prophylaxie médicamenteuse
L'objectif de la prophylaxie médicamenteuse est l'absence totale de crises dans les plus brefs délais. Les agents prophylactiques cliniquement efficaces se divisent en deux groupes. Le premier groupe comprend des substances à action rapide et fiable, mais qui ne conviennent pas, ou seulement de façon limitée, à un traitement au long cours. Ce groupe inclut les corticostéroïdes, les triptans oraux et le tartrate d'ergotamine. Si un patient souffrant de céphalées en grappe épisodiques a présenté par le passé des périodes de crises actives relativement courtes, d'une durée maximale de quatre semaines, une prophylaxie par l'une de ces substances seule serait justifiée.
Substances à action rapide pour une utilisation à court terme (éventuellement en association avec une substance pour une utilisation à long terme)
Le traitement préventif est au cœur de la prise en charge des céphalées en grappe. Différentes stratégies existent. Un examen préliminaire approfondi est indispensable. Les céphalées en grappe ne doivent jamais être traitées isolément.
Premier choix
- Prednisolone (dose initiale de 100 mg par voie orale, réduction de 20 mg par paliers de 3 jours, ou alternativement 500 à 1000 mg IV pendant 3 jours initialement)
Deuxième choix
- Tartrate d'ergotamine (2 mg le soir pour les crises nocturnes, sinon 2 x 2 mg)
- Naratriptan (2,5 mg le soir pour les crises nocturnes, sinon 2 x 2,5 mg)
Traitement préventif sur une période plus longue
Cependant, en cas de céphalées en grappe chroniques ou de crises durant généralement plus de quatre semaines, des médicaments supplémentaires adaptés à un traitement au long cours, voire continu, doivent être utilisés. Ce groupe comprend le vérapamil, le lithium, l'acide valproïque et, auparavant, le méthysergide. Le délai d'action d'environ deux semaines lors de la phase d'augmentation posologique, caractéristique de ces substances, est facilement géré par l'administration concomitante d'un traitement prophylactique à courte durée d'action. Selon des études de cas ouvertes, la gabapentine et le topiramate peuvent également être efficaces. Toutefois, une vaste expérience pratique montre désormais que ces substances sont moins susceptibles d'être efficaces.
La prévention est un élément essentiel du traitement de la céphalée en grappe. Différentes stratégies existent. Un examen préliminaire approfondi est indispensable.
Planification de la prophylaxie médicamenteuse
– En raison de la fréquence élevée des attaques pendant une période de forte activité épidémique, la règle est qu'un traitement prophylactique est généralement indiqué.
L'objectif est de réprimer rapidement les prochaines attaques groupées et de maintenir une protection continue contre les attaques.
Dans le traitement des céphalées en grappe, l'objectif est de supprimer les crises suivantes dans les 24 heures, si possible. Cela diffère du traitement préventif de la migraine, où une période de quatre à huit semaines est généralement observée pour évaluer l'efficacité.
Le choix du traitement prophylactique dépend du caractère épisodique ou non de l'infection
– céphalée en grappe chronique
Les céphalées en grappe nouvellement diagnostiquées au cours de la première année de traitement sont traitées comme des céphalées en grappe épisodiques.
Diverses substances sont utilisées en prophylaxie des céphalées en grappe. Pour nombre d'entre elles, et plus encore pour leur dosage, l'efficacité repose davantage sur des données empiriques que sur des études scientifiques. Outre l'efficacité, le choix des substances prend en compte la tolérance, la durée du traitement, la facilité d'administration et la compatibilité avec les traitements de crise. Les substances déjà utilisées et celles introduites ces dernières années sont listées, avec leurs avantages et inconvénients.
Ces substances peuvent être classées en traitements de première, deuxième et troisième intention. Si les crises cessent sous traitement prophylactique, celui-ci doit être poursuivi pendant au moins six semaines après la dernière crise. Cependant, l'arrêt du traitement dépend de l'évolution individuelle de la maladie. En cas de récidive des céphalées en grappe lors de précédentes tentatives d'arrêt du traitement, la poursuite de la prophylaxie pendant une période plus longue doit être envisagée.
Tableau 1. Médicaments utilisés dans la prévention des céphalées en grappe épisodiques et chroniques
| Prévention à court terme des crises de céphalée en grappe épisodiques |
Prévention à long terme des céphalées en grappe chroniques |
|
| 1er choix | Vérapamil, ergotamine (à durée fixe), triptans (à durée fixe), corticostéroïdes , lithium |
Vérapamil Lithium |
| deuxième choix | Méthysergide Valproate Topiramate Mélatonine |
Méthysergide, valproate, pizotifène, capsaïcine, topiramate, gabapentine, mélatonine |
Médicament prophylactique
: tartrate d'ergotamine
Le tartrate d'ergotamine demeure un traitement prophylactique de première intention des céphalées en grappe épisodiques. Son efficacité a été décrite pour la première fois par Ekbom en 1947. On peut espérer des taux de succès supérieurs à 70 %, correspondant à l'arrêt des crises. En cas de contre-indications à cette substance vasoactive, les effets indésirables sont généralement très légers.
