En collaboration avec le département de neurologie de l'université de Leiden (Pays-Bas), l'hôpital universitaire Schleswig-Holstein et d'autres centres universitaires européens, nous menons une étude sur l'efficacité de la stimulation du nerf occipital (N. occipitalis) dans les céphalées en grappe chroniques résistantes au traitement.

L'objectif de l'étude

Les céphalées en grappe répondent généralement bien aux traitements médicamenteux. Cependant, chez certains patients, notamment ceux souffrant de la forme chronique, l'efficacité du traitement peut être insuffisante ou celui-ci mal toléré. Des données scientifiques convaincantes suggèrent que la stimulation du nerf occipital (SNO) est efficace chez certains de ces patients. Des études de plus petite envergure menées en Allemagne, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et en Belgique ont donné des résultats prometteurs. Aucun effet secondaire grave n'a été observé et de nombreux patients ont constaté une diminution de la fréquence et de l'intensité de leurs crises. Avant d'étendre l'utilisation de cette nouvelle méthode thérapeutique à un plus grand nombre de patients, son efficacité et son innocuité doivent être confirmées par des études scientifiques de plus grande envergure. Par ailleurs, nous cherchons à déterminer la méthode optimale de stimulation du nerf occipital. À cette fin, nous étudions l'efficacité et l'innocuité de différentes techniques de stimulation.

Quel matériel médical est utilisé ?

Dans cette étude, des électrodes de stimulation électrique alimentées par batterie sont implantées sous la peau du cou. Ces électrodes, dont l'efficacité est largement démontrée, sont utilisées depuis des années dans le traitement des douleurs intenses et résistantes aux thérapies conventionnelles, notamment au niveau des bras et des jambes. Le dispositif utilisé est certifié CE. Afin d'évaluer l'efficacité de la stimulation nasale (ONS) chez les patients souffrant de céphalées en grappe sévères, le générateur d'impulsions est implanté sous la peau de la région abdominale. La batterie et les électrodes de stimulation sont reliées par des câbles d'extension, placés sous la peau de l'abdomen jusqu'au cou. Cette intervention est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale.

Comment l'étude sera-t-elle menée ?

Pour démontrer scientifiquement l'efficacité de la stimulation du nerf occipital (SNO), différents paramètres de stimulation doivent être comparés. Il est important que ni le patient ni l'investigateur ne soient informés de ces paramètres. Ces derniers sont déterminés aléatoirement par ordinateur. À la fin de l'étude, le patient est informé des paramètres de stimulation utilisés. Si cela s'avère médicalement nécessaire, ces paramètres seront déterminés plus tôt.

Si un patient souhaite participer à l'étude et remplit les critères d'inclusion après une première consultation externe, le neurologue traitant discutera de l'évolution de sa maladie avec le coordinateur de l'étude et les neurochirurgiens. Si votre participation est retenue, il vous sera demandé de signer un formulaire de consentement éclairé. L'intervention chirurgicale au CHU de Schleswig-Holstein sera programmée dans un délai d'environ deux mois. Pendant cette période, il vous sera demandé de tenir un journal électronique pendant quatre semaines à titre d'entraînement, puis pendant huit semaines jusqu'à l'intervention. Un examen préopératoire sera réalisé. L'attribution du traitement aura lieu si vous remplissez les critères d'inclusion après avoir tenu le journal des céphalées pendant 12 semaines. Il est possible que vous ne puissiez pas poursuivre votre participation à l'étude après ces trois premiers mois.

S'il a été décidé que vous pouvez continuer à participer à l'étude, l'étape suivante consiste à vous attribuer aléatoirement un programme de stimulation. Les paramètres exacts seront ajustés lors des examens de suivi, aux dates prévues. Ni vous ni le chercheur ne saurez quel programme de stimulation est utilisé pendant l'étude. Selon le programme choisi, vous pourriez ressentir de légers picotements à l'arrière de la tête. L'intensité et l'étendue de ces picotements ne sont pas corrélées à l'efficacité de la stimulation.

