych bólów głowy. Dlatego profilaktyka migreny oparta na lekach jest w pełni skuteczna tylko w przypadku migreny.

Dawka musi być odpowiednia

Oprócz wyboru substancji, skuteczność profilaktyki migrenowej opartej na lekach zależy przede wszystkim od zastosowanej dawki. Najczęstszą przyczyną niepowodzenia profilaktyki jest niewystarczająca dawka.

Leki stosowane w profilaktyce migreny nie działają natychmiast: zauważalne zmniejszenie częstotliwości napadów migreny zwykle następuje po 2 do 8 tygodniach. Dlatego skuteczność leku należy oceniać dopiero po 8 do 12 tygodniach.

Praktycznie nie ma badań dotyczących tego, jak długo należy kontynuować profilaktykę migreny. Jednak krótkotrwałe stosowanie przez kilka tygodni zazwyczaj nie przynosi trwałego efektu. Zaleca się okres od sześciu do dziewięciu miesięcy.

Profilaktyka migreny zazwyczaj nie prowadzi do całkowitego ustąpienia migreny – jedynie wydłuża przerwy między atakami. Pacjenci muszą być o tym poinformowani, aby nie przerwali profilaktyki po jej rozpoczęciu z powodu odczuwanego braku skuteczności w kolejnym ataku migreny.

Zwiększaj dawkę powoli

Chociaż niektóre leki profilaktyczne przeciwmigrenowe można zacząć stosować od razu w dawce docelowej, większość substancji wymaga ostrożnego i stopniowego zwiększania dawki w celu zminimalizowania działań niepożądanych. Tempo eskalacji dawki powinno być dostosowane indywidualnie. W przypadku beta-blokerów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwasu walproinowego lub topamaxu, eskalację dawki należy przeznaczyć na kilka tygodni. Chociaż w ulotce dołączonej do opakowania niektórych leków nie wymieniono działań profilaktycznych przeciwmigrenowych, ich skuteczność może zostać potwierdzona w toku bieżących badań.

Możliwe skutki uboczne

Profilaktyka migreny obejmuje również stosowanie substancji, które pomimo przestrzegania wszystkich zaleceń, mogą potencjalnie spowodować trwałe uszkodzenie zdrowia. Ponieważ migrena jest schorzeniem, które – z wyjątkiem rzadkiego zawału migrenowego – samo w sobie nie prowadzi do uszkodzenia narządów, takie powikłanie w wyniku leczenia farmakologicznego jest ostatecznie niedopuszczalne.

Substancje, których długotrwałe stosowanie może prowadzić do bólu głowy z powodu nadużywania leków (MOH), są generalnie nieodpowiednie w profilaktyce migreny. Dotyczy to zarówno leków przeciwbólowych, jak i alkaloidów sporyszu – nawet jeśli ich stosowanie może początkowo zmniejszyć częstotliwość napadów migreny.

Wybór profilaktyki migreny

Zalecenia dotyczące leczenia ostrych napadów migreny różnią się nieznacznie w zależności od kraju. Badania kontrolowane weryfikujące skuteczność i tolerancję leków stosowanych doraźnie są stosunkowo łatwe do przeprowadzenia, a ich wyniki można łatwo przenieść z kraju do kraju. Co istotne, jednolitość zaleceń wynika również z niezaprzeczalnie wysokiej skuteczności niektórych substancji dostępnych w leczeniu doraźnym. Pozwala to na wybór jasnych, „twardych” parametrów skuteczności, takich jak uśmierzenie bólu w ciągu dwóch godzin, do porównań skuteczności w badaniach.

Sytuacja w zakresie leków profilaktycznych jest mniej jasna. Obecnie nie ma dostępnej substancji, która mogłaby skutecznie zapobiegać występowaniu ataków migreny.