– Le tartrate d’ergotamine est administré par voie orale ou sous forme de suppositoire à une dose de 3 à 4 mg par jour, répartie en 2 doses.
– Certains patients peuvent initialement présenter des nausées ou des vomissements. Dans ce cas, 20 gouttes de métoclopramide trois fois par jour peuvent être administrées en complément pendant les trois premiers jours
– Si les crises en grappe surviennent exclusivement la nuit, l’administration d’un suppositoire contenant 2 mg d’ergotamine le soir peut suffire.
– En cas de crises nocturnes, en milieu hospitalier, une injection intramusculaire de 0,25 à 0,5 mg d’ergotamine au coucher peut prévenir la survenue de crises nocturnes en grappe.
– Lors de voyages en avion, la prise de 2 mg d'ergotamine peut prévenir la survenue de crises en grappe pendant le vol.
– L’association avec le DHE, le méthysergide ou le triptan est contre-indiquée.
La durée du traitement ne doit pas excéder quatre semaines. Aucun effet rebond n'est attendu. Si une nouvelle poussée survient après l'arrêt de l'administration d'ergotamine, le traitement peut être poursuivi.
Le traitement des céphalées en grappe épisodiques étant de courte durée, les effets à long terme de l'ergotamine, notamment l'ergotisme, ne sont pas préoccupants. Toutefois, il est essentiel de limiter strictement la durée et la posologie du traitement et de surveiller attentivement l'évolution de la maladie.
Si le tartrate d'ergotamine est utilisé en prophylaxie des céphalées en grappe, le sumatriptan ne doit pas être utilisé simultanément pour le traitement des crises.
Triptans
Une alternative possible aux alcaloïdes de l'ergot de seigle est l'utilisation de naratriptan (2 × 2,5 mg par jour) ou d'autres triptans. Cette option peut également être envisagée en traitement d'appoint si de fortes doses de vérapamil à libération prolongée ne permettent pas d'arrêter suffisamment les crises. Le naratriptan peut être privilégié en raison de sa bonne tolérance et de sa longue demi-vie. Un autre triptan peut également être utilisé. L'efficacité doit être évaluée individuellement. Aucune étude contrôlée n'est disponible pour cette approche thérapeutique.
Concernant le schéma thérapeutique prescrit et le montant forfaitaire de remboursement dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire, le sumatriptan à la dose de 50 à 100 mg peut également être utilisé. Du fait de sa demi-vie plus courte, l'administration peut nécessiter un intervalle de 6 à 8 heures, par exemple 3 prises de 50 mg par jour. L'un des avantages de l'utilisation préventive du sumatriptan est que l'administration sous-cutanée peut également être utilisée pour traiter les crises.
La durée du traitement par agonistes 5-HT, selon un schéma posologique fixe, devrait idéalement être limitée à une semaine. Ces médicaments exerçant leur effet préventif quasi immédiat, en quelques heures, ils sont particulièrement adaptés à un traitement visant une efficacité rapide. Les crises cessent généralement dans les 24 heures suivant le début du traitement.
L'administration initiale d'agonistes de la 5-HT peut notamment permettre de faire la transition jusqu'à ce que les médicaments prophylactiques à long terme tels que le vérapamil ou le lithium fassent effet
Dihydroergotamine
L'administration intraveineuse de dihydroergotamine (DHE) selon un protocole fixe sur trois jours en milieu hospitalier peut être efficace contre les céphalées en grappe, qu'elles soient épisodiques ou chroniques. Différents schémas thérapeutiques sont utilisés. Une dose test initiale de 0,33 mg de DHE associée à 5 mg de métoclopramide par voie intraveineuse peut être administrée. Une dose ultérieure de 0,5 mg de DHE associée à 5 mg de métoclopramide par voie intraveineuse est administrée toutes les six heures pendant 48 à 72 heures. Ce traitement permet d'interrompre la période de crises et de mettre en place simultanément un traitement prophylactique au long cours.
Vérapamil
Le vérapamil appartient à la classe des inhibiteurs calciques et, grâce à sa bonne tolérance, est particulièrement adapté au traitement au long cours des céphalées en grappe chroniques. Son efficacité dans cette indication a été décrite pour la première fois par Meyer et Hardenberg (1983). Cependant, le vérapamil ne permet souvent pas d'arrêter complètement la phase active des crises. Des études ont montré une amélioration de plus de 75 % des paramètres de la céphalée en grappe chez 69 % des patients. Le vérapamil et le lithium présentent une efficacité similaire. Toutefois, le vérapamil est mieux toléré et son délai d'action est plus court.