Les détails précis de l'étude vous seront expliqués lors de votre consultation externe. Vous trouverez plus d'informations sur l'étude ici.

Le comité d'éthique de la faculté de médecine de l'université Christian-Albrechts de Kiel a examiné le projet d'étude et l'a approuvé.

Quels patients peuvent participer ?

  • Ils répondent aux critères de la céphalée en grappe chronique
  • Ils subissent au moins 4 attaques par semaine
  • Ils répondent aux critères de la céphalée en grappe réfractaire au traitement
  • Ils ont au moins 18 ans
  • Vous acceptez de ne prendre aucun nouveau médicament préventif contre les céphalées en grappe ni de corticostéroïdes pendant la durée de l'étude.

Comment puis-je m'inscrire à un examen préliminaire en consultation externe ?

Centre de compétences en céphalées en grappe
, Clinique de la douleur de Kiel,
Heikendorfer Weg 9-27,
D-24149 Kiel,
Tél. : +49 431-20099150
, Fax : +49 431-20099109,
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Informations complémentaires sur les céphalées en grappe :

https://schmerzklinik.de/service-fuer-patienten/cluster-kopfschmerzen/
https://schmerzklinik.de/service-fuer-patienten/clusterkopfschmerz-wissen/
https://schmerzklinik.de/2015/09/30/kieler-clusterkopfschmerz-konferenz-versorgung-in-europa-2015/
https://schmerzklinik.de/2014/02/21/zentrum-fuer-seltene-kopfschmerzerkrankungen/

 

Céphalées en grappe – aperçu

La caractéristique principale des céphalées trigémino-autonomiques est une douleur intense, unilatérale et, contrairement à la migraine, principalement constante du côté atteint, dans le territoire du nerf ophtalmique. Ces crises s'accompagnent de symptômes autonomes ipsilatéraux distinctifs. Les symptômes les plus fréquents sont l'injection conjonctivale, le larmoiement, la congestion nasale et/ou la rhinorrhée. Cliniquement, la céphalée en grappe, l'hémicrânie paroxystique et le syndrome SUNCT se distinguent principalement par la durée et la fréquence des crises. L'hémicrânie continue constitue une forme particulière. Dans cette affection, la céphalée unilatérale persistante caractéristique se superpose à des crises de céphalée, elles-mêmes accompagnées des symptômes autonomes typiques. Bien que les céphalées trigémino-autonomiques soient généralement classées comme des céphalées primaires, les formes secondaires sont relativement fréquentes, contrairement à la migraine. Par conséquent, un examen clinique complet, incluant l'imagerie cérébrale, est indispensable

[je]

Tableau clinique

Dans sa forme épisodique, la plus fréquente (environ 85 %), les crises surviennent par salves récurrentes. Les périodes de crises actives, d'une durée moyenne de deux semaines à trois mois et caractérisées par des crises (généralement) quotidiennes, sont suivies de phases de rémission sans symptômes pouvant durer des mois, voire des années. Dans la céphalée en grappe chronique, les crises se répètent pendant plus d'un an sans phases de rémission d'au moins quatre semaines. La caractéristique principale des crises de céphalée en grappe, d'une durée de 15 à 180 minutes, est l'agitation ressentie par les personnes atteintes. Par conséquent, le respect du repos au lit en position allongée tend à réfuter le diagnostic. Chez de nombreux patients, la survenue des crises en grappe suit des rythmes spécifiques. Ceci s'applique aussi bien aux périodes de crises, qui se répètent souvent régulièrement à certaines périodes de l'année (printemps/automne), qu'aux crises individuelles. Les crises nocturnes sont les plus fréquentes, survenant souvent pendant le sommeil, soit peu après l'endormissement, soit tôt le matin. Près de la moitié des personnes atteintes décrivent également une douleur persistante, généralement d'intensité plus faible, entre les crises [ii] . Dans certains cas, cette douleur peut être plus intense et même nécessiter un traitement.

