Welche Unterschiede weisen Ditane wie Lasmiditan im Vergleich zu Triptanen für die Therapie der Migräneattacke auf?

Triptane sind selektive 5-HT1B/D-Rezeptor-Agonisten. Sie hemmen die neurogene Entzündung und wirken gefäßverengend. Durch diese vasokonstriktiven Eigenschaften sind Kontraindikationen bei koronarer Herzerkrankung, Herzinfarkt, Schlaganfall und anderen Gefäßerkrankungen begründet. Auch sollen Triptane nicht während der Auraphase der Migräneattacke eingesetzt werden. Ebenso stellt die Niereninsuffizienz eine Kontraindikation dar. Die Entwicklung der Ditane zielte darauf, Migräneakutmedikamente ohne diese Kontraindikationen zur Verfügung zu stellen. Durch Aktivierung des 5-HT1F-Rezeptors im Trigeminusganglion und im kaudalen Trigeminuskern kann die durale Plasmaproteinextravasation und die c-Fos-Induktion im Nucleus caudalis des N. trigeminus gehemmt werden. Lasmiditan aktiviert in Gegensatz zu den Triptanen hochaffin und hochselektiv den 5-HT1F-Rezeptor, ohne die genannten Kontraindikationen der Triptane aufzuweisen. In Phase-3-Studien zur Behandlung akuter Migräneattacken wurde die kardiovaskuläre Sicherheit von Lasmiditan eingehend untersucht. In der Spartan-Studie wurden Patienten mit Migräne und gleichzeitiger kardiovaskulärer Komorbidität, wie koronare Herzerkrankung, Herzrhythmusstörungen und schlecht eingestellter arterieller Hypertonie, eingeschlossen. Kardiovaskuläre unerwünschte Ereignisse traten unter der Behandlung mit Lasmiditan bei 0,9% und bei Behandlung mit Placebo bei 0,4% auf. Am häufigsten waren Symptome wie Herzklopfen, Tachykardien und erhöhte Herzfrequenz zu beobachten. Eine schwere Leberfunktionsstörung, Schwangerschaft und Stillzeit sind Kontraindikationen. Im Gegensatz zu den Triptanen ist eine eingeschränkte Nierenfunktion keine Kontraindikation. Häufige Nebenwirkungen von Lasmiditan schließen Benommenheit, Schläfrigkeit, Koordinationsstörungen, Sehstörungen, Schwindel, Erbrechen, Muskelschwäche und Erschöpfung ein. Lasmiditan hat somit erheblichen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und auf die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Patienten müssen daher darauf hingewiesen werden, dass sie mindestens 8 Stunden nach jeder Lasmiditan-Gabe keine Tätigkeit ausüben sollten, die eine erhöhte Vorsicht erfordert.

Wie ist der aktueller Stellenwert der Ditane für die Praxis?

Indirekte Vergleiche zur Wirksamkeit von Lasmiditan im Vergleich zu den Triptanen zeigen eine ähnliche Wirksamkeit. In Hinblick auf die Verträglichkeit und auch auf die Wirtschaftlichkeit kann Lasmiditan für Patienten eingesetzt werden, die mit Analgetika oder Triptanen Migräneattacken nicht ausreichend behandeln können oder bei denen Kontraindikationen für deren Anwendung bestehen. Aufgrund der fehlenden vasokonstriktorischen Eigenschaften kann Lasmiditan bei kardiovaskulären Kontraindikationen für Triptane verwendet werden. Auch der Einsatz währen der Auraphase ist möglich. Dies stellt für Patienten eine Therapieoption dar, die schwere und prolongierte Auren aufweisen. Ebenfalls kann der Einsatz bei Niereninsuffizienz erwogen werden.

Welche Relevanz haben Gepante in der Akuttherapie der Migräne?

Gepante wirken als Antagonisten am CGRP-Rezeptor. Sie sind kleine Moleküle, die oral verabreicht werden können. In Europa ist Rimegepant und in den USA Rimegepant und Ubrogepant für die Behandlung akuter Migräneattacken zugelassen. Rimegepant hat auch eine Zulassung zur Migräneprophylaxe. Für Atogepant wird die Wirksamkeit und Verträglichkeit für die Migräneprophylaxe untersucht. Rimegepant zeigte 2 Stunden nach Einnahme der Dosis bei 19,6% und Placebo bei 12% der behandelten Patienten Schmerzfreiheit. Als Nebenwirkungen treten am häufigsten Übelkeit, Harnweginfekte und Schwindel auf. Bei Vergleich der Wirksamkeit der Gepante als Akutmedikation zeigen Ubrogepant und Rimegepant in Phase-3-Studien einen therapeutischen Nutzen, das ist die Differenz der Wirksamkeit Verum minus Placebo, von 5-10% bezüglich der Schmerzfreiheit nach 2 Stunden. Der therapeutische Nutzen für Triptane nach 2 Stunden liegt zwischen 16% und 32% (Sumatriptan, Eletriptan und Rizatriptan). Unspezifische Analgetika wie z.B. Acetylsalicylsäure oder Diclofenac, die nicht speziell für die Behandlung der Migräneattacken entwickelt wurden, weisen einen therapeutischen Nutzen zwischen 11% und 13% auf. Diese Vergleiche zeigen, dass Triptane weiterhin Standard in der Akuttherapie der Migräne sind. Die neuen Medikamentengruppe der Ditane und der Gepante können in der Behandlung der akuten Migräneattacke für Patienten hilfreich sein, die nicht auf Triptane ansprechen, die Kontraindikationen für Triptane aufweisen oder diese nicht vertragen. Es ist bisher offen, wie hoch das Risiko der Entstehung eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes ist. Daten aus vergleichenden Studien dazu liegen bisher noch nicht vor.