Parametry skuteczności uwzględniają ten fakt. Najczęstszym parametrem nie jest zatem – jak można by się spodziewać – osiągnięcie braku napadów, lecz jedynie 50-procentowa redukcja liczby napadów. Nawet przy zastosowaniu najskuteczniejszych substancji, tę wartość docelową osiąga się jedynie u około 60% pacjentów w optymalnych warunkach. Kontrolowane badania dotyczące profilaktyki migreny są z konieczności złożone. Po pierwsze, są to badania długoterminowe. Są wymagające zarówno dla pacjenta, który musi prowadzić ciągły dzienniczek, jak i dla badacza. Ze względu na stosunkowo niską i często słabą skuteczność, częste jest przerywanie badań, a uzyskanie wystarczającej liczebności próby jest trudne.

Szczególny problem wynika z naukowo nieuniknionego stosowania placebo w celach porównawczych. Placebo to lek o identycznym wyglądzie, niezawierający żadnej substancji czynnej. W badaniu kontrolowanym placebo, testującym lek na napady migreny, pacjent może po krótkim czasie przejść na lek zastępczy, jeśli okaże się on nieskuteczny. Możliwość przyjmowania placebo jest zatem zazwyczaj tolerowana przez pacjentów, zwłaszcza że badanie, w zdecydowanej większości przypadków, obejmuje tylko jeden do maksymalnie trzech napadów migreny.

Udział w badaniu profilaktycznym z grupą kontrolną otrzymującą placebo oznacza jednak, że niektórzy pacjenci przyjmują placebo przez miesiące bez możliwości przejścia na skuteczniejszy lek profilaktyczny. Pacjenci często niechętnie się na to decydują. W rezultacie powstają badania z małą liczebnością próby, a co za tym idzie, ograniczoną mocą statystyczną. Większa liczebność próby byłaby szczególnie istotna w przypadku badań porównawczych różnych leków profilaktycznych, które różnią się skutecznością w mniejszym stopniu niż te porównywane z placebo.

Z drugiej strony, błędy w selekcji są niemal nieuniknione ze względu na charakter doboru pacjentów. Badania kontrolowane placebo z substancjami potencjalnie podatnymi na działania niepożądane, ale jednocześnie potencjalnie skutecznymi, nieproporcjonalnie często obejmują pacjentów z ponadprzeciętną częstością, nasileniem i czasem trwania ataków. Konwencjonalne leki profilaktyczne okazały się już wcześniej niewystarczająco skuteczne – krótko mówiąc, są to tzw. pacjenci problemowi w wyspecjalizowanych ośrodkach leczenia bólów głowy.

Wyniki badań nad tymi substancjami będą w tym przypadku gorsze niż w przypadku leczenia przeciętnego pacjenta. Z drugiej strony, leki, które powinny być dobrze tolerowane, ale potencjalnie mniej skuteczne (zwłaszcza preparaty ziołowe), są często testowane poza specjalistycznymi ośrodkami na pacjentach, u których migreny rzadziej występują pod względem częstotliwości i intensywności ataków. W takich przypadkach wyniki badań są stosunkowo zbyt korzystne. Konsekwencją tych błędów selekcji jest to, że teoretycznie wszystkie leki profilaktyczne są ostatecznie mniej więcej tak samo skuteczne jak placebo.

Dopiero w praktyce rzeczywiste różnice w skuteczności stają się widoczne. Ostatecznie można tego uniknąć jedynie poprzez badania porównawcze różnych leków profilaktycznych – badania, których z wyżej wymienionych powodów w większości brakuje. Porównanie różnych leków profilaktycznych przeciwmigrenowych jest zatem z konieczności dość subiektywne, co również wyjaśnia różnice w oficjalnych zaleceniach terapeutycznych różnych towarzystw naukowych.

W poniższych tabelach 1 i 2 podano przykładowe zalecenia terapeutyczne Niemieckiego Towarzystwa Migreny i Bólów Głowy z 2012 r.