Les critères diagnostiques de la céphalée en grappe ont été révisés par la Société internationale des céphalées en 2013 (ICHD-3 bêta [iii] ). Pendant les périodes de crises actives, celles-ci peuvent être déclenchées de manière reproductible en moins d'une heure chez de nombreux patients par l'ingestion de petites quantités d'alcool [iv] ou par un spray de nitroglycérine. Bien que la consommation de nicotine ne puisse pas provoquer de crises individuelles, il est frappant de constater que les non-fumeurs souffrant de céphalée en grappe sont rares dans sa forme épisodique et extrêmement rares dans sa forme chronique [v] .

Épidémiologie

La céphalée en grappe est la céphalée trigémino-autonomique la plus fréquente. Sa prévalence au cours de la vie, de 124 cas pour 100 000, est similaire à celle de la névralgie du trijumeau [vi] , [vii] . Les hommes sont 4 à 5 fois plus susceptibles d’être atteints que les femmes. L’âge d’apparition se situe généralement entre 20 et 40 ans [viii] . La forme épisodique est six fois plus fréquente que la forme chronique, bien que des transitions dans les deux sens soient possibles. L’hérédité semble jouer un rôle mineur. Moins de 10 % des personnes atteintes connaissent un parent au premier degré souffrant de la même affection. Une méta-analyse récente n’a pas permis de confirmer une association précédemment rapportée avec une mutation du gène du récepteur 2 de l’hypocrétine [ix] .

Origine

Les résultats des examens TEP suggèrent que les crises prennent naissance dans l'hypothalamus ipsilatéral [x] . Cette influence hypothalamique de haut niveau pourrait, entre autres, expliquer le rythme circadien typique des crises. Les examens TEP ont directement conduit à l'utilisation de la stimulation cérébrale profonde pour le traitement des céphalées en grappe chroniques résistantes aux traitements (su). Si les symptômes neurovégétatifs typiques sont considérés comme une conséquence de l'activation parasympathique centrale, la douleur proprement dite s'explique, comme pour la migraine, par une activation trigéminovasculaire avec inflammation neurogène consécutive, notamment au niveau du sinus caverneux. Dans cette zone, les fibres sensitives du nerf ophtalmique, les fibres nerveuses sympathiques, les vaisseaux veineux drainant l'orbite et l'artère carotide interne sont regroupés dans un espace osseux très restreint. Les processus inflammatoires locaux peuvent affecter mécaniquement les fibres nerveuses sensitives et les vaisseaux sanguins de cette région. L'efficacité de la cortisone dans la prophylaxie des céphalées en grappe est attribuée à la suppression de cette inflammation neurogène. Les triptans et les ergotamines agissent plus tôt et inhibent la libération de CGRP, un neuropeptide du système vasculaire trigéminal [xi] . Cependant, l'effet initial rapide des triptans lors d'une crise, similaire à celui de l'inhalation d'oxygène, est probablement dû à une vasoconstriction associée à un soulagement de la pression exercée sur le nerf ophtalmique.

thérapie d'attaque

[xii] et le sumatriptan 6 mg par voie sous-cutanée [xiii] sont efficaces et explicitement approuvés pour le traitement de la crise de céphalée en grappe. Ce dernier agit si rapidement et de façon si fiable qu'une absence de réponse remet en question le diagnostic de céphalée en grappe. Ces deux substances ont également un effet prophylactique, mais, en raison de leur courte demi-vie d'élimination, cet effet ne dure que quelques heures. Bien que l'autorisation limite leur utilisation à deux administrations par période de 24 heures, elle ne limite pas le nombre de jours par mois. Par conséquent, une utilisation quotidienne est formellement autorisée. Des céphalées dues à un surdosage de triptans ont été décrites dans la céphalée en grappe, mais elles surviennent rarement et presque toujours uniquement chez les patients souffrant également de migraine [xiv] .

