Automédication avec des triptans

Parts de marché des différents triptans en 2009

Étant donné que Naramig® et Almogran® sont disponibles en Allemagne depuis de nombreuses années, ces triptans en vente libre ne constituent en aucun cas des innovations exceptionnelles.

Toutefois, le fait que les deux triptans aient pu être exemptés de l'obligation de prescription par l'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux (BfArM) implique une évaluation fondamentalement nouvelle de la sécurité de ces substances et, en fin de compte, de toute la classe des triptans.

Ceci est d'autant plus étonnant si l'on se souvient de l'histoire du lancement des triptans sur le marché. La substance mère de cette classe, le sumatriptan (nom commercial initial : Imigran®), a été injustement critiquée lors de sa commercialisation en raison de graves problèmes de sécurité présumés. Son efficacité incontestable, qui surpassait tous les traitements disponibles jusqu'alors pour les crises de migraine aiguës, était contrebalancée par des inquiétudes concernant des effets secondaires potentiellement graves, notamment des troubles circulatoires (infarctus ou AVC). La sensation d'oppression dans la poitrine et la gorge, décrite par de nombreux patients comme l'effet secondaire le plus désagréable, semblait confirmer ces craintes dans certains cas. Le fait que le lancement d'Imigran® en 1993 ait coïncidé avec l'introduction du remboursement des médicaments pour les médecins libéraux allemands a rendu l'acceptation de cette substance encore plus difficile. Au plus tard en 1997, avec l'arrivée des triptans de deuxième génération – zolmitriptan (AscoTop®), naratriptan (Naramig®) et rizatriptan (Maxalt®) –, la reconnaissance des triptans comme une classe de médicaments efficaces, bien tolérés et sûrs est devenue irréversible. Actuellement, sept triptans différents sont disponibles en Allemagne, en plus de l'élétriptan (Relpax®), de l'almotriptan (Almogran®) et du frovatriptan (Allegro®).

Parts de marché des triptans en vente libre par rapport aux triptans sur ordonnance en 2009

Tous les autres triptans peuvent également provoquer la sensation d'oppression thoracique et pharyngée décrite pour le sumatriptan. Cependant, en pratique, seule une minorité de patients est concernée. Même avec le sumatriptan, cet effet indésirable ne survient que chez une très faible proportion de patients et disparaît généralement en grande partie avec une utilisation prolongée. De plus, cet effet indésirable se manifeste particulièrement avec l'injection sous-cutanée, et moins fréquemment avec les comprimés, les sprays nasaux ou les suppositoires, formes plus couramment utilisées. Si cette sensation d'oppression était réellement une conséquence d'une constriction des artères coronaires (comme initialement postulé), on aurait pu s'attendre à une augmentation de l'incidence des infarctus du myocarde pendant le traitement. Or, en plus de 20 ans depuis la mise sur le marché du sumatriptan (et par la suite des autres triptans), aucune preuve tangible n'a été trouvée à ce sujet. Les angiographies coronaires ont montré que le diamètre des artères coronaires ne se modifie pas significativement après la prise de triptans, ni chez les sujets sains ni chez les patients atteints d'une maladie coronarienne confirmée. En fait, on suppose désormais que la sensation d'oppression dans la poitrine et la gorge est le résultat d'un spasme des muscles lisses de l'œsophage et est donc, bien que désagréable, inoffensive !

Néanmoins, les recommandations posologiques des premières années de commercialisation du sumatriptan restent valables pour tous les triptans : son utilisation est contre-indiquée en cas de troubles circulatoires connus ou suspectés touchant la tête, le cœur ou d’autres organes, ainsi qu’en cas d’hypertension non traitée ou insuffisamment traitée. Concernant l’utilisation du sumatriptan pendant la grossesse, un assouplissement des recommandations a été amorcé grâce à l’expérience acquise. Des indications strictes demeurent toutefois en vigueur. L’expérience clinique chez la femme enceinte est encore insuffisante. Les études animales n’ont mis en évidence aucun effet embryotoxique ou tératogène.