Tabela 1: Substancje stosowane w profilaktyce migreny, których skuteczność potwierdzono badaniami

Tabela 2: Substancje stosowane w profilaktyce migreny o mniejszej skuteczności

Selekcja indywidualna

Wybór leku w profilaktyce migreny nie powinien opierać się na z góry ustalonym podejściu krok po kroku. Zamiast tego, wybór powinien opierać się na indywidualnych potrzebach pacjenta. To, co sprawdza się u jednej osoby, może nie być odpowiednie dla innej.

Poniższa lista przedstawia indywidualne cechy migreny i związany z nią celowany dobór leków profilaktycznych. Dobór ten opiera się na indywidualnej konstelacji objawów lub na istniejących chorobach współistniejących.

Toksyna botulinowa (Botox)

Mechanizmy działania toksyny botulinowej A (Botoksu) w patofizjologii migreny: Przegląd

Lek Botox® (toksyna botulinowa typu A) uzyskał 23 września 2011 roku zgodę Niemieckiego Federalnego Instytutu Leków i Wyrobów Medycznych (BfArM) na łagodzenie objawów przewlekłej migreny u dorosłych, którzy nie zareagowali odpowiednio na profilaktyczne leczenie migreny lub nie tolerują takiego leczenia. Zatwierdzenie zostało przyznane w oparciu o procedurę wzajemnego uznawania w 14 krajach europejskich.

Więcej na temat podstaw naukowych i klinicznych:
Profilaktyka przewlekłej migreny z użyciem toksyny botulinowej

Od drugiego wydania Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-II 2004) przewlekła migrena wymieniana w rozdziale „Powikłania migreny”. Chociaż jej częstość występowania jest niska w porównaniu z migreną epizodyczną, to obciążenie cierpieniem jest znaczne, ponieważ wpływa na wszystkie dziedziny życia. Do tej pory nie istniał żaden lek profilaktyczny zatwierdzony specjalnie do leczenia przewlekłej migreny. Istnieją jedynie słabe dowody na skuteczność topiramatu.

Po opisaniu w badaniach przypadków skuteczności toksyny botulinowej typu A w migrenie, wstępne próby wykazania jej skuteczności w częstszej migrenie epizodycznej okazały się nieskuteczne. Dopiero program badań klinicznych PREEMPT z Botoxem® w leczeniu przewlekłej migreny umożliwił wykazanie skuteczności w tej ciężko dotkniętej subpopulacji. Stanowi to, po raz pierwszy, skuteczną i dobrze tolerowaną opcję leczenia w profilaktyce przewlekłej migreny, która jednak musi być zintegrowana z kompleksowym podejściem terapeutycznym. Botox® został po raz pierwszy zatwierdzony w 2010 roku w Anglii i USA we wskazaniu „zapobieganie bólom głowy u dorosłych z przewlekłą migreną (≥15 dni z bólem głowy, ≥8 dni z migreną miesięcznie)”. 23 września 2011 roku Niemiecki Federalny Instytut Leków i Wyrobów Medycznych (BfArM) wydał zgodę na stosowanie botoksu w leczeniu objawów przewlekłej migreny u dorosłych, którzy nie zareagowali odpowiednio na profilaktyczne leczenie migreny lub nie tolerują takiego leczenia. Zgoda została wydana w oparciu o procedurę wzajemnego uznania w 14 krajach europejskich. Leczenie przewlekłej migreny (15 dni z bólem głowy w miesiącu, z czego 8 musi być ewidentnie migrenowymi) za pomocą botoksu jest również objęte ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Neuromodulacja

Dla pacjentów cierpiących na szczególnie ciężkie przewlekłe migreny i inne poważne przewlekłe bóle, istnieje niewiele skutecznych opcji leczenia. Standardowe terapie są zazwyczaj nieskuteczne w dłuższej perspektywie. Ostatnio stymulacja nerwów obwodowych (PNS) stała się jedną z możliwości leczenia. Stymulacja nerwów obwodowych to specyficzna metoda neuromodulacji, stosowana od kilkudziesięciu lat w celu łagodzenia przewlekłego bólu. Może być z powodzeniem stosowana w leczeniu bólów głowy, pleców, szyi oraz ramion i nóg. Dzięki postępowi w mikroelektronice możliwe jest obecnie wszczepienie pod skórę urządzenia przypominającego rozrusznik serca, umożliwiającego ciągłą neuromodulację. Urządzenie ma wielkość pudełka zapałek.