L'inhalation d'oxygène pur (12/min) est également très efficace [xv] . L'oxygénothérapie présente des avantages significatifs par rapport aux triptans. Elle est très bien tolérée, son utilisation pratique ne présente pas de limitations majeures et le traitement peut être répété autant de fois que nécessaire sur 24 heures. Cependant, elle est encombrante, même avec des bouteilles d'oxygène portables de 2 litres, et leur approvisionnement quotidien peut s'avérer problématique. De plus, elle ne possède pas l'effet prophylactique caractéristique des triptans. Par conséquent, l'oxygénothérapie n'est pas adaptée au traitement des crises nocturnes.

Les traitements de deuxième intention et hors indication comprennent le sumatriptan nasal à 20 mg [xvi] et la lidocaïne intranasale à 4 %. Le sumatriptan nasal ne présente aucun avantage par rapport au zolmitriptan nasal à 5 ​​mg, médicament autorisé. La lidocaïne intranasale à 4 % est envisagée comme alternative en cas de contre-indications aux triptans et d’inefficacité de l’oxygénothérapie. Toutefois, son efficacité est limitée [xvii] .

Prophylaxie médicamenteuse

L'objectif de la prophylaxie est l'absence totale de crises dans les plus brefs délais. Les agents prophylactiques cliniquement efficaces se divisent en deux groupes. Le groupe des agents prophylactiques à court terme comprend des substances à action rapide et fiable, mais qui ne conviennent pas, ou seulement de façon limitée, à un traitement au long cours. Il s'agit notamment de la prednisolone [xviii] , du tartrate d'ergotamine [xix] et des triptans oraux comme le naratriptan [xx] . Cependant, en cas de céphalée en grappe chronique ou de crises durant plus de quatre semaines, des substances adaptées à un traitement au long cours sont nécessaires. Ce groupe d'agents prophylactiques au long cours comprend le vérapamil, le lithium et le topiramate. En pratique, un traitement prophylactique à court terme est généralement associé initialement à un traitement prophylactique au long cours, jusqu'à ce que ce dernier fasse effet. L'administration temporaire du traitement prophylactique à court terme permet de faire la transition jusqu'à l'apparition de l'effet du traitement prophylactique à long terme, administré par titration progressive. Le lithium est explicitement approuvé pour la prophylaxie de l'algie vasculaire de la face, tandis que le vérapamil peut être prescrit hors indication, conformément à une décision du Comité fédéral mixte.

Les recherches disponibles sur les traitements prophylactiques de courte durée, utilisés depuis des décennies, sont limitées, mais les données empiriques ne laissent aucun doute quant à leur efficacité. Leur utilisation est généralement limitée à une période de 7 à 14 jours. Pour la prednisolone, une dose initiale de 100 mg/jour le matin est souvent choisie, suivie d'une réduction progressive. Le tartrate d'ergotamine (2 mg) et les triptans à longue durée d'action, tels que le naratriptan (2,5 mg), sont de préférence administrés en une seule prise le soir pour les crises survenant principalement la nuit (ces deux utilisations sont hors AMM). Si les crises surviennent tout au long de la journée, une administration toutes les 12 heures est possible.

Le vérapamil [xxi] est généralement considéré comme le traitement prophylactique de première intention au long cours en raison de son rapport efficacité/risque favorable. La posologie efficace pour les crises de céphalée en grappe est de 240 à 480 mg sous forme à libération prolongée, répartie en deux prises quotidiennes. Dans la forme chronique, des doses nettement plus élevées, jusqu'à 960 mg, sont utilisées sous surveillance électrocardiographique. Le lithium [xxii] et le topiramate [xxiii] sont également efficaces, mais leur tolérance est souvent considérablement moins bonne. Ces deux substances peuvent être utilisées en monothérapie ou en association avec le vérapamil. Lors de l'utilisation du lithium, l'objectif est d'atteindre une concentration sérique à jeun de 0,6 à 0,8 mmol/L le matin. Pour le topiramate, les doses quotidiennes recommandées sont comprises entre 100 et 200 mg, bien que dans certains cas, des doses nettement plus élevées soient nécessaires.