Les recommandations concernant l'utilisation des triptans en cas d'aura migraineuse sont imprécises. Les études disponibles ne montrent ni un raccourcissement de l'aura suite à la prise d'un triptan (sumatriptan ou élétriptan), ni une augmentation de la fréquence des complications. Cependant, comme les triptans, contrairement à leur effet sur les artères coronaires, peuvent vraisemblablement provoquer une vasoconstriction au niveau de la tête, leur utilisation est généralement déconseillée dans les auras plus complexes (par exemple, la migraine hémiplégique familiale, les auras du tronc cérébral, anciennement appelées migraine basilaire) ou, dans le cas des auras typiques, uniquement pendant la phase céphalalgique de la migraine, c'est-à-dire après la disparition complète de l'aura.

Après avoir traité des millions de crises de migraine avec des triptans au cours des 10 dernières années, et compte tenu du consensus mondial sur l'efficacité et la sécurité des triptans par rapport aux autres médicaments antimigraineux, une question se pose : pourquoi tous les triptans ne sont-ils pas disponibles sans ordonnance ? Pourquoi les conditionnements de Formigran® et de Dolotriptan® sont-ils limités à 2 comprimés ? La principale raison est la suivante :

• Tout comme les préparations à base d'ergotamine par le passé et les analgésiques, et en particulier les préparations combinées d'analgésiques contenant de la caféine, les triptans sont également susceptibles de déclencher des maux de tête d'origine médicamenteuse.

En pratique, cela se traduit par une augmentation continue de la fréquence des crises de migraine dès que le seuil de 10 jours par mois d'utilisation des triptans est dépassé. Cette règle s'applique également aux triptans : leur utilisation ne doit pas excéder 10 jours par mois. Le conditionnement limité des triptans en vente libre tient compte de cette limitation. Bien entendu, il est impossible d'empêcher un patient de surconsommer des médicaments et d'acheter plusieurs boîtes de triptans sans ordonnance en ligne ou en pharmacie. Cependant, le petit format (pour un prix relativement élevé) devrait être clairement interprété par le patient comme une indication de la nécessité de ne pas prendre de triptans en grande quantité. Le format constitue ainsi une mise en garde de l'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux (BfArM) concernant les triptans en vente libre, à l'instar de la limitation du paracétamol sans ordonnance à 10 g maximum par boîte.

La non-disponibilité de tous les triptans sans ordonnance s'explique par le fait que certains fabricants n'ont pas demandé la levée de l'obligation de prescription pour leur substance, ou que leurs demandes ont été rejetées (par exemple, le sumatriptan : en Angleterre, il est disponible sans ordonnance en pharmacie, mais en Allemagne, sa mise à disposition sans ordonnance n'a pas été approuvée). Les propriétés et les évaluations de chaque triptan jouent un rôle déterminant. Les triptans diffèrent, parfois considérablement, par leur puissance, leur rapidité d'action et la durée de leur effet. Toutefois, la tolérance est un critère essentiel pour déterminer si une ordonnance est nécessaire. Le naratriptan (Formivan®) et l'almotriptan (Dolortriptan®), en particulier, sont réputés pour leurs très faibles effets secondaires, ce qui explique leur disponibilité sans ordonnance.

En comparant Formigran® et Dolortriptan®, on constate qu'ils sont tous deux aussi bien tolérés. Selon les données des études, Dolortriptan® semble légèrement supérieur à Formigran® en termes de puissance, tandis que Formigran® présente une durée d'action plus longue. Tous deux ont en commun d'être efficaces même lorsque d'autres analgésiques se sont révélés inefficaces.

• Almogran® et Naramig® restent disponibles uniquement sur ordonnance. Ils peuvent également être prescrits aux personnes bénéficiant de l'assurance maladie obligatoire, par boîtes de 6 comprimés ou plus.
• Formigran® et Dolortriptan® sont disponibles uniquement en pharmacie et vendus par boîtes de deux sans ordonnance. Ces médicaments ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire.

Les deux triptans en vente libre constituent une amélioration significative des options d'automédication pour les crises de migraine. Si les restrictions posologiques mentionnées ci-dessus sont respectées, ils sont généralement très bien tolérés. Cependant, si la consommation de triptans atteint 10 à 20 jours par mois (dont au moins 6 jours), il est conseillé de consulter un médecin afin de prévenir ou de traiter les céphalées par surconsommation.

Une demande de dispense de prescription a également été déposée pour le rizatriptan à 10 mg . Cette demande a été rejetée le 5 juillet 2011.

Auteurs : Dr Axel Heinze, Prof. Dr Hartmut Göbel