– Pour maintenir des taux sériques constants, seules les préparations à libération prolongée d’une durée d’action de 12 heures doivent être utilisées.
– Elles permettent également le maintien d'une concentration sérique suffisante, notamment la nuit.
– La posologie initiale est de 2 × 120 mg par jour (par exemple Isoptin KHK 2 × 1), une dose moyenne est de 2 × 240 mg (par exemple Isoptin RR 2 × 1).
En fonction de l'efficacité du traitement, la posologie peut être augmentée jusqu'à 1 200 mg par jour en milieu hospitalier spécialisé. Grâce à sa bonne tolérance et à sa compatibilité avec les traitements de la phase aiguë tels que l'oxygénothérapie ou le sumatriptan, le vérapamil est considéré comme un traitement de première intention.
Étant donné que le vérapamil n'est généralement efficace qu'après une semaine, un traitement initial de trois jours par bolus de corticostéroïdes à haute dose (par exemple, méthylprednisolone 1000 mg IV) accompagné d'une protection gastrique (par exemple, pantoprazole 40 mg) peut être administré pour obtenir un arrêt rapide des crises.
– En outre ou alternativement, pour faire passer le temps d’attente jusqu’à ce que l’effet du vérapamil commence, le tartrate d’ergotamine (par exemple ergotamine 2 × 1–2 mg) ou un triptan (par exemple naratriptan 2 × 2,5 mg) peuvent être administrés selon un calendrier fixe pendant une semaine.
– L’ajustement doit être effectué par des centres expérimentés, éventuellement en milieu hospitalier, notamment en cas d’ajustement initial à l’oxygénothérapie, de diagnostic initial d’un cas atypique, d’échec de deux substances prophylactiques et de restrictions d’application.
Protocole de traitement à haute dose de vérapamil retard pour la céphalée en grappe
La dose quotidienne maximale approuvée de vérapamil pour le traitement de l'hypertension et des maladies coronariennes est de 480 mg. En neurologie, cette dose doit être dépassée dans certains cas pour le traitement préventif des céphalées en grappe. Des doses de 240 mg à 960 mg/jour, voire plus élevées dans certains cas, peuvent être nécessaires. Le vérapamil à libération immédiate entraîne des fluctuations et des variations des concentrations plasmatiques, ce qui réduit son efficacité. De plus, les concentrations de vérapamil diminuent la nuit avec l'administration de vérapamil à libération immédiate. Le risque de crises est particulièrement élevé pendant les premières heures de la journée. Par conséquent, le vérapamil à libération prolongée doit être utilisé en pratique courante.
Comme pour les indications cardiologiques, le traitement des céphalées en grappe débute par 240 mg/jour (vérapamil retard 2 × 120 mg à 12 heures d'intervalle). En cas de crises très sévères et fréquentes, le traitement peut également être instauré d'emblée avec 240 mg de vérapamil retard.
– Au cours de la première semaine, jusqu’à l’apparition de l’efficacité, le tartrate d’ergotamine (par exemple ergotamine 2 × 1–2 mg) ou un triptan (par exemple naratriptan 2 × 2,5 mg) peuvent être administrés selon un schéma fixe, ou un traitement par corticostéroïdes peut être administré comme médicament concomitant.
– Si les crises réapparaissent après l’arrêt du médicament d’accompagnement, Verapamil retard 2 × 240 mg peut être administré à intervalles de 12 heures et, si nécessaire, augmenté progressivement tous les 3 à 7 jours jusqu’à 960 mg.
– Il convient d’être attentif aux effets secondaires tels que les troubles de la conduction, la constipation, les œdèmes et les bouffées de chaleur.
– Tous les patients recevant du vérapamil doivent subir un ECG de base qui sera évalué en ce qui concerne l’intervalle PQ.
Il s'agit d'une pratique courante chez les patients atteints de maladies cardiaques et d'hypertension. Si les patients souffrant de céphalées en grappe n'ont pas d'ECG récent, un examen doit être réalisé avant d'instaurer un traitement par vérapamil.
Un bloc AV du premier degré (PQ > 0,20 s) ne constitue pas une contre-indication, mais il en limite l'utilisation. Le vérapamil ne doit pas être prescrit en cas de PQ supérieur ou égal à environ 0,25 s, et certainement pas en cas de PQ supérieur ou égal à 0,30 s.
Tout bloc AV de grade supérieur à partir du grade II constitue une contre-indication, de même que toute suspicion d'insuffisance cardiaque.