W celu leczenia przewlekłych migren można wszczepić specjalny, ładowalny system, eliminując potrzebę wymiany baterii. Stymulator wysyła sygnały elektryczne do nerwu potylicznego (ON), zlokalizowanego bezpośrednio pod skórą z tyłu szyi. Ze względu na tę specyficzną lokalizację, ta opcja leczenia jest również nazywana stymulacją nerwu potylicznego (ONS). Mechanizm działania stymulacji nerwu potylicznego wynika ze zmian w regulacji elektrycznej pnia mózgu. Wzór sygnałów bólowych jest modulowany i maskowany przez ciągłą stymulację. Stała nadwrażliwość układu nerwowego jest równoważona i zmniejszana. Działanie systemu neurostymulatora i stymulacji nerwów obwodowych jest porównywalne z działaniem rozrusznika serca. Zakłada się, że neuromodulacja aktywuje i stabilizuje własne mechanizmy obronne organizmu przed bólem, naturalnie zmniejszając wrażliwość na sygnały bólowe. Poszczególne etapy implantacji systemu opisano poniżej.

Aby podjąć decyzję o neuromodulacji, pacjent musi zostać poddany leczeniu w specjalistycznym ośrodku leczenia migreny i bólów głowy. Konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznej oceny wskazań i zapewnienie dalszej opieki specjalistycznej. W naszym ośrodku poniższa procedura, opisana we współpracy z oddziałem neurochirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Szlezwiku-Holsztynie, okazała się skuteczna.

Ocena przydatności i informacje dotyczące opcji leczenia są udzielane w Centrum Migreny i Bólów Głowy Kliniki Bólu w Kilonii. Następnie umawiamy wizytę ambulatoryjną w Klinice Neurochirurgii w celu zaplanowania operacji i znieczulenia. Dzięki naszej ogólnopolskiej sieci leczenia bólów głowy, w razie potrzeby możemy również zapewnić opiekę w innym współpracującym i certyfikowanym ośrodku neurochirurgicznym. Więcej informacji można znaleźć tutaj .

Leki nieskuteczne

Wiele substancji jest wielokrotnie omawianych w mediach i literaturze specjalistycznej pod kątem ich skuteczności profilaktycznej w terapii migreny. W przypadku wielu z nich istnieją doniesienia, które podważają ich skuteczność. Dlatego jeśli ktoś zaleci Ci którąkolwiek z poniższych substancji w profilaktyce migreny, powinieneś poprosić o bardziej szczegółowe informacje. Należą do nich w szczególności następujące substancje czynne:

• Bromokryptyna (stosowana np. w celu zahamowania laktacji)
• Karbamazepina (np. na padaczkę)
• Cymedityna (np. na wrzody żołądka)
• Klonidyna (na podwyższone ciśnienie śródgałkowe)
• Difenylohydandoina (np. na padaczkę)
• Diuretyki (leki moczopędne, różne zastosowania)
• Progestageny (np. na nieregularne miesiączki)
• Leki hipotensyjne (leki podnoszące ciśnienie krwi)
• Indometacyna (np. w leczeniu chorób reumatycznych o charakterze zapalnym)
• Lit (choroby psychiczne)
• Neuroleptyki (np. na depresję)
• Nifedypina i nimodypina (problemy z sercem)
• Nootropiki (substancje poprawiające przepływ krwi w mózgu)
• Proxibarbal (np. na zaburzenia snu)
• Rezerpina (np. na ciśnienie krwi)