D'après les connaissances actuelles, la douleur migraineuse est liée à une réaction inflammatoire neurogène au niveau des artères méningées. Des substances inflammatoires y sont libérées lors de la phase initiale d'une crise migraineuse. Celles-ci entraînent une hypersensibilité des méninges, avec gonflement et dilatation des parois vasculaires. Chaque battement de cœur provoque une douleur migraineuse lancinante et intense ; chaque mouvement de la tête est douloureux en raison de l'allodynie et de l'hyperpathie, intensifiant ainsi les symptômes. Les personnes migraineuses s'efforcent donc de se reposer autant que possible et d'éviter les stimuli pendant une crise, ainsi que l'activité physique et les mouvements brusques.
Ces dernières années, il a été possible de développer des anticorps spécifiques contre les substances messagères qui déclenchent l'inflammation lors d'une crise migraineuse. L'attention se porte ici sur le peptide lié au gène de la calcitonine, ou CGRP. Ce neuropeptide, composé de 37 acides aminés, est codé par le même gène que l'hormone calcitonine. Le CGRP est un vasodilatateur très puissant et joue un rôle clé dans le développement des migraines. L’administration d’anticorps monoclonaux peut stopper les effets de ces substances inflammatoires pendant plusieurs semaines et réduire la fréquence des crises de migraine. Quatre anticorps ont été développés et testés dans de nombreuses études : l’érénumab (AMG 334), le galcanézumab (LY2951742), le frémanézumab (TEV-48125) et l’eptinézumab (ALD403).

  • L'érénumab (Aimovig®), premier représentant de cette nouvelle classe de médicaments, a été approuvé en Allemagne en juillet 2018 et est disponible en pharmacie depuis novembre 2018. Un différend juridique met à rude épreuve la collaboration entre Novartis et la société de biotechnologie américaine Amgen, qui a développé l'érénumab. Le 4 avril 2019, les deux entreprises se sont mutuellement accusées devant les tribunaux de violation d'un accord de coopération concernant l'Aimovig. Amgen a résilié l'accord de coopération relatif à l'érénumab pour le traitement de la migraine. Amgen accuse Novartis de violer cet accord car cette dernière collaborerait avec un concurrent sur un médicament similaire à l'Aimovig. Novartis réfute ces accusations.
  • Le deuxième anticorps, le galcanezumab (Emgality®), destiné à la prophylaxie de la migraine, est disponible dans les pharmacies allemandes depuis le 1er avril 2019. Le galcanezumab est approuvé dans l'UE depuis novembre 2018.
  • Le troisième anticorps, le frémanezumab (Ajovy®), a également été recommandé pour une autorisation de mise sur le marché par le Comité des médicaments à usage humain de l'EMA et a été approuvé par la Commission européenne en avril 2019. Ajovy diffère d'Aimovig et d'Emgality, entre autres, par son intervalle d'administration : en plus de l'administration mensuelle, une application trimestrielle est disponible.

Les anticorps actuellement disponibles ont tous démontré leur efficacité dans le cadre d'études internationales à grande échelle. Certains agissent contre le ligand CGRP (galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab) tandis que d'autres bloquent le récepteur du CGRP (erenumab). Le CGRP jouerait un rôle crucial dans le développement des migraines. On observe des taux élevés de CGRP pendant les crises de migraine, et, dans la migraine chronique, également entre les crises. L'administration intraveineuse de CGRP peut induire des céphalées de type migraineux chez les patients migraineux. Les triptans, efficaces dans le traitement de la crise de migraine, inhibent la libération de CGRP. Enfin, des études menées avec des gépants ont montré que l'inhibition du récepteur du CGRP peut à la fois interrompre les crises de migraine aiguës et, en cas d'utilisation régulière, les prévenir.

Le frémanezumab a été évalué chez 2 000 patients au total dans le cadre d'essais d'enregistrement. L'essai de phase III Halo EM a porté sur des patients souffrant de migraine épisodique, et l'essai de phase III Halo CM sur des patients souffrant de migraine chronique. L'essai Halo CM a comparé l'efficacité du frémanezumab à la dose de 225 mg administrée mensuellement et à la dose de 675 mg administrée trimestriellement, comparativement à un placebo, chez 1 130 patients. En moyenne, les patients ont présenté des crises de migraine 13,2 jours par mois (groupe frémanezumab mensuel), 12,8 jours par mois (groupe frémanezumab trimestriel) et 13,3 jours par mois (groupe placebo). Dans le groupe frémanezumab trimestriel, les patients ont reçu 675 mg de frémanezumab par voie sous-cutanée à l'inclusion. Des doses de placebo ont été administrées après 4 et 8 semaines. Les patients recevant le frémanezumab mensuellement ont été traités par une dose initiale de 675 mg. Ils ont ensuite reçu 225 mg de frémanezumab au cours des semaines 4 et 8. Le critère d'évaluation principal était la réduction du nombre moyen de jours de céphalée par mois. Un jour de céphalée était défini comme la présence de symptômes pendant au moins 4 heures ou la prise d'un traitement de crise spécifique à la migraine au cours de cette journée.