Dans les céphalées en grappe épisodiques, le traitement médicamenteux prophylactique est interrompu lorsque la période se calme ; dans les céphalées en grappe chroniques, la dose est ajustée en fonction de l’activité de la maladie.

Neuromodulation

Au cours des 15 dernières années, diverses techniques de neuromodulation ont été présentées comme des options thérapeutiques innovantes pour les céphalées en grappe. Du fait de leur caractère invasif, ces procédures n'ont été utilisées qu'en dernier recours, pour les céphalées en grappe chroniques résistantes aux autres traitements. L'obtention d'échantillons de grande taille, comme c'est souvent le cas dans les essais cliniques de médicaments, était donc irréaliste dès le départ.

La méthode la plus ancienne, la stimulation cérébrale profonde de l'hypothalamus postérieur ipsilatéral [xxiv] , était directement dérivée du modèle physiopathologique de la genèse des crises dans l'hypothalamus (so). Un taux de réponse d'environ 60 % confirmait également la validité du modèle. Une hémorragie cérébrale postopératoire fatale chez un patient belge, coïncidant avec l'introduction de la stimulation sous-cutanée du nerf occipital (SNO), une technique plus attrayante car moins invasive, a ensuite scellé le sort de la stimulation cérébrale profonde [xxv] . Les premiers cas rapportés et les séries de cas ultérieures concernant la SNO étaient prometteurs [xxvi] . Des essais contrôlés internationaux étudient actuellement l'efficacité de la SNO dans la prévention des céphalées en grappe (voir https://schmerzklinik.de pour plus d'informations).

Actuellement, une procédure de neurostimulation bénéficie du marquage CE pour le traitement de la crise de céphalée en grappe : le système de microstimulation Pulsante™ SPG pour la stimulation du ganglion sphénopalatin. Il s’agit principalement d’une procédure de traitement de la crise, mais elle permettrait également de réduire la fréquence des crises chez certains patients [xxvii] . Cette procédure consiste à implanter une petite électrode à proximité du ganglion sphénopalatin. Pendant les crises, un dispositif portatif appliqué sur la joue génère un courant électrique dans l’électrode, ce qui module les fibres nerveuses parasympathiques. Environ deux tiers des patients bénéficient d’une réduction de la fréquence et/ou du nombre de crises. Cependant, des complications telles que des troubles sensitifs faciaux surviennent chez plus de 80 % des patients et peuvent persister plusieurs mois, voire plus.

Une procédure plus récente, la stimulation transcutanée du nerf vague, répond au souhait des patients de bénéficier d'un traitement moins invasif et donc de réduire les complications. La stimulation régulière du nerf vague au niveau du cou, trois fois par jour pendant quatre minutes, en complément du traitement médicamenteux standard, devrait permettre de réduire le nombre de crises par rapport à ce dernier seul [xxviii] , sans effets secondaires significatifs. Cependant, des études contrôlées concluantes font encore défaut. L'efficacité de cette neurostimulation en pratique clinique reste à évaluer.

[i] Edvardsson B. Céphalée en grappe symptomatique : revue de 63 cas. Springer plus. 2014 Feb 3;3:64.

[ii] Marmura MJ, Pello SJ, Young WB. Douleur intercritique dans les céphalées en grappe. Céphalée. décembre 2010 ; 30(12) : 1531-4.

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[xxv] Schoenen J, Di Clemente L, Vandenheede M, Fumal A, De Pasqua V, Mouchamps M, Remacle JM, de Noordhout AM. Stimulation hypothalamique dans la céphalée en grappe chronique : une étude pilote d'efficacité et de mode d'action. Brain. 2005 avr;128(Pt 4):940-7.

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[xxviii] Gaul C, Diener HC, Silver N, Magis D, Reuter U, Andersson A, Liebler EJ, Straube A; Groupe d'étude PREVA. Stimulation non invasive du nerf vague pour la prévention et le traitement aigu de la céphalée en grappe chronique (PREVA) : une étude contrôlée randomisée. Cephalalgia. 2015 Sep 21.