L'une des particularités des crises de migraine, du point de vue de celui qui en souffre, est qu'elles surviennent toujours aux moments les plus inopportuns. Bien que l'évolution individuelle d'une migraine soit imprévisible, elle suit certains schémas : une migraine se termine en 72 heures maximum. Cette constante biologique se reflète également dans les critères diagnostiques de la migraine (la classification des céphalées de la Société internationale des céphalées [IHS]) : un critère essentiel est une durée des crises non traitées comprise entre 4 et 72 heures.

Malheureusement, il existe une exception à cette règle : l’état de mal migraineux. Ce terme désigne les crises de migraine qui durent plus de 72 heures, quelle qu’en soit la cause. L’état de mal migraineux est répertorié par l’IHS comme une complication de la migraine.

Si l'on demande aux patients s'ils ont déjà souffert de crises de migraine aussi longues, la majorité le confirmera. Pour la plupart des personnes migraineuses, il s'agira d'une exception. Cependant, pour certaines, ces crises longues, invalidantes et épuisantes sont la norme. Trois scénarios sont particulièrement typiques :

  1. État de mal migraineux associé aux menstruations :
    Les fluctuations hormonales liées aux règles constituent un facteur déclenchant fréquent des crises de migraine prolongées. Après deux à trois jours de migraine, plus ou moins soulagée, les maux de tête s’atténuent. La femme semble avoir surmonté la crise, mais après une courte accalmie de quelques heures, la migraine réapparaît de l’autre côté de la tête et dure à nouveau aussi longtemps.
  2. Crise de migraine résistante au traitement :
    De nombreux patients ont accès à des médicaments efficaces contre la migraine, sur lesquels ils peuvent généralement compter même lors de crises sévères. Cependant, il arrive que cette approche, pourtant efficace, échoue. La première dose de triptans ne procure aucun soulagement, et une seconde, prise malgré soi, reste sans effet. On se tourne alors vers les analgésiques, qui n’ont jamais vraiment été efficaces, et qui, sans surprise, ne font aucun effet cette fois-ci. Il ne reste plus qu’à rester au lit et à espérer que la migraine finisse par passer d’elle-même. Mais cette crise-ci ne disparaît pas au bout de trois jours.
  3. État de mal migraineux dû à une surconsommation médicamenteuse :
    dans ce cas, la situation est initialement inversée. La migraine peut être efficacement stoppée par un médicament, généralement un triptan, mais seulement en apparence. Lorsque la concentration du triptan diminue, la migraine réapparaît après 12 à 24 heures, un phénomène connu sous le nom de céphalée de rebond. Inévitablement, le triptan est repris (une fois par période de 24 heures est autorisée selon les recommandations posologiques), et il fonctionne à nouveau : la douleur migraineuse s’atténue. Mais cette fois, l’effet est de courte durée. Les heures et les jours suivants sont alors caractérisés par une migraine fluctuante. Si des doses répétées d’antalgiques et de triptans peuvent apporter un soulagement temporaire, l’effet devient progressivement plus faible et plus court. Le soulagement complet de la douleur n’est plus possible ; seuls les pics de douleur peuvent être atténués. La douleur se manifeste de plus en plus de façon imprévisible, les périodes sans douleur se raréfient, elle survient souvent tôt le matin, réveillant la personne en sursaut, la résistance aux migraines diminue, l'humeur se détériore, la douleur s'intensifie, l'irritabilité, la tension et la léthargie s'aggravent, et la motivation et les performances chutent progressivement. Finalement, arrive le moment où plus rien ne soulage. Et une fois de plus, il ne reste que le lit et l'espoir que la migraine finisse par passer d'elle-même. Mais même cette crise ne disparaît pas au bout de trois jours ; l'épuisement, le désespoir et la résignation s'accentuent.

Traitement de l'état de mal migraineux

Selon le type d'état de mal migraineux, différentes options de traitement sont disponibles.

la prévention

L'état de mal migraineux associé aux règles est un événement prévisible, ce qui permet d'appliquer des mesures préventives ciblées. En l'absence de migraine avec aura, la chute hormonale qui déclenche cette crise peut être contrée par un traitement hormonal. Cette solution est plus simple pour les femmes utilisant déjà une contraception hormonale combinée œstrogène-progestatif. Au lieu d'interrompre la pilule pendant sept jours toutes les trois semaines, elle peut être prise en continu sur un cycle de 21 jours (3 x 21 jours) ou sur un cycle de 21 jours (6 x 21 jours). Ainsi, les règles, et donc la migraine associée aux règles, ne surviennent que tous les trois ou six mois, respectivement. Une autre approche, sans hormones, consiste à prendre préventivement un triptan à longue durée d'action, comme le naratriptan ou le frovatriptan, ou le naproxène, un analgésique à longue durée d'action, deux fois par jour pendant une semaine. Le traitement débute deux jours avant la date prévue de l'état de mal migraineux associé aux règles. Cette approche ne peut être utilisée que s'il y a peu de maux de tête nécessitant un traitement pendant le reste du cycle, minimisant ainsi le risque de développer une céphalée par surconsommation médicamenteuse.