– S’il existe une indication stricte pour l’utilisation du vérapamil dans la céphalée en grappe avec bloc AV I°, un ECG de contrôle doit être enregistré pour la première fois après 1 à 2 semaines, et de même 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose.
Si le bloc AV s'aggrave, le vérapamil doit être interrompu. Si le bloc AV reste stable, un suivi est recommandé tous les 6 mois. Une collaboration interdisciplinaire avec un cardiologue est conseillée pour le suivi du traitement. L'administration concomitante de bêta-bloquants est contre-indiquée.
Aucun décès n'a été rapporté avec le vérapamil utilisé dans la prévention des céphalées en grappe. Aucun effet embryotoxique n'est connu non plus.
L'utilisation du vérapamil en prophylaxie de la céphalée en grappe peut être limitée par ses effets indésirables cardiaques. Une équipe de recherche française a étudié la sécurité cardiaque des traitements à forte dose de vérapamil pour la céphalée en grappe. Les posologies dépassaient 720 mg par jour. Parmi 200 patients, 29 (14,8 %) recevaient une dose de 877 ± 227 mg par jour. Des modifications de l'ECG ont été observées chez 38 % des patients (11/29). Sept patients (24 %) ont présenté une bradycardie, considérée comme un effet indésirable mineur, et quatre patients (14 %) ont présenté des arythmies, classées comme effets indésirables majeurs. Les patients présentant des modifications de l'ECG ont nécessité des doses plus élevées (1003 ± 295 mg par jour contre 800 ± 143 mg par jour). La survenue d'effets indésirables, mineurs ou majeurs, était indépendante de la posologie. Environ les trois quarts des patients ont présenté un délai d'apparition significativement long des effets indésirables cardiaques, les symptômes décrits survenant après plus de deux ans. Ces résultats soulignent la nécessité d'une surveillance cardiaque régulière et attentive des patients sous traitement par vérapamil à forte dose, ainsi que la nécessité d'un suivi approfondi et d'une surveillance du succès du traitement à long terme.
lithium
L'efficacité clinique a été démontrée dans plusieurs études ouvertes non contrôlées. Ce traitement a été introduit par Ekbom en 1974. Son principe repose sur l'évolution périodique et cyclique de la céphalée, semblable à celle de certaines affections cycliques en psychiatrie. On peut s'attendre à un taux d'amélioration allant jusqu'à 78 % chez les patients traités. On suppose qu'une plus grande efficacité peut être obtenue dans la céphalée en grappe chronique que dans la céphalée en grappe épisodique. Il est particulièrement intéressant de noter qu'après un traitement au lithium, une forme chronique peut régresser vers une forme épisodique avec des intervalles sans symptômes. Le mécanisme d'action du lithium dans le traitement de la céphalée en grappe n'est pas entièrement élucidé. Des études comparatives entre le lithium et le vérapamil montrent que les deux substances présentent des taux d'efficacité globalement similaires.
Le vérapamil est préférable au lithium en termes d'effets secondaires. De plus, son action est plus rapide. Le lithium peut également entraîner des améliorations spectaculaires dès la première semaine de traitement. Lors d'un traitement prolongé, une forme chronique peut évoluer vers une forme épisodique. Une résistance au traitement peut survenir lors d'un traitement prolongé. Le lithium doit être considéré comme un traitement de deuxième intention. Une association avec le vérapamil est possible.
Le lithium est particulièrement connu pour son utilisation dans la prophylaxie des troubles bipolaires. En raison de sa faible marge thérapeutique, l'instauration du traitement doit être effectuée par un neurologue expérimenté dans ce type de thérapie. Le lithium est le seul médicament approuvé pour la prophylaxie des céphalées en grappe.
– Normalement, une dose de 2 × 400 mg de lithium est nécessaire, ce qui correspond à une quantité de 2 × 10,8 mmol de lithium.
Le traitement débute par la prise d'un comprimé de 400 mg par jour, le matin, pendant les trois premiers jours. À partir du quatrième jour, la posologie est augmentée à deux comprimés de 400 mg par jour.
La concentration sérique doit être surveillée pendant le traitement. Le dosage doit être effectué le matin à jeun, avant la prise de la dose matinale.
Un intervalle de 12 heures doit être respecté entre la dernière dose et la dose suivante. La concentration sérique thérapeutique se situe entre 0,7 mmol/l et 1 mmol/l.
La marge thérapeutique est étroite. Les effets indésirables incluent faiblesse, nausées, soif, tremblements, troubles de l'élocution et troubles visuels. En cas de surdosage, des nausées, des vomissements, une perte d'appétit, des diarrhées, une confusion, une ataxie, des troubles moteurs extrapyramidaux et des convulsions peuvent survenir. Une hypothyroïdie, une polyurie (diabète insipide) et une hyperleucocytose peuvent apparaître lors d'un traitement prolongé.