  • La réduction la plus significative a été observée dans le groupe recevant des doses mensuelles. Dans ce groupe, les patients ont constaté en moyenne 4,6 jours de migraine de moins par mois. 41 % des patients ont vu le nombre de jours de maux de tête par mois diminuer de moitié grâce à ce mode d'administration.
  • L'administration de frémanezumab tous les 3 mois a permis d'observer une réduction de 4,3 jours par mois du nombre de jours de migraine. Dans ce groupe, 38 % des patients ont obtenu une réduction de 50 % du nombre de jours de céphalée.
  • En comparaison, le groupe placebo a présenté une réduction de 2,5 jours de maux de tête par mois. 18 % des participants du groupe placebo ont constaté une réduction de moitié du nombre de jours de maux de tête par mois.

L'autorisation de mise sur le marché précise l'utilisation du frémanezumab (comme de l'érénumab et du galcanézumab) chez les patients adultes souffrant de migraine au moins quatre jours par mois. Ces anticorps sont approuvés pour le traitement préventif de la migraine épisodique et chronique. Le frémanezumab est actuellement le seul anticorps disponible pour lequel une efficacité significative a été démontrée, même avec une administration trimestrielle de 675 mg répartie en trois doses de 225 mg (soit trois fois la dose mensuelle). À l'heure actuelle, il n'existe pas d'injection trimestrielle permettant d'administrer la dose correspondante de 675 mg en une seule injection. Par conséquent, même avec un traitement trimestriel, les patients nécessitent actuellement trois injections, administrées simultanément.

L’effet indésirable le plus fréquent était la douleur au point d’injection. Cette douleur ne différait pas significativement entre le groupe traité par frémanezumab et le groupe placebo.

Lors de l'utilisation d'anticorps monoclonaux pour prévenir les migraines, certaines considérations particulières doivent être prises en compte :

  • Les anticorps monoclonaux sont des médicaments très coûteux. À l'heure actuelle, aucune étude comparative n'existe avec les traitements préventifs de la migraine actuellement recommandés. La comparaison des données d'efficacité avec les médicaments existants ne révèle aucune supériorité notable en termes d'efficacité. Le principal avantage réside dans le fait que les patients ne répondant pas aux traitements existants, présentant des contre-indications ou une intolérance à ces derniers, peuvent bénéficier d'une efficacité accrue grâce aux anticorps monoclonaux. Pour des raisons de rapport coût-efficacité, ces nouvelles options thérapeutiques devraient donc être proposées aux patients pour lesquels la prophylaxie de la migraine recommandée s'est avérée inefficace.
  • Les anticorps monoclonaux doivent être administrés par injection sous-cutanée à l'aide d'un auto-injecteur.
  • Les anticorps monoclonaux ont une durée d'action très longue, avec une demi-vie d'environ quatre semaines. Cela signifie qu'après un mois, environ 50 % du principe actif circule encore dans le sang et reste actif. S'agissant d'une classe de médicaments très récente, les effets à long terme d'une utilisation prolongée ne peuvent pas encore être évalués avec certitude.
  • L'immunothérapie préventive de la migraine ne constitue pas un traitement curatif. Seuls 30 % environ des patients n'ayant pas répondu de manière satisfaisante aux traitements préventifs antérieurs peuvent espérer une réduction de leurs crises migraineuses de 50 % ou plus. Cet effet est peu probable chez 70 % des patients traités. Même chez la majorité des patients atteignant ce niveau d'efficacité, des crises migraineuses surviendront encore, nécessitant un traitement médicamenteux de crise.
  • La migraine est une affection complexe. Elle nécessite des ajustements du mode de vie afin de tenir compte de la prédisposition génétique spécifique aux crises migraineuses. La connaissance, l'information et les modifications comportementales, notamment par la régulation des routines quotidiennes, les pauses, la relaxation, l'exercice physique, l'alimentation et la réduction du stress, sont des conditions essentielles pour maîtriser l'évolution des migraines.

La migraine est la troisième maladie la plus fréquente chez l'être humain, après les caries dentaires et les céphalées de tension. Jusqu'à 50 ans, elle est la plus invalidante. Elle affecte particulièrement les années de vie active, notamment la scolarité, les études supérieures, la formation professionnelle, le travail, la vie familiale et les activités sociales. Traditionnellement, la migraine a été un domaine négligé par la communauté scientifique. Au cours de l'histoire, les progrès dans la compréhension et le traitement de la migraine ont été minimes. Cette situation évolue aujourd'hui de manière significative, pour la première fois de notre vivant. Des études scientifiques approfondies, apportant des éclairages précis sur les causes et le traitement de la migraine, ainsi qu'une sensibilisation accrue du public et des efforts de recherche supplémentaires sont nécessaires. Des centres de soins spécialisés, capables de proposer des traitements interdisciplinaires, multimodaux et de pointe aux patients les plus gravement atteints, sont indispensables pour améliorer la prise en charge.