Si l'état de mal migraineux survient indépendamment du cycle menstruel, toutes les options pharmacologiques et non pharmacologiques classiques de prévention de la migraine sont généralement appropriées. L'objectif de la prévention de la migraine est non seulement de réduire la fréquence et l'intensité des crises, mais aussi, et surtout, d'en réduire la durée.

Une autre option pour prévenir l'état de mal migraineux est la prévention primaire des céphalées récurrentes. En particulier, lorsque les triptans sont administrés seuls, des céphalées récurrentes surviennent dans 25 à 50 % des crises, selon le médicament. Ce taux peut être réduit par la prise concomitante de naproxène, un analgésique anti-inflammatoire à longue durée d'action, et de triptan à durée d'action relativement courte, dès le début de la crise migraineuse.

Traitement aigu

Les mesures préventives arrivent trop tard une fois la crise de migraine installée. L'expérience montre que la prise de triptans et/ou d'antalgiques pendant une crise de migraine diminue de jour en jour et que, loin de soulager la migraine, ces médicaments ne font que prolonger la crise. C'est pourquoi il est généralement recommandé d'éviter les antalgiques et les triptans à partir du quatrième jour de la migraine. Même si cela paraît improbable, le moyen le plus rapide de sortir d'une crise de migraine est d'arrêter la prise de tout médicament contre la crise, comme les antalgiques ou les triptans, pris auparavant. Les antiémétiques sont plus efficaces. Le dimenhydrinate, médicament en vente libre commercialisé notamment sous le nom de Vomex® A , présente désormais l'avantage, par rapport au métoclopramide (MCP), d'un léger effet sédatif supplémentaire. Cet effet sédatif peut également être obtenu avec des neuroleptiques légers comme la prométhazine ou la melpérone, et avec des antidépresseurs tricycliques tels que l'amitriptyline, la doxépine ou la trimipramine. Dans des cas exceptionnels, un tranquillisant comme le diazépam peut être envisagé ; cependant, son utilisation doit être très modérée en raison du risque de dépendance. Toutes ces substances nécessitent une prescription médicale. L'objectif final est de permettre à la personne atteinte de se détacher de la douleur par un effet de distanciation, sans avoir recours à un analgésique ou à un triptan. La fatigue et le repos au lit font partie intégrante du processus. Il est évident que la capacité de travailler n'est pas atteinte durant cette phase. La prise de triptans ou d'analgésiques dans ce contexte, dans le but de retrouver rapidement une activité professionnelle, conduit à une surconsommation de médicaments et n'est pas une solution durable.

Une autre approche thérapeutique consiste à bloquer l'inflammation des vaisseaux sanguins des méninges, à l'origine de la migraine, par l'administration de prednisolone ou d'autres corticoïdes, éliminant ainsi la cause biologique de la douleur. En cas d'urgence, la cortisone est généralement administrée par voie intraveineuse, ce qui présente l'avantage d'une action relativement rapide tout en évitant l'absorption par le système digestif. Cependant, chez de nombreux patients, l'auto-administration de 50 à 100 mg de prednisolone sous forme de comprimé permet également d'obtenir une amélioration dans un délai acceptable. Si nécessaire, la dose du matin peut être répétée pendant deux ou trois jours jusqu'à disparition complète de l'inflammation. La prednisolone est un médicament délivré uniquement sur ordonnance.

Toutefois, une consultation et un examen individuels sont toujours nécessaires. Il convient d'analyser l'évolution et le schéma précis des crises. Les mesures préventives doivent être optimisées. Celles-ci comprennent des modifications comportementales et, si besoin, un traitement médicamenteux. Ce dernier n'est généralement efficace et bien toléré que s'il est utilisé correctement. Là encore, le savoir est le meilleur remède.

Dr Katja Heinze-Kuhn, Dr Axel Heinze, Prof. Dr Hartmut Göbel,
Clinique de la douleur de médecine neurologique et comportementale de Kiel