– Les fonctions rénale et thyroïdienne doivent être examinées au début et pendant toute la durée du traitement.
– L’administration concomitante d’AINS, de diurétiques et de carbamazépine est contre-indiquée.
Méthysergide
Le méthysergide figure parmi les médicaments prophylactiques efficaces dans le traitement de la céphalée en grappe épisodique. Son efficacité a été décrite pour la première fois par Sicuteri en 1959. Son principe actif est un alcaloïde de l'ergot de seigle, antagoniste des récepteurs 5-HT2A, 5-HT2B et 5-HT2C, et agoniste des récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D. Si le méthysergide est souvent utilisé avec une grande prudence dans la migraine, en raison du risque de fibrose rétropéritonéale lié à une utilisation prolongée, ce risque est moins important dans la céphalée en grappe épisodique du fait de la courte durée du traitement. On peut espérer un succès chez environ 73 % des patients avec des doses de 3 à 12 mg/jour. Comme pour l'ergotamine en prophylaxie, l'efficacité du méthysergide peut diminuer lors de crises de céphalée en grappe répétées. Cependant, les résultats des études sont contradictoires. Les analyses rétrospectives ont montré un effet dans seulement environ 25 % des cas.
La posologie peut être augmentée progressivement jusqu'à obtention d'un succès clinique suffisant. Le traitement débute par 3 prises de 1 mg de méthysergide par jour et peut être augmenté jusqu'à un maximum de 3 prises de 4 mg par jour si le traitement est bien toléré.
Les effets secondaires courants incluent nausées, vomissements, vertiges, crampes, douleurs abdominales et œdème. Les effets vasoconstricteurs doivent être surveillés.
Les réactions fibrotiques (rétropéritonéales, pulmonaires, pleurales et cardiaques) sont rares lors d'un traitement prolongé, mais peuvent survenir. Ce médicament est donc indiqué pour les céphalées en grappe épisodiques d'une durée inférieure à trois mois. Lors d'un traitement prolongé, une interruption de quatre semaines doit être observée tous les six mois. Au début de cette interruption, la posologie peut être diminuée progressivement afin d'éviter une récidive brutale des crises.
– Des examens de suivi réguliers visant à détecter la fibrose viscérale et les complications vasculaires, comprenant l’auscultation cardiaque, l’échocardiographie, la radiographie thoracique, l’IRM abdominale, ainsi que des analyses de laboratoire et des examens rénaux, doivent être effectués annuellement pendant un traitement à long terme.
Les contre-indications comprennent la grossesse, les maladies vasculaires, l'hypertension artérielle, la thrombophlébite, la cellulite, les ulcères gastriques, les maladies du foie et des reins.
Les effets secondaires peuvent inclure nausées, douleurs musculaires, paresthésies, maux de tête et, dans de rares cas, gonflement des pieds. Une utilisation prolongée et non contrôlée peut entraîner des complications fibrotiques dans différentes parties du corps.
Pour cette raison, le traitement prophylactique par méthysergide doit être limité à un maximum de trois mois.
Le traitement par méthysergide ne peut être repris, si nécessaire, qu'après une interruption d'au moins un mois. Le moment d'administration du méthysergide pendant la phase active de la céphalée en grappe peut être similaire à celui utilisé avec l'ergotamine. Le mécanisme d'action du méthysergide dans les céphalées en grappe reste mal compris. Compte tenu de son profil d'effets indésirables, le méthysergide est un traitement de deuxième intention.
Corticostéroïdes
L'utilisation de corticostéroïdes en prophylaxie des crises de céphalée en grappe est courante et s'avère efficace chez environ 70 à 90 % des patients, malgré le manque d'études contrôlées sur ce traitement. Son efficacité dans la céphalée en grappe a été décrite pour la première fois par Horton en 1952 et évaluée pour la première fois dans une étude en double aveugle par Jammes en 1975.
Compte tenu du modèle physiopathologique impliquant des modifications inflammatoires du sinus caverneux, l'utilisation de corticostéroïdes est pleinement justifiée. Ces derniers sont très efficaces et, à dose suffisamment élevée, peuvent interrompre une phase active en quelques heures.
En cas de crises sévères et fréquentes, le traitement initial peut consister en une corticothérapie à forte dose (prednisolone) pendant quelques jours (par exemple, 1 000 mg de prednisolone par voie intraveineuse pendant trois jours). Ce traitement peut ensuite être relayé par une corticothérapie orale (voir ci-dessous).
Concernant la posologie et le moment d'administration des corticostéroïdes en prophylaxie des crises de céphalée en grappe, on ne peut généralement se fier qu'à des observations cliniques, et non à des études contrôlées. Il n'existe pas d'études comparatives fiables avec d'autres traitements prophylactiques.
Dans de nombreux centres, une approche courante consiste à administrer une dose initiale de 100 mg de prednisone ou de prednisolone le matin. Les doses suivantes sont administrées selon le schéma suivant :
– Jours 1 et 2 : 100 mg
– Jours 3 et 4 : 80 mg
– Jours 4 à 6 : 60 mg
– Jours 7 et 8 : 40 mg
– Jours 9 et 10 : 20 mg
– Jours 11 et 12 : 10 mg
– puis interrompre
Du pantoprazole à la dose de 40 mg est administré simultanément pendant cette période afin de protéger l'estomac. Souvent, une réduction significative, voire une rémission complète des crises, est observée dès les cinq premiers jours.
Les contre-indications comprennent les infections, telles que la tuberculose et les psychoses.
– Les effets indésirables graves liés à une utilisation prolongée doivent être pris en compte, notamment l’ostéonécrose de la tête fémorale. Par conséquent, une réduction progressive de la dose est généralement recommandée.
Le seuil de récidive des crises de céphalée en grappe chronique se situe souvent entre 20 et 40 mg de prednisone. Dans ce cas, une dose d'entretien, idéalement n'excédant pas 7,5 mg de prednisone par jour, peut être administrée. Cette dose doit être prise le matin afin de respecter le rythme circadien. Une dose d'entretien alternée peut également être envisagée : la dose nécessaire pour deux jours est alors administrée toutes les 48 heures, chaque matin. Si les crises récidivent à une dose plus faible, l'efficacité peut être améliorée par l'administration concomitante d'ergotamine, de triptans, de vérapamil ou de lithium.
Lors de l'arrêt d'un traitement corticostéroïde de longue durée suivi pendant des mois, un traitement oral strictement circadien doit être instauré, en réduisant la dernière dose prise de 1 mg par mois.
La prednisone doit généralement être administrée après les repas, de préférence après le petit-déjeuner. Si le traitement est efficace, il peut être poursuivi à la dose d'entretien minimale. En raison des effets secondaires à long terme, les corticostéroïdes doivent être utilisés avec prudence dans le traitement des céphalées en grappe chroniques et sous surveillance étroite de l'évolution et de l'efficacité du traitement. Les corticostéroïdes constituent un traitement de deuxième intention.
Corticostéroïdes topiques
Une autre option consiste à utiliser des corticostéroïdes topiques sous forme de sprays nasaux. Aucune étude contrôlée n'est encore disponible à ce sujet. Cependant, d'après notre expérience, l'utilisation de dipropionate de béclométhasone (Beconase) quatre fois par jour (une pulvérisation dans chaque narine) a permis d'observer un arrêt des crises chez environ 60 % des patients.
Pizotifène
L'efficacité du pizotifène dans le traitement des céphalées en grappe a été démontrée dans plusieurs études ouvertes, avec des taux d'efficacité d'environ 50 %. Le pizotifène peut être utilisé en troisième intention en cas de contre-indications aux traitements plus efficaces ou lorsque ces derniers sont inefficaces. La posologie est de 3 à 1 mg par jour, à raison de 3 comprimés de 0,5 mg par jour. La dose est augmentée progressivement sur une semaine environ, puis maintenue à un niveau constant une fois le traitement efficace. Les effets indésirables peuvent inclure fatigue, vertiges et prise de poids due à une augmentation de l'appétit.
acide valproïque
Des études plus anciennes suggèrent que l'acide valproïque pourrait également être utilisé en prophylaxie de la céphalée en grappe. Cependant, des résultats contradictoires ont été publiés. Aucune preuve ne démontre un avantage ou une supériorité particulière de ce traitement par rapport aux classes de médicaments susmentionnées. Dans une étude contrôlée par placebo, aucune efficacité significative de l'acide valproïque en prophylaxie de la céphalée en grappe n'a été observée ; le taux de réponse était de 62 % dans le groupe placebo et de 50 % dans le groupe acide valproïque (El Amrani et al., 2002). D'après notre expérience, l'acide valproïque est également inefficace et ne devrait être utilisé que dans des circonstances exceptionnelles.
– Il est recommandé d'augmenter progressivement la dose jusqu'à atteindre la dose efficace optimale.
– La dose initiale est généralement de 5 à 10 mg/kg de poids corporel, qui doit être augmentée d'environ 5 mg/kg tous les quatre à sept jours.
– La dose quotidienne moyenne pour les adultes est généralement de 20 mg/kg de poids corporel.
L'efficacité peut ne pas être observée avant deux à quatre semaines. Par conséquent, la posologie doit être augmentée progressivement et l'effet thérapeutique surveillé chez chaque patient. Chez l'adulte, la dose quotidienne habituelle est de 1 000 à 2 000 mg, répartie en trois prises. L'acide valproïque peut être utilisé en troisième intention.
Topiramate
Le topiramate a été utilisé dans plusieurs études ouvertes pour la prévention des céphalées en grappe épisodiques ou chroniques. Des doses comprises entre 15 mg et 250 mg par jour ont été administrées. Environ 49 % des patients traités ont présenté une amélioration modérée à marquée. Cette amélioration est généralement observée dans un délai de 1 à 4 semaines. 57 % des patients ont rapporté des effets indésirables légers, 33 % des effets indésirables modérés et 11 % des effets indésirables graves ou intolérables, principalement à des doses supérieures à 100 mg/jour.
Les effets secondaires incluent notamment des déficits cognitifs, des sautes d'humeur, de la fatigue, des vertiges, de l'ataxie, des phases dépressives, des paresthésies et des calculs rénaux.
Gabapentine
Des études ouvertes ont rapporté un effet de la gabapentine à une dose quotidienne de 900 mg. Dans ces études, les 12 patients ont présenté une amélioration rapide et significative. D'autres études n'ont que partiellement reproduit ces résultats.
D'après notre expérience, l'acide valproïque, le topiramate et la gabapentine ne sont pas systématiquement efficaces. Bien que la littérature fasse état de quelques cas positifs, des cas négatifs non publiés peuvent fausser le tableau. Il est donc déconseillé de perdre un temps précieux et frustrant avec ces traitements.
Leuproreline
La leuproreline appartient à la famille des analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH). Sur le plan physiologique, elle diminue le taux de testostérone dans le sang. Ses applications cliniques comprennent le traitement des fibromes utérins, du cancer du sein, de l'endométriose, du cancer de la prostate métastatique, de la puberté précoce chez les garçons et les filles, ainsi que le traitement des délinquants sexuels présentant une hypogonadisme.
Dès 1993, l'équipe de recherche italienne de Nicolodi et Sicuteri a publié les résultats d'une étude pilote randomisée, en simple aveugle et contrôlée par placebo, menée auprès de 60 patients masculins souffrant de céphalées en grappe chroniques. Un traitement antérieur au lithium n'avait pas permis d'obtenir une amélioration suffisante. La dose administrée consistait en une injection intramusculaire unique de 3,75 mg de leuproreline dépôt. Dans le groupe placebo, 30 patients ont reçu des injections intramusculaires de solution saline. Compte tenu de la baisse de libido anticipée chez les sujets, les auteurs ont jugé qu'une étude en double aveugle n'était pas envisageable. Les sujets sous placebo n'ont rapporté aucune modification de l'intensité de la douleur ni du nombre de crises. En revanche, les patients traités par injection intramusculaire de 3,75 mg de leuproreline dépôt ont présenté un effet maximal 20 à 30 jours après l'injection, avec une réduction du nombre de crises de 2,1 à 0,37 par jour, une réduction moyenne de l'intensité de la douleur de 63 % et une réduction de la durée des crises de 94 minutes par jour à 0,4 minute par jour. Douze des trente patients ayant reçu le traitement actif étaient totalement soulagés de leurs douleurs après dix-sept jours. La leuproreline s'est avérée inefficace chez quatre patients sur trente. Son délai d'action moyen était de 10,1 jours. L'effet a duré en moyenne 3,25 mois. Les patients ayant initialement ressenti un effet ont reçu une seconde injection, avec des résultats comparables.
Chez les sujets traités par leuproreline, une baisse transitoire de la libido a été observée chez 66 % d'entre eux. Aucune corrélation significative n'a été établie entre cette baisse de libido et l'efficacité clinique dans le traitement de la céphalée en grappe. Aucun autre effet indésirable n'a été rapporté au cours de cette étude.
Les auteurs ont présenté les résultats d'une autre étude en 2010. Ils ont examiné 67 patients précédemment traités sans succès par lithium, vérapamil, corticostéroïdes, topiramate ou gabapentine. Deux femmes et deux hommes ont également été traités, sans succès, par stimulation cérébrale profonde, en plus des traitements préventifs susmentionnés. Les patients étaient sévèrement atteints. Durant la phase initiale, ils présentaient en moyenne trois à six crises par jour, tandis que les sujets ayant déjà bénéficié d'une stimulation cérébrale profonde en présentaient sept à onze. La durée des crises variait de 35 à 67 minutes, contre 47 à 110 minutes chez les patients ayant déjà reçu une stimulation cérébrale profonde. Le traitement consistait en une injection mensuelle de 11,75 mg de leuproreline. Les patients ayant déjà reçu une stimulation cérébrale profonde recevaient cette dose cinq fois par mois. Aucun autre traitement préventif n'était administré aux patients. La période d'observation était de deux à trois mois. Par conséquent, deux à trois injections de leuproreline à libération prolongée, à la dose de 11,75 mg, ont été administrées à un mois d'intervalle. Une amélioration moyenne de 50 % a été observée dès les 14 premiers jours. Quarante-neuf des 67 patients ont bénéficié d'un soulagement complet de la douleur. Quatre ans après le traitement, aucune nouvelle crise n'a été constatée. Les 18 patients restants ont également bénéficié d'un soulagement complet de la douleur pendant une période de 10 à 15 mois. Toute récidive de crise après cette période a pu être efficacement enrayée par un nouveau traitement à la leuproreline. Une amélioration significative a également été obtenue avec la leuproreline chez des patients gravement atteints ayant déjà subi une stimulation cérébrale profonde. Six mois après le traitement, la fréquence des crises était de zéro à quatre par jour, alors qu'en phase initiale, ces patients présentaient une fréquence de sept à onze crises par jour. En raison de la gravité des crises, ces patients ont reçu cinq injections de leuproreline à la dose de 11,75 mg par mois. Le traitement préventif a permis d'éliminer efficacement la surconsommation de médicaments de crise, notamment le sumatriptan par voie sous-cutanée et le tramadol. Aucun événement indésirable grave n'a été rapporté et aucune interruption de l'étude n'a été constatée. Chez les participants masculins, l'administration concomitante de 50 mg de testostérone par jour a permis de prévenir une baisse de la libido.
Les effets indésirables de la leuproreline comprennent les bouffées de chaleur, les saignements spontanés de la peau et des muqueuses, la fatigue et l'irritation au point d'injection. Parmi les autres effets indésirables, moins fréquents, on note la rhinopharyngite, les nausées, les démangeaisons, les sueurs nocturnes, les douleurs articulaires, les troubles urinaires, la sensibilité mammaire, l'atrophie testiculaire, la rigidité et un allongement du temps de saignement.
Les résultats de ces études sont exceptionnellement prometteurs. Cette option thérapeutique devrait donc faire l'objet d'investigations plus approfondies et être reproduite.
Capsaïcine
La capsaïcine est un analgésique d'origine végétale extrait du piment. Elle libère la substance P, un neuropeptide jouant un rôle clé dans l'inflammation neurogène et la sensibilisation des fibres nociceptives. Cette libération entraîne une diminution de la substance P. La phase initiale d'hyperréactivité, se manifestant par une sensation de brûlure, est suivie d'une phase d'insensibilité. On observe alors une diminution des microvésicules au niveau des terminaisons nerveuses sensorielles. Dans une étude ouverte, l'utilisation de la capsaïcine chez des patients souffrant de céphalées en grappe a permis une amélioration significative de l'évolution de la maladie chez 67 % d'entre eux. La solution de capsaïcine est administrée sous forme de suspension dans les deux narines. Ceci provoque initialement une sensation de brûlure intense au niveau de la muqueuse nasale et une rhinorrhée. L'application est réalisée pendant dix jours. Aucune étude comparative avec d'autres stratégies de traitement prophylactique n'est disponible. Dans une étude contrôlée par placebo avec du civamide (zucapsaïcine) administré par voie intranasale, une efficacité a été constatée chez 55,5 % des patients du groupe verum et chez 25,9 % de ceux du groupe placebo.
Mélatonine
Chez les patients souffrant de céphalées en grappe, les taux sériques de mélatonine sont réduits. La mélatonine intervient dans la régulation des rythmes circadiens. Leone et al. (1996) ont mené une étude pilote en double aveugle auprès de 20 patients, comparant l'administration de 10 mg de mélatonine à un placebo pendant deux semaines. Les patients du groupe traité ont présenté une réduction de la gravité et de la fréquence des crises.
Une autre étude suggère que l'administration supplémentaire de 9 mg/jour de mélatonine pourrait améliorer l'efficacité du vérapamil, qui n'était pas suffisamment efficace en monothérapie.
Méthodes de traitement inefficaces ou obsolètes
Les analgésiques classiques, qu'ils soient opioïdes ou non, sont inefficaces pour traiter les crises de céphalées en grappe. Comme ces crises peuvent se résorber spontanément après trente à soixante minutes, les patients croient à tort que ce soulagement est obtenu par la prise d'un analgésique. De ce fait, des médicaments inefficaces et aux effets secondaires importants sont pris inutilement pendant des années, voire des décennies. La carbamazépine, la phénytoïne, les bêta-bloquants, les antidépresseurs, les antihistaminiques H2, le biofeedback, l'acupuncture, la thérapie neurale, les anesthésiques locaux, la kinésithérapie et la psychothérapie sont également inefficaces.